中期妊娠引產(chǎn)百文庫

中期妊娠引產(chǎn)

現(xiàn)在是1頁\一共有23頁\編輯于星期二中期妊娠引產(chǎn)

定義妊娠14至27周末，因母兒情況不適宜妊娠或因計劃

生育要求，須終止妊娠而采取人工方法使胎兒產(chǎn)出?，F(xiàn)在是2頁\一共有23頁\編輯于星期二中期妊娠的生理特點妊娠中期胎盤形成，絨毛及蛻膜又不易排出。子宮下段尚未形成，胎盤位置低呈前置狀態(tài)。孕激素水平高、受體敏感性差，子宮對宮縮劑不敏感。宮頸不成熟，分娩過程中出血、宮頸撕裂和陰道后穹隆撕裂風(fēng)險增加。據(jù)報道全球中期妊娠引產(chǎn)占所有人工流產(chǎn)的10％～15％，但中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)癥占到所有流產(chǎn)并發(fā)癥的2／3?，F(xiàn)在是3頁\一共有23頁\編輯于星期二引產(chǎn)方法米非司酮配伍米索前列醇依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)水囊引產(chǎn)剖宮取胎鉗刮術(shù)現(xiàn)在是4頁\一共有23頁\編輯于星期二米非司酮配伍米索前列醇米非司酮通過對抗孕酮對蛻膜的支持作用，使胚囊剝離，從而達(dá)到流產(chǎn)的效果。同時米非司酮有軟化宮頸作用，使宮口擴(kuò)張，胚囊易于排出。米索前列醇是前列腺素E1類似物，具有收縮子宮和軟化宮頸的作用。單用米非司酮終止早期妊娠，完全流產(chǎn)率達(dá)60％左右。米非司酮配伍前列腺素，成功率達(dá)90％以上。適用于終止10～16周妊娠，因為此時胎兒骨骼形成，羊水量又少，不宜行負(fù)壓吸引術(shù)和羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。現(xiàn)在是5頁\一共有23頁\編輯于星期二禁忌癥1.患有腎上腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病；肝腎功能異常。2.患有血液系統(tǒng)疾病和有血栓栓塞病史。3.貧血（血紅蛋白＜80g/L）。4.患有心臟病、高血壓[收縮壓>130mmHg和(或)舒張壓>90mmHg]、低血壓[收縮壓＜90mmHg和(或)舒張壓＜60mmHg]、青光眼、哮喘、癲癇、嚴(yán)重胃腸功能紊亂。5.性傳播疾病或外陰、陰道等生殖道炎癥未經(jīng)治療；陰道清潔度≥Ⅱ度，尚未達(dá)到正常（≤Ⅰ度）。6.胎盤附著位置異常者。7.宮內(nèi)節(jié)育器合并妊娠者。8.異位妊娠包括特殊部位妊娠：子宮瘢痕部位妊娠、子宮頸妊娠、宮角妊娠等。9.過敏體質(zhì)，有嚴(yán)重的藥物過敏史者。10.吸煙超過15支/d或酒精成癮者。現(xiàn)在是6頁\一共有23頁\編輯于星期二劑量？

用藥途徑？現(xiàn)在是7頁\一共有23頁\編輯于星期二米非司酮米非司酮

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口服米非司酮的劑量是200mg而非600mg，因為這樣同樣有效。一項納入了4項隨機(jī)試驗的meta-分析中證實，600mg與200mg具有同等的完全流產(chǎn)率(RR1.07，95%CI0.87-1.32)。采用小于200mg的劑量沒有益處且效果可能更差。使用較低的劑量具有減少治療費用的益處。現(xiàn)在是8頁\一共有23頁\編輯于星期二米索前列醇●孕齡—子宮對前列腺素的敏感性隨孕齡的增加而增加。因此，醫(yī)生通常隨孕齡的增加而減少米索前列醇的用量?！窠o藥途徑—陰道、口服、舌下、頰黏膜或直腸。●血清水平—口服或舌下給藥可快速達(dá)到血藥水平峰值，在1-3小時下降。相反，經(jīng)陰道或頰黏膜給藥時，血清峰值出現(xiàn)較晚且持續(xù)時間較長?！褡訉m活動—相比于口服給藥，經(jīng)陰道、舌下或頰黏膜給藥后更可能出現(xiàn)規(guī)律和持續(xù)的子宮收縮?，F(xiàn)在是9頁\一共有23頁\編輯于星期二WHO制定的臨床給藥方案孕齡小于等于9周

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米索前列醇可在診所給藥或家中給藥。●舌下給藥，一次800μg，每3小時1次，最多3次●陰道給藥，一次800μg，每3-12小時1次，最多3次●頰黏膜給藥，一次800μg，每2-3小時1次10-12周：

建議僅在診室給藥，因為大量出血的風(fēng)險增加且存在子宮破裂的可能?！耜幍澜o藥，一次800μg，每3-12小時1次，最多3次13-22周：僅在能夠立即進(jìn)行緊急手術(shù)和輸血的診室條件下給予治療。如果患者在24小時未娩出，可能要重復(fù)給藥。●陰道給藥，一次400μg，每3-4小時1次(最多5次)●陰道給藥，一次600μg，每12小時1次大于等于23周

：應(yīng)該僅在能夠立即進(jìn)行緊急手術(shù)和輸血的診室條件下進(jìn)行治療。如上所述，目前尚無針對這一孕齡段的充分確定方案。國際計劃生育協(xié)會(SocietyforFamilyPlanning,SFP)已發(fā)表了一項關(guān)于孕24-28周妊娠終止的系統(tǒng)評價和指南。●米索前列醇，一次100-200μg，經(jīng)陰道或頰黏膜給藥，每4-6小時1次，持續(xù)24小時

現(xiàn)在是10頁\一共有23頁\編輯于星期二2015：米非司酮配伍米索前列醇終止8～16周妊娠的應(yīng)用指南米非司酮：

①頓服法：米非司酮200mg一次性口服。

②分次服法：米非司酮100mg每天1次口服，連續(xù)2d，總量200mg米索前列醇：首次服用米非司酮間隔36～48h(第3天上午)使用米索前列醇。

①口服給藥，一次400μg，每3小時1次，最多4次②陰道給藥，首劑600μg，之后每6小時400μg，最多4次現(xiàn)在是11頁\一共有23頁\編輯于星期二

服藥期間如發(fā)生下列情況之一者，必須及時給予處理，必要時可考慮行鉗刮術(shù)或負(fù)壓吸宮術(shù)。①用藥后胚胎或胎兒、胎盤未排出，陰道流血量>100ml；②胎兒排出后陰道流血量>100ml或有活動性出血；③胎兒排出后1h胎盤未排出；④胎盤排出后陰道流血量>100ml；⑤胎盤有明顯缺損?，F(xiàn)在是12頁\一共有23頁\編輯于星期二

瘢痕子宮患者能否采用米索前列醇引產(chǎn)？ACOG于2013年發(fā)布的中孕期引產(chǎn)指南認(rèn)為,由于米索前列醇不增加子宮破裂風(fēng)險,且其療效確切、價格低廉、使用方便,故在瘢痕子宮中孕期者中推薦使用?，F(xiàn)在是13頁\一共有23頁\編輯于星期二妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014版）米索前列醇可以用于孕齡＜28周的胎死宮內(nèi)、胎兒畸形的瘢痕子宮患者。

劑量：每6~12h使用200~400μg。（但其療效、安全性、最佳給藥途徑及適宜劑量尚需進(jìn)一步評估。）孕齡>28孕周的瘢痕子宮者,PG制劑應(yīng)避免使用?，F(xiàn)在是14頁\一共有23頁\編輯于星期二滲透性擴(kuò)張器——海藻棒引產(chǎn)前將滲透性擴(kuò)張器放置于宮頸，可促進(jìn)宮頸成熟從而便于引產(chǎn)。藥物引產(chǎn)時給予滲透性擴(kuò)張器確保了在藥物流產(chǎn)失敗或進(jìn)展緩慢的情況下有充分的宮頸擴(kuò)張來進(jìn)行手術(shù)引產(chǎn)?！袢绾问褂煤Ｔ灏簟_使用海藻棒需將其插入后留置12-18小時，以達(dá)到最佳的宮頸擴(kuò)張效果(置入海藻棒后患者可回家)，但在6小時后也可提前取出，這時宮頸通常已充分?jǐn)U張?；颊邞?yīng)避免性交，并在接到指示或在發(fā)生出血、破膜或發(fā)熱時返回診室。海藻棒放置后48h內(nèi)未取出可引起嚴(yán)重感染?，F(xiàn)在是15頁\一共有23頁\編輯于星期二依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)依沙吖啶是一種強(qiáng)力殺菌劑，羊膜腔內(nèi)注射能引起子宮收縮，促使胎兒和胎盤排出，達(dá)到引產(chǎn)的目的。孕齡為14~27孕周以及>27孕周經(jīng)產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒具有致死性畸形者,但子宮壁有瘢痕者需慎用。【妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014版）】機(jī)制：作用于子宮蛻膜以及胎盤組織，使之發(fā)生不同程度的組織變性、壞死，產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，引起子宮收縮，同時依沙吖啶可直接引起胎兒中毒死亡。優(yōu)點：是操作簡便，價格便宜，引產(chǎn)時間短，引產(chǎn)成功率可高達(dá)95％以上。缺點：產(chǎn)后胎膜殘留，出血時間長。同時依沙吖啶對宮頸沒有直接的軟化作用，易并發(fā)宮頸裂傷?？膳湮槊追撬就?，降低宮頸損傷的發(fā)生。其有效引產(chǎn)劑量為50～100mg，200mg為中毒劑量，可導(dǎo)致肝腎功能衰竭，故臨床上對患有急慢性肝腎疾病患者禁忌使用。

現(xiàn)在是16頁\一共有23頁\編輯于星期二水囊引產(chǎn)水囊引產(chǎn)指將自制的無菌水囊放置在子宮壁和胎膜之間，注入適量的無菌有色生理鹽水，通過水囊的機(jī)械刺激引起宮縮，促使胎兒、胎盤排出。引產(chǎn)成功率可達(dá)80％～90％，平均引產(chǎn)時間在72h以內(nèi)。機(jī)制：機(jī)械刺激，使局部胎膜剝離，蛻膜發(fā)生變性，局灶性壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素引起子宮收縮。適應(yīng)證：因某種疾病(如心、肝、腎、血液疾病或高血壓等)不宜繼續(xù)妊娠，且不適用藥物引產(chǎn)方法終止妊娠者。禁忌證：妊娠期反復(fù)陰道出血、前置胎盤等。現(xiàn)在是17頁\一共有23頁\編輯于星期二水囊引產(chǎn)水囊中注入的液體量應(yīng)根據(jù)妊娠時間酌情增減，一般在200～350ml，緩慢注入。放置水囊后觀察24h，一般10h有宮縮，放置24h后尚未分娩者需取出水囊使用宮縮劑。優(yōu)點：機(jī)械作用，無藥物對人體的作用，操作簡便安全。缺點：引產(chǎn)成功率相對較低，需用宮縮劑輔助。由于水囊放入宮腔時間長、感染風(fēng)險大，所以需要加強(qiáng)術(shù)中無菌操作、防止感染，必要時加用抗生素預(yù)防感染。現(xiàn)在是18頁\一共有23頁\編輯于星期二剖宮取胎術(shù)

胎盤位置異?；蚱渌a(chǎn)方法失敗、不能使用其他引產(chǎn)方法者或必須盡快終止妊娠者，對要求終止妊娠同時行結(jié)扎輸卵管者亦可選用。不輕易采用。鉗刮術(shù)

以往用于終止10～14周妊娠，此時胎兒骨骼已經(jīng)形成，羊水量少，既不能行負(fù)壓吸引術(shù)，羊膜腔穿刺又困難，以往以鉗刮術(shù)終止妊娠。

近年來由于米非司酮配伍米索前列醇的臨床應(yīng)用，逐漸替代了鉗刮術(shù)。

現(xiàn)在是19頁\一共有23頁\編輯于星期二中妊引產(chǎn)并發(fā)癥不全流產(chǎn)

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藥物引產(chǎn)的不全流產(chǎn)發(fā)生率較手術(shù)引產(chǎn)更高(1%-7%vs0)。胎盤滯留

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對于采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物引產(chǎn)的女性，胎盤滯留的發(fā)生率為2%-10%。

子宮破裂

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瘢痕子宮和非瘢痕子宮女性均可發(fā)生子宮破裂。既往行剖宮產(chǎn)的女性發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險為0.28%，既往無剖宮產(chǎn)史的女性發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險為0.04%。對于因既往肌瘤切除術(shù)或糾正苗勒管相關(guān)子宮畸形手術(shù)而使子宮形成瘢痕的女性，尚無研究評估藥物流產(chǎn)的安全性。宮頸撕裂

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宮頸撕裂在藥物引產(chǎn)和手術(shù)引產(chǎn)時均可能發(fā)生。感染

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用于引產(chǎn)的藥物常導(dǎo)致發(fā)熱，特別是米索前列醇，并且這種發(fā)熱有時難以和感染相鑒別。中期妊娠藥物流產(chǎn)后的感染(不僅是發(fā)熱)發(fā)生率為1%-3%。出血

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引產(chǎn)相關(guān)出血的女性有不到1%需要輸血治療。常見原因包括妊娠組織殘留、宮縮乏力和下生殖道創(chuàng)傷?，F(xiàn)在是20頁\一共有23頁\編輯于星期二總結(jié)

16周以下可選擇米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)。14~27周以及>27