三級醫(yī)院臨床各科室準(zhǔn)備資料目錄

臨床各科室準(zhǔn)備資料目錄5一.科室管理——11.衛(wèi)生法律法規(guī)。2.臨床診療指南3.臨床技術(shù)操作規(guī)范4.工作制度（見《醫(yī)院管理資料匯編》）一.科室管理——2（一）科室簡介（二）院、科兩級目標(biāo)責(zé)任書及考核結(jié)果。（三）科室管理資料：1.科室年度工作計劃、總結(jié)。2.科室運(yùn)行架構(gòu)示意圖、科室醫(yī)護(hù)人員基本情況及人員變動情況記錄表，各級各類人員崗位職責(zé)。3.醫(yī)務(wù)人員檔案（資格證、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件）。4.科室管理制度（物品、藥品、器械）、應(yīng)急預(yù)案、人員編制數(shù)、床位數(shù)、設(shè)備等情況記錄。5.科務(wù)會記錄本，科室開展繼續(xù)教育項目登記表，科室開展的社會公益活動登記表。6.科主任、護(hù)士長管理記錄本。7.查房（行政、教學(xué)）記錄本（含科室對醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科的報告及回復(fù)）。8.科室獲得的榮譽(yù)和獎勵。9.科室排班本{提供原件且無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班}。（四）科室大型設(shè)備檔案管理，維護(hù)、保養(yǎng)、使用記錄。二．醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院質(zhì)量管理組織：相關(guān)文件，計劃、目標(biāo)、實施方案。1.醫(yī)師定期考核管理辦法及四川省醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案。2.三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。3.2010年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案。4.麻醉藥品、精神藥品目錄。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血管理辦法、醫(yī)院輸血相關(guān)制度及流程。6.醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理、合理用藥的相關(guān)管理制度：2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、醫(yī)院下發(fā)的“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”手冊。（二）科室質(zhì)量管理:1.科室質(zhì)量管理組織、人員組成、職責(zé)、分工2.工作計劃、目標(biāo)、實施方案與工作總結(jié)3.本科室技術(shù)操作規(guī)程與診療規(guī)范，建立重大疾病、常見病、少見病但致死率高的疾病的規(guī)范化診療方案或指南，且不少于5種，需有對上述5種疾病診療方案的培訓(xùn)與記錄，且有病種的具體案例分析。（三）醫(yī)療核心制度，科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn){包括專科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)、專科疾病醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)、病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染病例、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療、護(hù)理差錯防范措施}。（四）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控重點：1.輸血與藥品的合理應(yīng)用2.圍手術(shù)期的管理3.有創(chuàng)診療操作4.醫(yī)院感染病例5.病案書寫6.醫(yī)療糾紛、醫(yī)療、護(hù)理差錯等。（五）各種記錄本：1.醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果、反饋資料及持續(xù)改進(jìn)記錄本2.藥物不良反應(yīng)登記本3.“危急值”登記本4.輸血不良反應(yīng)登記本5.交接班記錄本。（六）臨床路徑：1.目錄：病種。2.文件：臨床路徑紅頭文件、臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院臨床路徑管理制度。3.臨床路徑小組、成員及分工、職責(zé)，臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)記錄。4.進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序。5.退出原因分析記錄。6.臨床路徑定期評估記錄（平均住院日、變異率、質(zhì)量、費(fèi)用）。7.臨床路徑患者的入組率和入組完成率。8.臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表。9.職能部門的監(jiān)管記錄。10.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。（七）單病種質(zhì)量管理。1.單病種質(zhì)量控制目錄。2.文件：單病種質(zhì)量控制管理制度與工作流程、標(biāo)準(zhǔn)、實施方案。3.單病種質(zhì)量控制實施小組、成員及分工，培訓(xùn)記錄。4.單病種質(zhì)量信息登記表。5.職能部門的監(jiān)管記錄。6.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。三.醫(yī)療安全（一）醫(yī)療事故處理條例及法律、法規(guī)、醫(yī)療安全管理工作制度。（二）文件：安全管理委會、人員組成、職責(zé)，醫(yī)療安全、各種應(yīng)急預(yù)案及處理流程、應(yīng)急物資與設(shè)備儲備計劃、管理制度（醫(yī)院、醫(yī)務(wù)部發(fā)），。毒、麻、精藥品使用管理制度（三）×××科醫(yī)療安全管理。1.科室成立安全管理小組、人員組成、職責(zé)、分工、活動記錄。2.科室醫(yī)療安全管理制度、工作計劃、目標(biāo)、實施方案、知情同意書、醫(yī)療安全培訓(xùn)教育記錄。3.醫(yī)療糾紛、差錯事故防范登記本（須有措施、對發(fā)生的隱患有處置防范內(nèi)容）。4.危急值：科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程、培訓(xùn)記錄本、常見的“危急值”表、消防安全培訓(xùn)記錄本。5.科室毒、麻、精藥品使用登記本。6.醫(yī)患溝通技巧手冊，醫(yī)患溝通內(nèi)容、方式、人員、報告制度。7.醫(yī)療投訴登記本及處理全過程。8.有應(yīng)急物質(zhì)和設(shè)備儲備管理措施、定期對其維護(hù)、保養(yǎng)、使用登記。四．醫(yī)院感染、傳染病管理（一）醫(yī)院感染管理規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)，部門規(guī)章和規(guī)范。（二）文件：院感文件、醫(yī)院感染管理組織（院感管理委員會）、醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理工作制度、職責(zé)、分工；院感工作計劃(重點部門與環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素、采用監(jiān)控管理)、活動實施方案，與傳染病有關(guān)的各種制度、文件。（三）×××科醫(yī)院感染管理1.科室成立院感預(yù)防與控制小組、人員組成、職責(zé)、分工，活動實施方案。2.院感預(yù)防與控制管理工作制度、工作計劃、實施細(xì)則，院感知識培訓(xùn)與教育及督導(dǎo)活動。3.各種記錄本:院感預(yù)防與控制活動記錄本（監(jiān)測報告單、原因分析、整改措施，自查與上級督查活動記錄、整改措施）、消毒劑使用登記本、三氧機(jī)及紫外線燈使用登記本、醫(yī)療廢物處理登記本、就診區(qū)域消毒記錄本、多重耐藥菌監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制及醫(yī)院感染控制登記本、醫(yī)院感染病例登記本、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記本、傳染病登記本、院感培訓(xùn)教育記錄本。五．醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理1.科室診療技術(shù)一、二、三類目錄。2.文件：醫(yī)院發(fā)的相關(guān)文件，新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法{將臨床管理規(guī)章制度中的此項內(nèi)容復(fù)印}。3.臨床新技術(shù)、新項目相關(guān)管理資料及制度（手術(shù)與高風(fēng)險診療技術(shù)實行分級管理制和人員準(zhǔn)入制）、科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治{不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項目}。4.臨床新技術(shù)、新項目申報資料{風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}；科室臨床新技術(shù)新項目申報資料{科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項內(nèi)容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】。5.新技術(shù)、新項目工作記錄本（對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況教學(xué)全程追蹤管理與評價，期間1次∕月，至該項目技術(shù)完全成熟為止）及應(yīng)用新技術(shù)不良反應(yīng)記錄本。6.可能影響醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量時，有終止此項技術(shù)的管理制度。六．臨床病例討論記錄本（一）危重病例搶救記錄本（二）疑難病例討論記錄本（三）會診記錄本：院外：本科醫(yī)師外出會診登記表、院外專家來院會診登記表、記錄本，職能部門的監(jiān)控記錄，持續(xù)改進(jìn)記錄。院內(nèi)：多學(xué)科綜合診療會診記錄、小結(jié)、職能部門監(jiān)管記錄、持續(xù)改進(jìn)記錄。（四）死亡病例記錄本：有監(jiān)管記錄及持續(xù)改進(jìn)記錄（五）術(shù)前討論記錄本{手術(shù)科室必備}。七．在職培訓(xùn)、臨床教學(xué)、科研（一）在職培訓(xùn)：1.醫(yī)院文件：在職培訓(xùn)教育管理組織、管理制度和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實施方案。2.科室在職培訓(xùn)醫(yī)學(xué)教育計劃(外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí))、要求、考核（醫(yī)務(wù)人員學(xué)分記錄表）。3.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料、課件，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、政治學(xué)習(xí)記錄本，三基考試資料（試卷與成績統(tǒng)計表）。（二）臨床教學(xué)：1.醫(yī)院相關(guān)文件及臨床教學(xué)管理制度、臨床實習(xí)大綱。2.科室臨床教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核。3.臨床實習(xí)生講座課件。4.臨床教學(xué)實習(xí)生考核記錄表：病歷書寫、體格檢查、穿刺技術(shù)、實習(xí)小講座。5.教學(xué)總結(jié)。（三）科研成果1.文件及醫(yī)療科研工作管理制度、措施。2.各類科研項目、經(jīng)費(fèi)、科研成果的相關(guān)資料及人才梯隊的培養(yǎng)計劃。3.醫(yī)學(xué)科研論文登記表。八．醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（一）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.相關(guān)文件2.行風(fēng)建設(shè)目標(biāo)責(zé)任書3.醫(yī)療職業(yè)道德手冊（醫(yī)院服務(wù)規(guī)范小冊子）4.臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度、實施方案5.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)課件、記錄本6.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎勵細(xì)則7.成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實施方案，科室成立小組、成員、監(jiān)督細(xì)則及相關(guān)記錄。（二）醫(yī)療服務(wù)行為1.醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范2.公民道德建設(shè)實施綱要3.科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目4.病人滿意度調(diào)查情況5.工休座談會會記錄本九．醫(yī)院文件1.醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知2.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療管理文件、通知3.護(hù)理部管理文件、通知4.其他相關(guān)部門文件十.技術(shù)水平1.技術(shù)項目完成情況匯總表2.一般?？萍夹g(shù)項目：病例登記表及病歷封面復(fù)印件十一.抗菌藥物管理（一）文件：1.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部84號令）2.抗菌藥物臨床應(yīng)用指南及指導(dǎo)原則3.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范4.四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治方案5.醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理方案及抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施。6.醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物分級管理制度及藥品分級目錄、醫(yī)師抗菌藥物權(quán)限。（二）抗菌藥物合理使用1.科室成立抗菌藥物合理使用管理小組、人員組成2.科室抗菌藥物合理使用管理小組職責(zé)、管理制度與措施3.合理