解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥和阿片

優(yōu)選解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥和阿片現在是1頁\一共有58頁\編輯于星期五2現在是2頁\一共有58頁\編輯于星期五3COX-1COX-2生成固有的需經誘導功能生理學：生理學：妊娠時，PG生成增加

保護胃腸病理學：生成蛋白酶、PG及其他致炎介質，引起炎癥

調節(jié)血小板聚集（TXA2）

調節(jié)外周血管阻力（PGI2）

調節(jié)腎血流量分布（PGI、PGE）COX-1與COX-2的比較現在是3頁\一共有58頁\編輯于星期五4共同作用機制共同作用基礎：

抑制COX，抑制前列腺素的生物合成藥理作用：1.解熱作用：降低發(fā)熱病人的體溫，但對正常人的體溫無影響對癥不對因，勿盲目用藥現在是4頁\一共有58頁\編輯于星期五52.鎮(zhèn)痛作用：特點：①鎮(zhèn)痛作用的部位在外周②抑制損傷局部PG合成③中等程度鎮(zhèn)痛，慢性鈍痛療效好④鎮(zhèn)痛不產生欣快感，無成癮性現在是5頁\一共有58頁\編輯于星期五6釋放組織損傷炎癥痛覺感受器PG痛覺增敏致痛痛覺×NSAID現在是6頁\一共有58頁\編輯于星期五73.抗炎和抗風濕作用：抑制炎癥時PG的合成，緩解炎癥用于風濕性和類風濕性關節(jié)炎的癥狀控制

藥理學特點：

1、起效快；緩解疼痛；減輕炎癥和腫脹；改善功能等

2、不能根治原發(fā)?。徊荒芊乐辜膊“l(fā)展；停藥后可能迅速出現“反跳”甚至癥狀再現等

3、不是病因性治療藥現在是7頁\一共有58頁\編輯于星期五8不良反應現在是8頁\一共有58頁\編輯于星期五92.皮膚反應3.腎的副作用

“鎮(zhèn)痛劑腎病”4.其他不良反應現在是9頁\一共有58頁\編輯于星期五10水楊酸類阿司匹林苯胺類對乙酰氨基酚吲哚衍生物吲哚美辛

非選擇性環(huán)氧酶抑制藥選擇性COX2抑制藥羅非昔布、塞來昔布、萘丁美酮現在是10頁\一共有58頁\編輯于星期五1117.2常用藥物-水楊酸類乙酰水楊酸—阿司匹林（aspirin）【藥理作用】1.解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗風濕解熱:感冒發(fā)熱鎮(zhèn)痛:用于慢性鈍痛抗炎和抗風濕:治療類風濕性關節(jié)炎首選現在是11頁\一共有58頁\編輯于星期五122.抑制血小板聚集

抑制TXA2的合成，抑制血小板的聚集應用：40－80mg/day防治血栓形成300mg/day抑制PG合成酶影響PGI2的合成現在是12頁\一共有58頁\編輯于星期五13【體內過程】吸收：口服迅速，迅速水解為水楊酸分布：以水楊酸鹽分布至全身，能透過關節(jié)腔，血腦屏障和胎盤等。代謝：肝藥酶，能力有限，注意濃度監(jiān)控一級零級中毒排泄：尿排

pH升高，促進排泄現在是13頁\一共有58頁\編輯于星期五14【臨床應用】各種慢性鈍痛和發(fā)熱（復方制劑）急性風濕熱首選類風濕性關節(jié)炎首選防止血栓形成(75-100mg/d)缺血性心臟病（冠心病、心梗）其他：一過性腦缺血發(fā)作；血管成型術及旁路移植術等現在是14頁\一共有58頁\編輯于星期五15【不良反應】1.胃腸道反應：

a直接刺激胃粘膜；

b影響PG的合成

PG對胃粘膜的保護作用①維持胃粘膜足夠的血流②促進胃十二指腸粘液分泌，抑制胃酸分泌③加強胃粘膜的屏障作用④促進胃粘膜的修復2.凝血障礙：3.水楊酸反應：現在是15頁\一共有58頁\編輯于星期五164.過敏反應：

“阿司匹林哮喘”腎上腺素治療無效；①PG合成↓②白三烯及其脂氧化酶代謝物↑5.瑞氏綜合癥(Reye’ssyndrome)

在有病毒感染發(fā)熱的小兒或青年服用易發(fā)生，表現為嚴重肝功障礙和腦病，少見但可致死。注意：血漿蛋白結合率高，與其它血漿蛋白結合率高的藥物合用可增強其作用?，F在是16頁\一共有58頁\編輯于星期五17苯胺類對乙酰氨基酚（Acetaminophen）

--又名，撲熱息痛（paracetamol）作用特點：1.口服易吸收

2.肝代謝

現在是17頁\一共有58頁\編輯于星期五183.解熱鎮(zhèn)痛作用較強而抗風濕作用較弱 作用機制：對中樞的PG合成抑制作用強，對外周的PG作用弱4.不良反應少，對胃無刺激性5.長期應用產生肝腎毒性現在是18頁\一共有58頁\編輯于星期五19吡唑酮類保泰松（Phenylbutazone）羥基保泰松（羥布宗）（oxyphenbutazone）羥基保泰松為保泰松的活性代謝產物現在是19頁\一共有58頁\編輯于星期五20體內過程:1.口服吸收

2.血漿蛋白結合率98％與雙香豆素競爭血漿蛋白結合位點

3.可穿過滑膜在關節(jié)腔內濃集

4.肝代謝，有肝藥酶誘導作用

5.消除慢現在是20頁\一共有58頁\編輯于星期五21藥理作用及應用：

1.抗炎、抗風濕作用強，解熱鎮(zhèn)痛作用弱2.較大劑量促進尿酸的排出，治療急性痛風不良反應：多，毒性大，不宜大量長期用藥

1胃腸道反應

2水鈉潴留

3過敏反應

4其他現在是21頁\一共有58頁\編輯于星期五22其他有機酸類-布洛芬（Ibuprofeen）特點：

1.口服吸收快，完全，血漿蛋白結合率高99％

2.可透過滑膜腔，可透過胎盤

3.較強的抗炎、抗風濕、解熱鎮(zhèn)痛作用，作用似阿司匹林

4.治療風濕性及類風濕性關節(jié)炎和一般解熱鎮(zhèn)痛

5.不良反應輕，胃腸道反應輕

6.阿司匹林和布洛芬合用可能會影響阿司匹林的心血管保護作用，可以通過調整服藥時間加以避免現在是22頁\一共有58頁\編輯于星期五23吡羅昔康

Piroxicam（炎痛喜康）美羅昔康

Meloxicam特點：

1.對PG合成酶有強大的抑制作用，效力似吲哚美辛，美羅昔康對Cox－2有選擇性作用，但易耐受

2.吸收慢，有肝腸循環(huán)

3.血漿蛋白結合率99％

4.適用于治療風濕性及類風濕性關節(jié)炎現在是23頁\一共有58頁\編輯于星期五24吲哚美辛（indomethacin，消炎痛）最強的PG合成酶抑制劑之一解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗風濕作用顯著不良反應多：胃腸道、中樞、造血系統(tǒng)、過敏（“阿司匹林哮喘”）僅用于其他藥物不能耐受或療效不佳者現在是24頁\一共有58頁\編輯于星期五25選擇性COX2抑制藥萘丁美酮Nabumetone選擇性COX-2抑制劑抗炎作用強，副作用小塞來昔布羅非昔布現在是25頁\一共有58頁\編輯于星期五26常用退燒藥布洛芬（美林、芬必得、托恩、恬倩）阿司匹林（別名有：乙酰水揚酸、醋柳酸、巴米爾、威諾匹林、心濕林、愛茜靈、阿辛、施泰樂、力爽、東青等）乙酰氨基酚（別名有：撲熱息痛、泰諾、泰諾林、對乙酰氨基酚、百服寧、斯耐普-FR、必理通、醋氨酚、愛兒星、愛森、安加熱、一粒精、達寧、靜迪、帝安達、雅司達、宜利少等）吲哚美辛（別名有：消炎痛、艾狄多斯、運動派士、迪克施、久保新、美達辛、意施丁等）保泰松（別名有：布他酮、布他唑拉丁、苯丁唑啉等）現在是26頁\一共有58頁\編輯于星期五27第18章阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗劑現在是27頁\一共有58頁\編輯于星期五28現在是28頁\一共有58頁\編輯于星期五29現在是29頁\一共有58頁\編輯于星期五30阿片（opium）是罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物，含有生物堿20余種。化學結構上分：菲類：嗎啡、可待因鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳異喹啉類：罌粟堿松弛平滑肌，擴血管阿片類藥物按來源分：天然阿片堿：嗎啡、可待因人工合成鎮(zhèn)痛藥：哌替啶、美沙酮現在是30頁\一共有58頁\編輯于星期五3118.1阿片生物堿類嗎啡Morphine鎮(zhèn)痛作用機制：藥物與不同腦區(qū)的阿片受體結合，形成突觸前抑制

腦內阿片受體opioidreceptorm:與鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、欣快感、藥物依存有關k：與鎮(zhèn)痛、縮瞳、鎮(zhèn)靜有關d：與精神活動有關s：與致幻作用有關現在是31頁\一共有58頁\編輯于星期五32正常機體內存在有內源性的阿片受體的激動劑，包括β-內啡肽（β-endorphin）；亮啡肽（leu-enkephin）；強啡肽（dynorphin）等，至今已發(fā)現有20余種總稱內源性阿片肽現在是32頁\一共有58頁\編輯于星期五33體內過程－嗎啡1、口服易吸收，肝臟滅活，生物利用度降低2、30％與血漿蛋白結合，少量進入中樞3、部分在肝臟與葡萄糖醛酸結合失效部分形成嗎啡－6－單葡萄糖醛酸甙活性加強，T1/2延長4、代謝產物從腎臟和乳汁排出并透過胎盤現在是33頁\一共有58頁\編輯于星期五34藥理作用－嗎啡1、對中樞神經系統(tǒng)的作用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、欣快

①鎮(zhèn)痛作用強大，范圍廣對慢性鈍痛的效力強于間斷性銳痛；②不影響意識即其他感覺；③有明顯的鎮(zhèn)靜和欣快感，消除焦慮、緊張等情緒，對疼痛的耐受力↑；④易誘導入睡，且易喚醒?，F在是34頁\一共有58頁\編輯于星期五35呼吸抑制：降低呼吸中樞對CO2的敏感性急性中毒致死的主要原因鎮(zhèn)咳：抑制咳嗽中樞，作用于延腦的孤束核的阿片受體其它中樞作用： 縮瞳：作用于中腦前蓋核的阿片R，興奮動眼神經縮瞳核 興奮延腦的催吐化學感受區(qū)，引起惡心嘔吐 促進垂體后葉釋放抗利尿激素

現在是35頁\一共有58頁\編輯于星期五362、心血管系統(tǒng)1)擴張外周血管→體位性低血壓①作用于孤束核受體使外周交感張力↓；②促進組胺釋放。2)腦血管擴張→腦壓↑CO2潴留繼發(fā)引起?，F在是36頁\一共有58頁\編輯于星期五373、興奮平滑肌胃腸道：止瀉和致便秘①提高胃腸平滑肌張力→推進性蠕動減慢，括約肌張力↑→腸內容物停留時間↑②抑制消化液分泌→食物消化慢③抑制中樞→便意遲鈍便秘奧狄氏括約肌收縮，膽內壓↑誘發(fā)膽絞痛輸尿管收縮→誘發(fā)腎絞痛支氣管平滑肌收縮→誘發(fā)哮喘

膀胱括約肌張力↑→尿潴留現在是37頁\一共有58頁\編輯于星期五38臨床應用－嗎啡1、鎮(zhèn)痛

①急性銳痛 ②心梗引起的心絞痛 ③內臟絞痛＋解痙藥2、心源性哮喘左心衰急性肺水腫肺換氣功能CO2潴留呼吸困難嗎啡鎮(zhèn)靜消除不安耗氧量外周血管擴張外周阻力回心血量心臟功能抑制呼吸中樞呼吸中樞對CO2的敏感性癥狀緩解現在是38頁\一共有58頁\編輯于星期五393、止瀉嚴重單純性腹瀉4、止咳5、復合麻醉現在是39頁\一共有58頁\編輯于星期五40不良反應－嗎啡1.治療劑量眩暈、惡心嘔吐，尿潴留等。2.耐受性3.身體依賴性戒斷癥狀4.精神依賴性成癮5.過量致急性中毒呼吸減慢（2～3/次），瞳孔小如針尖狀，昏迷，BP下降，呼吸抑制→死亡。對抗劑－納洛酮現在是40頁\一共有58頁\編輯于星期五41〔禁忌證〕通過胎盤、乳汁影響胎兒、哺乳兒，對抗催產素作用。禁用于支氣管哮喘、肺源性心臟病、顱腦外傷、肝功能嚴重低下者?，F在是41頁\一共有58頁\編輯于星期五42可待因(甲基嗎啡)codeine特點：1可待因在阿片中含量為5％，在體內脫甲基后轉變?yōu)閱岱?鎮(zhèn)痛，脫甲基后轉變?yōu)閱岱?，但?zhèn)痛作用比嗎啡弱比解熱鎮(zhèn)痛藥強3強大的中樞性鎮(zhèn)咳作用，用于干咳現在是42頁\一共有58頁\編輯于星期五4318.2人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶meperidine,度冷丁【藥理作用與應用】：主要激動μ阿片受體具有類似嗎啡的各種中樞作用但均較嗎啡弱，作用時間比嗎啡短。成癮性比嗎啡輕。作為嗎啡的替代品鎮(zhèn)痛、麻醉前給藥及人工冬眠、心源性哮喘等現在是43頁\一共有58頁\編輯于星期五44美沙酮Methadone反復使用有一定蓄積性，經肝臟代謝并從腎臟排泄好。鎮(zhèn)痛效價強度與嗎啡相當，有鎮(zhèn)咳、呼吸抑制作用。欣快作用不如嗎啡，本藥的成癮性產生較慢，程度較輕。臨床可用于各種劇痛，亦用于嗎啡和海洛因的脫毒治療?，F在是44頁\一共有58頁\編輯于星期五45噴他佐辛Pentazocine苯丙嗎啡烷類衍生物，為κ受體激動藥和μ受體弱拮抗藥和部分激動劑。僅左旋體有效，臨床應用消旋體。鎮(zhèn)痛的效價強度為嗎啡的1/3，呼吸抑制的效價強度為嗎啡的1/2，且抑制作用不隨劑量增加而增強。本藥無明顯欣快感和成癮性，但對嗎啡成癮者本藥有催癮作用。臨床用于輕至中度的慢性疼痛患者，為非限制性鎮(zhèn)痛藥。現在是45頁\一共有58頁\編輯于星期五46芬太尼Fentanyl鎮(zhèn)痛作用較強，其效價強度約為morphine的80倍，也引起呼吸抑制、明顯欣快和成癮性，大劑量導致肌肉僵直。血漿蛋白結合率為84%，t1/2為3.7h。臨床可用于各種原因引起的劇痛和手術的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?，F在是46頁\一共有58頁\編輯于星期五4718.3阿片受體拮抗劑納洛酮naloxone，納曲酮naltrexone競爭性拮抗嗎啡對中樞各種亞型阿片受體激動作用。應用：用于阿片類及其它鎮(zhèn)痛藥的急性中毒

naltrexone用于阿片成癮維持治療現在是47頁\一共有58頁\編輯于星期五48鎮(zhèn)痛藥物的選擇臟器平滑肌絞痛－抗膽堿藥，血管痙攣引起的心絞痛－擴張血管藥，炎癥發(fā)燒慢性鈍痛－非甾體類抗炎藥，劇痛,銳痛－強鎮(zhèn)痛藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥抗抑郁藥－在非抑郁癥時有鎮(zhèn)痛作用卡馬西平－抗癲癇藥，治療三叉神經痛麥角胺－治療偏頭痛現在是48頁\一共有58頁\編輯于星期五49WHO鎮(zhèn)痛治療指南強調，醫(yī)師應遵循口服、按時、按三階梯這3個原則給患者用藥?，F在是49頁\一共有58頁\編輯于星期五50第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥：非甾體類藥物為主阿斯匹林制劑意施丁(消炎痛控釋片)優(yōu)妥(阿西美辛）泰諾(對乙酰氨基酚為主)百服寧(對乙酰氨基酚為主)必理通(對乙酰氨基酚)幸福止痛素(對乙酰氨基酚為主)散利痛(對乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(雙氯芬酸鈉)凱扶蘭（雙氯芬酸鉀）奇諾力(舒林酸)美舒寧(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(西樂葆)萬絡第二階梯中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥物為主奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)路蓋克(可待因+對乙酰氨基酚)泰諾因(可待因+對乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+對乙酰氨基酚)第三階梯重度鎮(zhèn)痛藥：強阿片類藥物美施康定(硫酸嗎啡控釋片)奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）鹽酸嗎啡針中國市場上常見的鎮(zhèn)痛藥分級現在是50頁\一共有58頁\編輯于星期五51Aspirin和M