平喘藥物的臨床應(yīng)用

平喘藥物的臨床應(yīng)用第1頁/共29頁GINA—平喘藥物的分類?控制藥物：吸入性和全身性糖皮質(zhì)激素；色甘酸鈉；緩釋茶堿；吸入型、口服型長效β2受體激動劑；白三烯受體調(diào)節(jié)劑；酮替酚等。?緩解藥物：短效β2受體激動劑；全身性皮質(zhì)激素；短效茶堿；抗膽堿能藥和腎上腺素等。

第2頁/共29頁MechanismsUnderlyingtheDefinitionofAsthmaRiskFactors(fordevelopmentofasthma)INFLAMMATIONAirwayHyperresponsivenessAirflowObstruction

RiskFactors(forexacerbations)Symptoms第3頁/共29頁平喘藥物作用機制

抑制炎癥過程：包括抑制炎癥細胞的激活和向炎癥部位的聚集；抑制炎癥介質(zhì)的合成和釋放；拮抗炎癥介質(zhì)，阻斷其作用；穩(wěn)定感覺神經(jīng)未梢。緩解氣道阻塞：通過增加cAMP、降低細胞內(nèi)游離鈣離子和開放鉀通道等舒張氣道平滑??；降低血管滲透性，減輕粘膜水腫和氣道狹窄；清除粘液。氣道外作用：茶堿類有解除呼吸?。跫。┢诤洼p度的呼吸中樞興奮作用。

第4頁/共29頁β2受體激動劑的分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類—兒茶酚胺類：腎上腺素；異丙腎上腺素。配基糖苷類：舒喘靈。間苯二酚類：博利康尼。水楊醇類：美喘清；沙米特羅；福摩特羅。按開發(fā)年代分類—第一代（1901—1967）：腎上腺素；異丙腎上腺素；異丙喘寧；麻黃素。第二代（1968—1975）：舒喘靈；叔丁喘寧。第三代（1976—1979）：妥布特羅等。第四代（1980—今）：長效，具抗炎作用—沙米特羅和福摩特羅。按對受體作用特性分類—①非選擇性。②選擇性：短效和長效。第5頁/共29頁作用機理直接作用抑制肥大細胞和嗜堿細胞釋放介質(zhì)突觸前膜上少量β2受體抑制Ach的釋放

第6頁/共29頁常用β2

受體激動劑

藥物商品名途徑劑量（ug/次）副反應(yīng)維持t（h）

沙丁胺醇喘樂寧吸入100—400輕微4—5

舒喘寧口服2000—4000

靜滴0.5mg,滴速2—8ug/min

特布他林喘康速吸入100—400輕微4—6

博利康尼口服2500—5000

妥布特羅息克平口服500輕微10

普魯特羅美喘清口服25—50輕微10—12

沙美特羅施立穩(wěn)吸入25—50極微12福摩特羅奧克斯吸入4.5—9.0極微12

第7頁/共29頁臨床對β2受體激動劑的評價在哮喘治療中的不良反應(yīng)：反常性、矛盾性支氣管痙孿——炎性負荷增加，誘導(dǎo)氣道高反應(yīng)性。掩蓋氣道炎癥，增加哮喘嚴重度和病死率。在哮喘治療中的地位：作用與副作用。

第8頁/共29頁M膽堿能受體拮抗劑受體分布M1受體位于氣道的副交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)；M2受體位于動脈壁節(jié)后纖維的突觸前膜上（還有少量的β受體），反饋性調(diào)節(jié)；M3受體位于氣道平滑肌和粘膜下腺體中。

第9頁/共29頁M膽堿能受體拮抗劑臨床應(yīng)用本品與β受體激動劑合用可相互增強療效，如可必特（異丙托溴銨加硫酸沙丁胺醇）。某些哮喘患者應(yīng)用較大劑量β2激動劑不良反應(yīng)明顯，可換此類藥物，尤其是夜間哮喘及痰多和哮喘患者?？捎肕DI，每日3～6次，每次25—75ug，或用0.025%的溶液1～2ml持續(xù)霧化吸入。氣霧吸入后5分鐘左右起效，約30分鐘作用達峰值，維持4～6小時。

第10頁/共29頁磷酸二酯酶抑制劑平喘機理抑制磷酸二酯酶；刺激內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放；拮抗腺苷作用；對Ca的調(diào)節(jié)。第11頁/共29頁磷酸二酯酶抑制劑分類茶堿與不同鹽或堿基形成復(fù)鹽:氨茶堿和膽茶堿茶堿N-7位以不同基團取代的衍生物:羥丙茶堿和二羥丙茶堿(喘定)；緩釋劑:葆樂輝(優(yōu)喘平)和舒弗美。第12頁/共29頁影響茶堿代謝的因素

增加清除率

降低清除率

吸煙

肝硬化

年齡1—16歲

甲亢

低碳水化合物，

心腎功能不全

高蛋白飲食

低氧血癥，

誘導(dǎo)酶的藥物：

高碳酸血癥

苯巴比妥

老年人或新生兒

卡馬西平

大環(huán)內(nèi)酯，喹諾酮類

苯妥因鈉

甲氰咪胍

異煙肼，利福平

氯霉素第13頁/共29頁臨床應(yīng)用

（１）口服——氨茶堿，控釋型茶堿用于輕中度哮喘；劑量常為6—10mg/kg/d；慎與β2激動劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量具抗炎作用。（２）靜脈用藥重癥24小時內(nèi)未用：首劑4—6mg/kg，繼之以0.6——0.8mg/kg/h的速度靜滴，有效血藥濃度在5—15ug/ml。.第14頁/共29頁臨床應(yīng)用指南①因茶堿的生物利用度與消除速率的個體差異較大,且安全范圍窄,須進行血藥濃度監(jiān)測。②了解影響茶堿消除的各種因素，及時調(diào)整用量，以免影響療效或引起中毒。③熟悉茶堿的不良反應(yīng)，出現(xiàn)中毒癥狀立即停藥，對癥處理。

第15頁/共29頁腎上腺皮質(zhì)激素作用機理：抗炎；抗過敏；抗?jié)B漏；松馳氣道平滑??；降低氣道高反應(yīng)性。

第16頁/共29頁臨床應(yīng)用按給藥途徑分全身和吸入兩種①吸入——丙酸倍氯松，丁地去炎松，氟地卡松

▲注意事項：提前2至4周用藥；急性發(fā)作時與支氣管擴張藥合用；中度以上哮喘需長期吸入治療（200—600ug/d）；一定程度上可減少甚至替代口服激素。

▲副作用：念珠菌感染；聲嘶；抑制HPA軸。第17頁/共29頁臨床應(yīng)用②口服——強的松適應(yīng)癥：中度哮喘急性發(fā)作；重度哮喘發(fā)作經(jīng)靜脈注射控制癥狀需鞏固治療者；激素依賴性哮喘長期維持治療；慢性哮喘單純用吸入激素仍不能控制癥狀者。注意副作用。維持劑量最好≤１０mg/d。第18頁/共29頁臨床應(yīng)用③靜脈用藥——琥珀酸氫化考的松和甲基強的松龍嚴重發(fā)作應(yīng)盡早用藥，因注射后4—6小時才起效；短期（3—5日）使用；連續(xù)用藥2周以上者應(yīng)先減量維持，以免復(fù)發(fā)。第19頁/共29頁白三烯受體調(diào)節(jié)劑

兩大類：白三烯受體拮抗劑（安可來，順爾寧）5-脂氧化酶抑制劑（Zileuton,齊留通）第20頁/共29頁白三烯的產(chǎn)生過程花生四烯酸

環(huán)氧化酶5-脂氧化酶

前列腺素白三烯第21頁/共29頁ClassificationofSeverityCLASSIFYSEVERITYClinicalFeaturesBeforeTreatmentSymptomsNocturnalSymptomsFEV1orPEFSTEP4SeverePersistentSTEP3ModeratePersistentSTEP2MildPersistentSTEP1IntermittentContinuousLimitedphysicalactivityDailyAttacksaffectactivity>1timeaweekbut<1timeaday<1timeaweekAsymptomaticandnormalPEFbetweenattacksFrequent>1timeweek>2timesamonth2timesamonth60%predictedVariability>30%60-80%predictedVariability>30%80%predictedVariability20-30%80%predictedVariability<20%Thepresenceofonefeatureofseverityissufficienttoplacepatientinthatcategory.第22頁/共29頁Part4:Long-termAsthmaManagementStepwiseApproachtoAsthmaTherapy-AdultsReliever:Rapid-actinginhaledβ2-agonistprnController:Dailyinhaledcorticosteroid

Controller:DailyinhaledcorticosteroidDailylong-actinginhaledβ2-agonistController:DailyinhaledcorticosteroidDailylong–actinginhaledβ2-agonistplus(ifneeded)Whenasthmaiscontrolled,reducetherapyMonitorSTEP1:IntermittentSTEP2:MildPersistentSTEP3:ModeratePersistentSTEP4:SeverePersistentSTEPDownOutcome:AsthmaControlOutcome:Best

PossibleResultsAlternativecontrollerandrelievermedicationsmaybeconsidered(seetext).Controller:None-Theophylline-SR-Leukotriene-Long-actinginhaledβ2-agonist-Oralcorticosteroid第23頁/共29頁StepwiseApproachtoAsthmaTherapy:Adults

Step1:IntermittentAsthmaNonerequiredRapid-acting

inhaled2-agonistforsymptoms(but<onceaweek)

Rapid-acting

inhaled2-agonist,cromone,orleukotrienemodifierbeforeexerciseorexposuretoallergenContinuouslyreviewmedicationtechnique,complianceandenvironmentalcontrolReviewtreatmenteverythreemonths.Stepupifcontrolisnotachieved;stepdownifcontrolissustainedforatleast3monthsPreferredtreatmentsareinboldprintDailyControllerMedicationsRelieverMedications第24頁/共29頁Inhaledglucocorticosteroid

(<500μgBDPorequivalent)Otheroptions(orderbycost):sustained-releasetheophylline,orCromone,orleukotrienemodifierRapid-acting

inhaled2-agonistforsymptoms(but<3-4times/day)Otheroptions:inhaledanticholinergic,orshort-actingoral2-agonist,orshort-actingtheophyllineContinuouslyreviewmedicationtechnique,complianceandenvironmentalcontrol.ReviewtreatmenteverythreemonthsStepupifcontrolisnotachieved;Stepdownifcontrolissustainedforatleast3monthsPreferredtreatmentsareinboldprintStepwiseApproachtoAsthmaTherapy:Adults

Step2:MildPersistentAsthmaDailyControllerMedicationsRelieverMedications第25頁/共29頁Inhaledglucocorticosteroid,(200–1000μgBDPorequivalent)

pluslong-actinginhaledβ2agonistOtheroptions(orderbycost):Inhaledglucocorticosteroid

(500–1000μgBDPequivalent)

plussustained-releasetheophylline,orInhaledglucocorticosteroid

(500–1000μgBDPequivalent)pluslong-actinginhaledβ2-agonist,orinhaledglucocorticosteroidathigherdoses

(>1000μgBDPequivalent),orInhaledglucocorticosteroid

(500–1000μgBDPequivalent)

plusleukotrienemodifierRapid-acting

inhaled2-agonistforsymptoms(but<3-4times/day)Otheroptions:inhaledanticholinergicorshort-actingoral2-agonistorshort-actingtheophyllineContinuouslyreviewmedicationtechnique,complianceandenvironmentalcontrol.Reviewtreatmenteverythreemonths.Stepupifcontrolisnotachieved;Stepdownifcontrolissustainedforatleast3months.Preferredtreatmentsareinboldprint.StepwiseApproachtoAsthmaTherapy:AdultsStep3:ModeratePersistentAsthmaDailyControllerMedicationsRelieverMedications第26頁/共29頁Inhaledglucocorticosteroid,(>1000μgBDPorequivalent)

pluslong-actinginhaledβ2agonistplusoneormoreofthefollowing,ifneeded(orderbycost):sustained-releasetheophylline,orleukotrienemodifierororalglucocorticosteroidRapid-acting

inhaled2-agonistforsymptoms(but<3-4times/day)Otheroptions:inhaledanticholinergicorshort-actingoral2-agon