新全過程醫(yī)療質(zhì)量安全管理

目錄123456醫(yī)療質(zhì)量安全管理新環(huán)境新挑戰(zhàn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理整體架構(gòu)設(shè)計(jì)八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全重要管理方法十個(gè)臨床常見醫(yī)療錯(cuò)誤防范三個(gè)醫(yī)療糾紛處理的新趨勢五項(xiàng)醫(yī)療糾紛管理輔助手段第一頁，共55頁。目錄123456醫(yī)療質(zhì)量安全管理新環(huán)境新挑戰(zhàn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理整體架構(gòu)設(shè)計(jì)八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全重要管理方法十個(gè)臨床常見醫(yī)療錯(cuò)誤防范三個(gè)醫(yī)療糾紛處理的新趨勢五項(xiàng)醫(yī)療糾紛管理輔助手段第二頁，共55頁。世界：患者安全挑戰(zhàn)運(yùn)動(dòng)中國：醫(yī)療改革深水區(qū)社會(huì)：焦點(diǎn)問題暴戾風(fēng)氣法律：第三波法律變動(dòng)高峰技術(shù)：信息手段與管理結(jié)合人文：醫(yī)學(xué)向人文科學(xué)回歸重視流程改進(jìn)的管理思路向錯(cuò)誤學(xué)習(xí)的醫(yī)院文化輕規(guī)模重管理的思想改進(jìn)改革大方向的探索與困惑自媒體時(shí)代醫(yī)療成焦點(diǎn)暴戾風(fēng)氣下紛爭成常態(tài)侵權(quán)法司法解釋呼之欲出預(yù)防與處理?xiàng)l例最后審議信息化深刻改變管理模式電子文書開始影響證據(jù)力永遠(yuǎn)安慰常常幫助有時(shí)治愈醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有的人文情懷新環(huán)境與新挑戰(zhàn)第三頁，共55頁。目錄123456醫(yī)療質(zhì)量安全管理新環(huán)境新挑戰(zhàn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理整體架構(gòu)設(shè)計(jì)八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全重要管理方法十個(gè)臨床常見醫(yī)療錯(cuò)誤防范三個(gè)醫(yī)療糾紛處理的新趨勢五項(xiàng)醫(yī)療糾紛管理輔助手段第四頁，共55頁。質(zhì)量控制體系風(fēng)險(xiǎn)防范體系糾紛處置體系反饋改進(jìn)體系建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系第五頁，共55頁。1、質(zhì)量控制體系全面質(zhì)量控制

按照等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)重點(diǎn)質(zhì)量控制

按照十大患者安全目標(biāo)設(shè)計(jì)階段質(zhì)量控制

高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)評估及管理制度非計(jì)劃再手術(shù)/30天再住院管理 臨床應(yīng)急處置/合理用血管理 病歷質(zhì)量控制

運(yùn)行病歷形式質(zhì)控/內(nèi)涵質(zhì)控

終末病歷形式質(zhì)控/內(nèi)涵質(zhì)控第六頁，共55頁。2014-2015年度患者安全目標(biāo)目標(biāo)一 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份目標(biāo)二 強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤目標(biāo)三 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息目標(biāo)四 減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)五 提高用藥安全目標(biāo)六 強(qiáng)化臨床“危急值”報(bào)告制度目標(biāo)七 防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害目標(biāo)八 加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治

目標(biāo)九 鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化目標(biāo)十 建立醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響第七頁，共55頁。2、風(fēng)險(xiǎn)防范體系第一類防范（不出事）第三類防范（不鬧事）第二類防范（不生事）010302醫(yī)務(wù)人員/醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理；高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)/操作評估及精細(xì)化術(shù)前準(zhǔn)備；品質(zhì)管理圈建設(shè)患者期望值管理；強(qiáng)化知情同意，重點(diǎn)手術(shù)前公證與見證；充分利用醫(yī)療意外保險(xiǎn)等分擔(dān)機(jī)制；暴力不協(xié)商原則←→無技巧訴訟；充分利用第三方人民調(diào)解機(jī)制；妥善應(yīng)用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等分擔(dān)機(jī)制。第八頁，共55頁。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

評估分級管理

術(shù)前準(zhǔn)備

標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化第九頁，共55頁。3、糾紛處置體系路徑單一化

多年堅(jiān)持同一不變處理模式人員專業(yè)化

共同的知識基礎(chǔ) 趨同的思維邏輯 標(biāo)準(zhǔn)的工作方法流程標(biāo)準(zhǔn)化

投訴接待標(biāo)準(zhǔn)流程 訴訟鑒定標(biāo)準(zhǔn)流程 事后處置標(biāo)準(zhǔn)流程管理信息化

全信息化投訴糾紛管理第十頁，共55頁。抓住醫(yī)療訴訟四大關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)第十一頁，共55頁。應(yīng)用專業(yè)化醫(yī)療投訴糾紛管理系統(tǒng)第十二頁，共55頁。4、反饋改進(jìn)體系反饋改進(jìn)醫(yī)務(wù)警訊多平臺發(fā)布機(jī)制學(xué)習(xí)型不良事件報(bào)告和改進(jìn)系統(tǒng)醫(yī)療過失/糾紛歸因分類編碼CMNLPRMWA第十三頁，共55頁。醫(yī)療過失分類編碼/糾紛歸因分析編碼

（CMN編碼）第十四頁，共55頁。匿名、自願(yuàn)、保密、不究責(zé)以及共同學(xué)習(xí)五大宗旨臺灣：什么是學(xué)習(xí)型不良事件報(bào)告系統(tǒng)第十五頁，共55頁。簡單易填寫實(shí)匿名隨意直報(bào)無審批不針對個(gè)人僅改進(jìn)流程協(xié)和：不良事件報(bào)告界面允許匿名報(bào)告第十六頁，共55頁。目錄123456醫(yī)療質(zhì)量安全管理新環(huán)境新挑戰(zhàn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理整體架構(gòu)設(shè)計(jì)八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全重要管理方法十個(gè)臨床常見醫(yī)療錯(cuò)誤防范三個(gè)醫(yī)療糾紛處理的新趨勢五項(xiàng)醫(yī)療糾紛管理輔助手段第十七頁，共55頁。管理方法預(yù)警發(fā)布管理法高壓態(tài)勢管理法績效考核管理法流程改進(jìn)管理法期望值控制管理法風(fēng)險(xiǎn)評估管理法病歷質(zhì)控管理法人文溝通管理法第十八頁，共55頁。目錄123456醫(yī)療質(zhì)量安全管理新環(huán)境新挑戰(zhàn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理整體架構(gòu)設(shè)計(jì)八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全重要管理方法十個(gè)臨床常見醫(yī)療錯(cuò)誤防范三個(gè)醫(yī)療糾紛處理的新趨勢五項(xiàng)醫(yī)療糾紛管理輔助手段第十九頁，共55頁。

基本檢查不完備常見錯(cuò)誤1

病情變化不臨床常見錯(cuò)誤2

疾病突發(fā)不處置常見錯(cuò)誤3

核對制度不落實(shí)常見錯(cuò)誤4

術(shù)前評估存僥幸常見錯(cuò)誤5臨床常見醫(yī)療錯(cuò)誤TOP10第二十頁，共55頁。

知情同意有硬傷常見錯(cuò)誤6

術(shù)后病理被忽視常見錯(cuò)誤7

用藥違反說明書常見錯(cuò)誤8

病歷修改變偽造常見錯(cuò)誤9

人文缺陷生事端常見錯(cuò)誤10臨床常見醫(yī)療錯(cuò)誤TOP10第二十一頁，共55頁。1

基本檢查不完備 [常見錯(cuò)誤]【案例回放】 劉某入住某康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行交通事故后的康復(fù)治療，入院時(shí)醫(yī)生要給其做常規(guī)檢查被拒絕，住院20多天后患者出現(xiàn)胃部不適打嗝牽引胸痛，給予消炎藥輸液，2天后心前區(qū)疼痛伴寒戰(zhàn)惡心呃逆，心電圖顯示左右心室肥大，診斷胃腸痙攣，給予灌腸處理，2天后呼吸急促，惡心嘔吐伴胸悶，查體發(fā)現(xiàn)明顯哮鳴音，建議病人轉(zhuǎn)院。第二十二頁，共55頁?！净颊咿D(zhuǎn)歸】8點(diǎn)半建議轉(zhuǎn)院，10點(diǎn)轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，立即經(jīng)胸透檢查顯示左側(cè)液氣胸，左肺壓縮約四分之三，當(dāng)日上午11時(shí)25分，劉震突發(fā)呼吸、心跳停止，經(jīng)搶救無效于11時(shí)40分死亡?！臼录幚怼酷t(yī)學(xué)會(huì)：一級甲等醫(yī)療事故，主要責(zé)任，理由：1）未完成入院常規(guī)，2）病情變化后無針對性檢查民事：大額賠償刑事：醫(yī)療事故罪定罪，免予刑事處罰。第二十三頁，共55頁。分析與整改基本體檢，基本化驗(yàn)，基本輔助檢查是對患者和醫(yī)生二者的基本保護(hù)；入院常規(guī)檢查不是可以輕易放棄的項(xiàng)目；發(fā)生病情變化時(shí)及時(shí)完成針對性檢查；遇到疑難病例時(shí)，完善基本檢查項(xiàng)目是鑒別診斷的重要內(nèi)容。制定完善和嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)院工作制度；用標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑管理病人；建立“主治醫(yī)師→上級醫(yī)師→多科會(huì)診”的工作體系第二十四頁，共55頁。2病情變化不臨床 [常見錯(cuò)誤]【案例回放】 腫瘤晚期終末狀態(tài)患者在醫(yī)院維持治療，某夜11時(shí)有病情變化，值班醫(yī)生剛剛?cè)バ菹⑹疑洗菜X，護(hù)士通知后，考慮到對該患者病情完全了解，遂在床上告知護(hù)士口頭遺囑，執(zhí)行有效。夜里2時(shí)患者病情有惡化趨勢，護(hù)士叫醫(yī)生，醫(yī)生未去病房，看中心監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)后下醫(yī)囑。凌晨4點(diǎn)，患者消化道大出血，醫(yī)護(hù)人員積極搶救，病人最終死亡。第二十五頁，共55頁?！臼录幚怼?/p>

一級甲等醫(yī)療事故，完全責(zé)任 巨額賠償【法律淵源】 侵權(quán)責(zé)任法第58條第一款，違反診療規(guī)范的后果是——推定過錯(cuò)（舉證倒置）。 死亡賠償金與年齡相關(guān)，與原發(fā)病無關(guān)。第二十六頁，共55頁。分析與整改臨床醫(yī)生是在患者床邊提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生；技術(shù)手段多先進(jìn)也不能替代床邊問診和體檢；口頭醫(yī)囑僅用于緊急情形，絕不是書面醫(yī)囑的簡化；基本診療流程的違反在法律上是最大的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員工作的基本制度；護(hù)士有權(quán)也有義務(wù)不執(zhí)行非必要的口頭醫(yī)囑；名言：可治者，重患輕眷 不可治者，患眷并重第二十七頁，共55頁。3疾病突發(fā)不處置 [常見錯(cuò)誤]【患方版本】 某醫(yī)院一患者在繳費(fèi)大廳排隊(duì)時(shí)，突然倒地，頭部還撞在墻上。當(dāng)時(shí)有一個(gè)女醫(yī)生和一個(gè)保安上前察看，見其呼吸急促，但女醫(yī)生不是替他急救，而是彎腰撿起他手中的繳費(fèi)單，遞給繳費(fèi)窗口，然后走入人群；保安也同時(shí)離開。之后先后有醫(yī)護(hù)人員路過，都沒做任何急救，直到倒地9分鐘后第11名醫(yī)生終于蹲下察看病人，就地進(jìn)行了心肺復(fù)蘇，復(fù)蘇不超過2分鐘。此期間，旁邊站著的一個(gè)男醫(yī)生還在咧嘴大笑。11時(shí)11分，所有醫(yī)生撤離，清潔工也推走急救車，讓王偉云繼續(xù)躺在冷冰冰的地上。【醫(yī)方版本】 患者王某某（男，59歲）因“腹脹、胸悶、咳嗽”就診于人民醫(yī)院（無家屬陪護(hù)），在收費(fèi)處排隊(duì)等待繳費(fèi)過程中突然暈倒。患者倒地約9分鐘內(nèi)，先后有2位護(hù)士和5位醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場；患者倒地約6分鐘后，兩位醫(yī)生就地對患者實(shí)施了約3分鐘的胸外心臟按壓，確認(rèn)患者無生命體征，停止搶救。該院醫(yī)務(wù)科報(bào)警110，經(jīng)派出所及法醫(yī)確定死亡后，遺體移送太平間。第二十八頁，共55頁。大眾：嚴(yán)厲處分！醫(yī)院院長、醫(yī)療業(yè)務(wù)副院長予以免職；醫(yī)務(wù)人員依法給予警告直至?xí)和?zhí)業(yè)活動(dòng)6個(gè)月的處罰；撤銷醫(yī)院二級甲等醫(yī)院的等次，全員培訓(xùn)，不合格人員調(diào)離業(yè)務(wù)崗位，停薪學(xué)習(xí)，無法勝任者辭退。

處分極其嚴(yán)厲！ 問題是否解決？第二十九頁，共55頁。專家：管理變革人文：“病人”→“親人”規(guī)矩：白衣在身，視線范圍意識：做出動(dòng)作比做得好壞更重要預(yù)案：院區(qū)突發(fā)事件處置預(yù)案能力：CPR培訓(xùn)演習(xí)：模擬演練第三十頁，共55頁。4核對制度不落實(shí)【常見錯(cuò)誤】相似物品混淆操作內(nèi)容錯(cuò)誤部位識別錯(cuò)誤身份識別錯(cuò)誤三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、 處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間。第三十一頁，共55頁。人員部位操作物品胃大部切除手術(shù)；胃竇腺癌變淺表胃炎；同名同姓同科同日。浙江溫州硬膜下血腫鉆孔引流；左側(cè)鉆孔變成右側(cè)鉆孔；判決賠償10萬元四川南充馬丁紀(jì)念醫(yī)院醫(yī)師為7歲患者BenKolb實(shí)施耳鼻喉科小手術(shù)進(jìn)行局麻時(shí)，誤將腎上腺素當(dāng)成局麻藥利多卡因，導(dǎo)致病人死亡。美國佛州32東方醫(yī)院行內(nèi)鏡下息肉摘取；醫(yī)生未審查申請單；腸鏡完成，息肉還在。第三十二頁，共55頁?；颊呱矸葑R別錯(cuò)誤陳某某在某二級醫(yī)院取病理切邊報(bào)告單，結(jié)果為“胃竇腺癌”，遂至某三級醫(yī)院基于這份病理報(bào)告行胃切除術(shù)，切除了三分之二的胃；幾天后，另一位患者來到這家二級醫(yī)院取病理報(bào)告，發(fā)現(xiàn)報(bào)告已經(jīng)被人拿走了；這時(shí)這家二級醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，原來兩患者姓名相同，性別相同，是同一天同是消化內(nèi)科開的單子，兩人年齡不同（73，,65歲）取錯(cuò)了；已經(jīng)做完胃大部切除術(shù)患者真正病理結(jié)果是：淺表性胃炎。第三十三頁，共55頁。操作部位識別錯(cuò)誤患者張某頭部外傷，決定實(shí)施“左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)”。但在手術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)生誤將左側(cè)鉆孔引流術(shù)做成了右側(cè)。在手術(shù)之后，張某出現(xiàn)神志不清、小便失禁、不能說話、血壓升高等癥狀；醫(yī)院發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，次日再行左側(cè)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，但患者對頭部無緣無故被多鉆出一個(gè)孔構(gòu)成新的傷情非常氣憤，在治療完畢后找到醫(yī)院理論，要求賠償；最終法院判決醫(yī)院賠償10萬余元第三十四頁，共55頁。操作內(nèi)容識別錯(cuò)誤某市東方醫(yī)院為曹某行內(nèi)鏡下“息肉摘取”手術(shù)，患者臨時(shí)改為全麻，內(nèi)鏡醫(yī)師沒能與患者在操作前交流，內(nèi)鏡大夫沒有核對申請單，僅為曹某做了腸鏡檢查術(shù)，沒有摘除息肉；患者不得不二次操作。第三十五頁，共55頁。相似物品識別錯(cuò)誤耳鼻喉科：2%硝酸銀藥棉誤作為1%麻黃素棉片塞入鼻腔急診科：相鄰兩病床的靜脈點(diǎn)滴搞混（病人發(fā)現(xiàn)后……）麻醉科：佛州馬丁紀(jì)念醫(yī)院醫(yī)師為7歲患者BenKolb實(shí)施耳鼻喉科小手術(shù)進(jìn)行局麻時(shí)，誤將腎上腺素當(dāng)成局麻藥利多卡因，導(dǎo)致病人死亡第三十六頁，共55頁。5術(shù)前評估存僥幸

【常見錯(cuò)誤】93歲老太青光眼，決定急診手術(shù)案例嚴(yán)重頸椎病，手術(shù)后心梗案例照顧熟人，術(shù)前結(jié)果不等回報(bào)直接手術(shù)案例第三十七頁，共55頁。

知情同意有硬傷常見錯(cuò)誤6

術(shù)后病理被忽視常見錯(cuò)誤7

用藥違反說明書常見錯(cuò)誤8

病歷修改變偽造常見錯(cuò)誤9

人文缺陷生事端常見錯(cuò)誤10臨床常見醫(yī)療錯(cuò)誤TOP10第三十八頁，共55頁。如何分辨簽字人的身份？緊急情況下的簽字怎么簽？電子病歷怎么實(shí)現(xiàn)知情同意簽字？第三十九頁，共55頁。6知情同意有硬傷

【常見錯(cuò)誤】簽字人應(yīng)當(dāng)書寫什么內(nèi)容？2如何分辨簽字人的身份？3緊急情況下的簽字怎么辦？4誰應(yīng)當(dāng)在知情同意書上簽字？1第四十頁，共55頁。目錄123456醫(yī)療質(zhì)量安全管理新環(huán)境新挑戰(zhàn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理整體架構(gòu)設(shè)計(jì)八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全重要管理方法十個(gè)臨床常見醫(yī)療錯(cuò)誤防范三個(gè)醫(yī)療糾紛處理的新趨勢五項(xiàng)醫(yī)療糾紛管理輔助手段第四十一頁，共55頁。醫(yī)療糾紛管理新趨勢電子病歷風(fēng)險(xiǎn)激增醫(yī)院防爆多管齊下醫(yī)療事故卷土重來第四十二頁，共55頁。目錄123456醫(yī)療質(zhì)量安全管理新環(huán)境新挑戰(zhàn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理整體架構(gòu)設(shè)計(jì)八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全重要管理方法十個(gè)臨床常見醫(yī)療錯(cuò)誤防范三個(gè)醫(yī)療糾紛處理的新趨勢五項(xiàng)醫(yī)療糾紛管理輔助手段第四十三頁，共55頁。醫(yī)療安全輔助管理手段02事件善后處置標(biāo)準(zhǔn)化03高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前公證見證04醫(yī)療責(zé)任與醫(yī)療意外保險(xiǎn)05重大事件媒體應(yīng)對策略01醫(yī)院投訴管理信息化第四十四頁，共55頁。舉例：案例庫的制作急診心肌炎延誤診斷死亡案例第四十五頁，共55頁。1.基本情況患者為女性29歲，平素體健，某晚五點(diǎn)來到急診室，自述惡心嘔吐一天，無其它明顯癥狀，查體血壓85/55mmHg，心率110次/分，，無其它明顯陽性體征，醫(yī)生考慮為消化系統(tǒng)疾病，以“嘔吐待查”留觀，并認(rèn)為一天來進(jìn)食進(jìn)水不佳加之嘔吐導(dǎo)致血壓偏低，治療以補(bǔ)液和對癥支持為主。當(dāng)晚留觀期間輸入約2000ml液體，嘔吐稍好轉(zhuǎn)，留觀10余小時(shí)內(nèi)病歷中護(hù)理記錄記載測過3次血壓，均為高壓65-80mmHg，低壓45-55mmHg，治療仍為持續(xù)補(bǔ)液。次日凌晨4時(shí)，患者突發(fā)心悸，做心電圖顯示室性心動(dòng)過速，急入搶救室給予針對性治療，但病情仍急劇惡化，至早7時(shí)心跳、呼吸相繼停止，最終搶救無效死亡。醫(yī)院死亡討論認(rèn)為，患者死于“暴發(fā)性心肌炎”可能性大，因患者家屬不同意尸檢未完全證實(shí)。第四十六頁，共55頁。2.爭議要點(diǎn)

患方對于年輕患者到急診就診僅14個(gè)小時(shí)就死亡不能理解，提出醫(yī)院診斷失誤，對患者長時(shí)間休克不予重視，在急診就診11個(gè)小時(shí)才做了第一張心電圖，認(rèn)為這導(dǎo)致心臟病變沒有得到及時(shí)治療。

醫(yī)方認(rèn)為患者癥狀不典型，確診心肌炎難度很大，并提出病歷護(hù)理記錄中的血壓是護(hù)士對自動(dòng)血壓監(jiān)測的結(jié)果記錄，可能不準(zhǔn)確，醫(yī)生曾親自以普通血壓計(jì)測血壓高于90/60mmHg，但未記入病歷。第四十七頁，共55頁。3.處理結(jié)果經(jīng)過第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)審查，認(rèn)為醫(yī)院存在低血壓患者未做心電圖、長時(shí)間休克狀態(tài)未及時(shí)請二線醫(yī)生和其它科室會(huì)診等醫(yī)療缺陷，醫(yī)院因此對患者的最終死亡承擔(dān)部分責(zé)任。最終根據(jù)調(diào)解結(jié)論醫(yī)方賠償患方29萬元。第四十八頁，共55頁。4.分析——醫(yī)學(xué)分析

“血壓低于90/60叫休克”，這是如此簡單卻經(jīng)常被忽略的道理。休克必有原因，必須干預(yù)，此案例中患者剛就診時(shí)，醫(yī)生考慮患者一天來入量不足和嘔吐導(dǎo)致體液丟失造成低血壓，這個(gè)診斷分析在當(dāng)時(shí)是合理的，補(bǔ)液為主的醫(yī)囑也算正確。但問題在于，在已經(jīng)接受了一段時(shí)間的補(bǔ)液治療入量明顯補(bǔ)充的情形下，患者的休克狀態(tài)不糾正，血壓還有繼續(xù)下降的趨勢，這必須引起值班醫(yī)生的高度警覺，尋找其它產(chǎn)生休克的原因并干預(yù)，遺憾的是當(dāng)事醫(yī)生對此缺乏足夠的敏感性。另外，患者來急診時(shí)心率110次/分，已屬快速心律失常，當(dāng)時(shí)醫(yī)生判斷患者大老遠(yuǎn)跑到醫(yī)院路上勞頓導(dǎo)致心律快也可以理解，但之后在急診11個(gè)小時(shí)再不測心率就不可理解了，況且在一開始對心律失常的病人做一個(gè)心電圖檢查不是很有必要嗎？上述都是導(dǎo)致暴發(fā)性心肌炎沒有及時(shí)診斷和治療的原因。有人問：醫(yī)生這個(gè)失誤要承擔(dān)多大責(zé)任？這與患者病情變化留給醫(yī)生的判斷時(shí)間直接相關(guān)，如果患者來急診后兩三小時(shí)內(nèi)猝死，就不能苛求醫(yī)生對不典型發(fā)病的心肌炎做出診斷，責(zé)任接近于零；如果已經(jīng)七八個(gè)小時(shí)休克不糾正醫(yī)生還沒引起重視，大概要負(fù)次要責(zé)任，如果十幾個(gè)小時(shí)過去了還延誤，那就是主要責(zé)任甚至完全責(zé)任了，同時(shí)是否有其它癥狀體征上的提示（如心動(dòng)過速）也是加重或減輕醫(yī)生責(zé)任的因素。第四十九頁，共55頁。4.分析——法律分析

本案例醫(yī)生答辯時(shí)提出自己曾經(jīng)手測血壓高于90/60mmHg，但未記入病歷，而病歷中護(hù)士記載的血壓是儀器測定不準(zhǔn)確。這可能是事實(shí)，但恰恰反映了一個(gè)醫(yī)療界普遍缺乏的法律觀念：證據(jù)意識！病歷是還原醫(yī)療過程的最重要甚至唯一的證據(jù)，病歷記錄的筆就在醫(yī)生手上卻不加以善用，休克狀態(tài)好轉(zhuǎn)這么重要的病情變化都不記入病歷那病歷還有什么用，護(hù)士記入病歷的血壓醫(yī)生毫不關(guān)心嗎？請注意：醫(yī)生忽略病歷中的證據(jù)，法律就會(huì)忽略醫(yī)生的權(quán)利！第五十頁，共55頁。4.分析——社會(huì)分析

從社會(huì)的角度，現(xiàn)代都市工作壓力大，生活節(jié)奏快，年輕人“過勞死”愈發(fā)多見。僅2013年5月，奧美24歲年輕員工在辦公室突發(fā)心臟病身亡、搜狐24歲男性員工在上班途中突發(fā)心肌炎猝死的消息就先后見諸報(bào)端，在此一年前。普華永道的一個(gè)年輕女孩得急癥不治。因“過勞”引發(fā)猝死，罪魁一般都在心臟，都市中的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化一個(gè)社會(huì)認(rèn)識，非常年輕的病人也不能忽略嚴(yán)重心臟急癥的可能性，即使心臟癥狀不典型。第五十一頁，共55頁。4.分析——管理分析

本案例在醫(yī)院管理