乳牙牙髓切斷術(shù)

乳牙牙髓切斷術(shù)

梁韻南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院現(xiàn)在是1頁\一共有61頁\編輯于星期三保存乳牙的形態(tài)和功能至正常脫落是兒童口腔醫(yī)學(xué)的基本目標(biāo)現(xiàn)在是2頁\一共有61頁\編輯于星期三定義切除炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋牙髓斷面，保留正常牙髓組織的方法現(xiàn)在是3頁\一共有61頁\編輯于星期三適應(yīng)癥1、深齲治療時意外露髓2、外傷冠折露髓24小時內(nèi)3、可逆性的牙髓炎現(xiàn)在是4頁\一共有61頁\編輯于星期三禁忌癥牙髓感染不僅局限于冠髓，已侵犯根髓形成慢性彌漫性炎癥，甚至侵犯牙根周圍組織現(xiàn)在是5頁\一共有61頁\編輯于星期三市面上有很多牙髓切斷藥物可用于保持乳牙根髓活力。然而從本質(zhì)上講，藥物放置前牙髓切斷術(shù)式是相同的現(xiàn)在是6頁\一共有61頁\編輯于星期三操作要點1．選擇接受牙髓治療的患牙。無自發(fā)痛史，臨床檢查無松動、叩痛、牙齦無紅腫和瘺管，且根尖片無異常[1]1.AmericanAcademyofPediatricDentistry.Guidelineonpulptherapyforprimaryandyoungpermanentteeth.PediatrDent,2004,26:115-119.現(xiàn)在是7頁\一共有61頁\編輯于星期三2．選擇合適的麻醉技術(shù)，最好用橡皮樟隔離患牙以免唾液中的細(xì)菌污染髓腔現(xiàn)在是8頁\一共有61頁\編輯于星期三3．去凈洞壁腐質(zhì)和大部分洞底腐質(zhì)，制備必要的洞型現(xiàn)在是9頁\一共有61頁\編輯于星期三4．在大量水霧下用球鉆暴露髓腔，揭髓頂，觀察牙髓狀態(tài)（形態(tài)、出血量、顏色）現(xiàn)在是10頁\一共有61頁\編輯于星期三5．用低速手機上的球鉆去除冠髓（或者挖匙），小棉球止血不超過5min，再次評價牙髓狀態(tài)現(xiàn)在是11頁\一共有61頁\編輯于星期三6．如果能夠止血，選定的材料放置于牙髓斷面，充填窩洞恢復(fù)牙體形態(tài)并行預(yù)成冠修復(fù)

一般來說，牙髓顏色鮮紅色，穿髓孔小于1mm，濕的生理鹽水棉球壓迫5min內(nèi)能止血的，都可以嘗試進行牙髓切斷治療[2]2.NaserAA,MarziyehP,ParyaEetal.Pulpbleedingcolorisanindicatorofclinicalandhistohematologicstatusofprimaryteeth[J].ClinOralInvestig,2017,21(5):18-20.現(xiàn)在是12頁\一共有61頁\編輯于星期三藥物

理想的牙髓切斷藥物應(yīng)該具有抗菌性、操作簡單、對剩余牙髓組織及周圍組織無害、不會干擾乳牙牙根的生理性吸收，并且價格相對便宜[3]

3.FuksAB,KupiertzkiA,GuelmannM.Pulptherapyfortheprimarydentition.Pediatricdentistry:infancythroughadolescence.5thed.St.Louis:ElsevierSaunders,2015,333-351現(xiàn)在是13頁\一共有61頁\編輯于星期三最早用于保存受累乳牙牙髓的藥物試圖使剩余牙髓干尸化。隨著時間的推移和持續(xù)研究，新的藥物經(jīng)過體內(nèi)、外實驗，結(jié)果與干髓術(shù)不同?，F(xiàn)在是14頁\一共有61頁\編輯于星期三類型其他名稱代表藥物牙髓失活干尸化：燒灼甲醛甲酚（FC）、激光、電外科保存極少失活：非誘導(dǎo)的硫酸亞鐵（FS），戊二醛、次氯酸鈉再生誘導(dǎo)的：修復(fù)的氫氧化鈣、三氧化礦物質(zhì)聚合體（MTA）現(xiàn)在是15頁\一共有61頁\編輯于星期三時間牙髓失活保存再生1930采用甲醛甲酚合劑，多次就診1938乳牙氫氧化鈣牙髓切斷術(shù)（Teuscher,Zander,1938）19622次就診FC牙髓切斷術(shù)用于人類19655minFC牙髓切斷術(shù)用于動物（Spedding，1965）1966人類（Reding，1966）1970稀釋FC：動物（Straffon和Han1970）評價氫氧化鈣用于人類現(xiàn)在是16頁\一共有61頁\編輯于星期三時間牙髓失活保存再生1971評價氫氧化鈣用于人類（Magnusson1971年）Ledermix用于人類（Hansen等1971年）1975稀釋FC；人類（Morawa1975年）提出將戊二醛用于根管治療（s-Gravenmande1975年）1978FC的系統(tǒng)分布：動物提出將戊二醛用于牙髓切斷（Ranly，Lazzari，1978）1980提出GA用于人類（Kopel，1980）1981稀釋FC（ominssionfrom氧化鋅）；動物（Garcia-Godoy1981年）現(xiàn)在是17頁\一共有61頁\編輯于星期三時間牙髓失活保存再生1983系統(tǒng)作用：動物（Myers等，1983）電外科牙髓切斷術(shù)；動物（Ruemping等，1983）1984稀釋FC：動物（Straffon和Han1970）富含膠原（Fuks，1984）硬固（Heilig，1984）1985激光；動物（Shoji等，1985）評價氫氧化鈣用于人類（Magnusson1971年）Ledermix用于人類（Hansen等1971年）1988凍干骨粉（Fadavi等），19881989脫礦牙本質(zhì)（Nakashima，1989）現(xiàn)在是18頁\一共有61頁\編輯于星期三時間牙髓失活保存再生1991硫酸亞鐵；人類（Fei1991年）骨形成蛋白；動物（Nakashima，1991）1993電外科牙髓切斷；人類（Mack，1993）成骨蛋白（Rutherford，1993）1996氬激光；動物（Wikerson，1996）MTA；動物（Ford等，1996）2001MTA；人類（Eidelman等，2001）2002次氯酸鈉；動物（Hafez等，2002）2006次氯酸鈉；人類現(xiàn)在是19頁\一共有61頁\編輯于星期三一、牙髓失活

采用這類藥物的目的是使剩余的牙髓組織干尸化，代表性的有甲醛甲酚、激光及電外科現(xiàn)在是20頁\一共有61頁\編輯于星期三最早作為牙髓斷面處理劑是甲醛甲酚（FC），這是一種優(yōu)秀的抗菌藥物[4]4.FuksAB.Pulptherapyfortheprimaryandyoungpermanentdentitions.DentClinNorthA2000;44:571–96.現(xiàn)在是21頁\一共有61頁\編輯于星期三然而根髓對于FC的組織學(xué)反應(yīng)卻不盡如人意。一些學(xué)者報告在使用FC之后，根髓變化為冠方1/3被固化，中1/3呈慢性炎癥狀態(tài)，而根1/3未受影響[5]。還有其他學(xué)者報告剩余的根髓組織呈現(xiàn)部分或全部壞死的狀態(tài)[6]。通常情況下，余留的根髓保持在半失活的慢性炎癥狀態(tài)[7]

5.BergerJE.Pulptissuereactiontoformocresolandzincoxide-eugenol.ASDCJDentChild1965;32:13–28.6.vanAmerongenWE,MulderGR,VinderlingPA.Consequencesofendodontictreatmentinprimaryteethpart1:aclinicalandradiographicstudyoftheinfluenceofformocresolpulpotomyonthelife-spanofprimarymolars.ASDCJDentChild.1986;53:364–70.7.RanlyDM.Pulpotomytherapyinprimaryteeth:newmodalitiesforoldrationales.PediatrDent1994;16:403–9.現(xiàn)在是22頁\一共有61頁\編輯于星期三盡管曾有文獻[8,9]發(fā)表質(zhì)疑FC的安全性和有效性，但大多數(shù)官方目前還是認(rèn)同其潛在的過敏及致突變可能性極低[10,11]

，依然將其做為乳牙牙髓切斷術(shù)的首選治療方案。臨床及影像學(xué)研究顯示FC牙髓切斷術(shù)成功率在70%到97%之間[12]。甲醛甲酚依然是評判其他牙髓切斷藥物的基準(zhǔn)?，F(xiàn)在是23頁\一共有61頁\編輯于星期三甲醛甲酚牙髓切斷術(shù)

1．一旦去除髓室中的牙髓組織，控制了出血，就將小棉球浸入1:5稀釋的Buckley醛甲酚原液，擠出多余的液體，保證小棉球潮濕即可。

現(xiàn)在是24頁\一共有61頁\編輯于星期三2．將潮濕的棉球置于髓室5min現(xiàn)在是25頁\一共有61頁\編輯于星期三3．取出小棉球，根管口看起來類似“黑眼睛”，無出血。隨后髓室內(nèi)填入稠的氧化鋅丁香油糊劑(ZOE)或臨時性修復(fù)材料，然后根據(jù)剩余牙體組織的結(jié)構(gòu)選擇合適材料恢復(fù)牙齒形態(tài)現(xiàn)在是26頁\一共有61頁\編輯于星期三二、牙髓保存

顧名思義，保存的意思是避免損傷、危險、傷害；保護。因此，采用這一部分藥物的目標(biāo)是保存根髓的活力[13]。這類材料的代表戊二醛、硫酸亞鐵和次氯酸鈉。13.RanlyDM.Pulpotomytherapyinprimaryteeth:newmodalitiesforoldrationales.PediatDent,1994,16:403-409.現(xiàn)在是27頁\一共有61頁\編輯于星期三硫酸亞鐵（FS）在文獻報告中也顯示是乳牙牙髓切斷術(shù)的良好斷面處理劑[13]。硫酸亞鐵在與血液接觸后，可形成鐵離子蛋白復(fù)合體膜，這種復(fù)合體膜能夠機械性封閉被切割的血管，達(dá)到止血的目的。通過栓塞封閉毛細(xì)血管，金屬蛋白復(fù)合體同樣提供了一層血凝塊屏障，并以此降低炎癥和內(nèi)吸收反應(yīng)[14-16]。文獻報告乳磨牙使用FS牙髓切斷術(shù)成功率為81%到97%[13,17-19]現(xiàn)在是28頁\一共有61頁\編輯于星期三DenizS[20]等學(xué)者通過對比FC、FS牙髓切斷術(shù)，在FS組牙髓斷面冠方觀察到了牙本質(zhì)橋，F(xiàn)C組沒有。據(jù)此推論FS牙髓切斷術(shù)無論是臨床還是影像學(xué)治療結(jié)果都要優(yōu)于FC牙髓切斷術(shù)，并推薦FS作為理想的乳牙牙髓切斷術(shù)藥物20.DeizS,SaziyeS.AComparisonofFourPulpotomyTechniquesinPrimaryMolars.JournalofEndodontics,2008,34(8):950-955.現(xiàn)在是29頁\一共有61頁\編輯于星期三

應(yīng)用硫酸亞鐵爭議最多的是X線片上表現(xiàn)出明顯的牙根內(nèi)吸收，導(dǎo)致牙齒早失[21]。然而，應(yīng)用硫酸亞鐵所取得的良好效果和使用簡便的15.5％硫酸亞鐵溶液推動此項技術(shù)成為甲醛甲酚最受歡迎的替代品之一21.VarhasK,PackhamB.Radiogtaphicsuccessofferricsulfateandformocresolpulpotomiesanditsrelationshiptoearlyexfoliation.PediatrDent,2005,27:233-237現(xiàn)在是30頁\一共有61頁\編輯于星期三硫酸亞鐵牙髓切斷術(shù)

1．開髓后，去除冠髓，棉球粗略止血。2．將15.5％的硫酸亞鐵溶液置于牙髓斷面直至完全止血。注意硫酸亞鐵處理過的牙髓斷面呈現(xiàn)特殊的暗黑色現(xiàn)在是31頁\一共有61頁\編輯于星期三3．將黏稠的氧化鋅丁香油糊劑或IRM放入髓室，最后修復(fù)牙齒現(xiàn)在是32頁\一共有61頁\編輯于星期三三、再生

從定義上講，再生就是復(fù)原或重新開始，即重生。因此，這一部分的牙髓切斷用藥應(yīng)該可以保存剩余根髓活性并且隔絕充填和墊底材料的潛在毒性代表藥物有氫氧化鈣和三氧化礦物質(zhì)聚合體(MTA)現(xiàn)在是33頁\一共有61頁\編輯于星期三①Ca(OH)2

氫氧化鈣是在1938年首次被推薦為乳牙牙髓切斷術(shù)FC制劑的替代品，也是第一個顯示具有誘導(dǎo)牙本質(zhì)再生能力的藥物[22,23]

22.DoyleWA,McDonaldRE,MitchellDF.Formocresolversuscalciumhydroxideinpulpotomy.ASDCJDentChild1962;29:86–97.23.ZanderHA.Reactionofthepulptocalciumhydroxide.JDentRes1939;18:373–9.現(xiàn)在是34頁\一共有61頁\編輯于星期三氫氧化鈣為白色晶體，強堿性，微溶于水，在溶液中離解為鈣離子和氫氧根離子。鈣離子跟組織中的二氧化碳反應(yīng)生成顆粒狀的碳酸鈣晶體。這一過程引發(fā)纖連蛋白集聚，進而細(xì)胞粘附分化，生成硬組織橋[24,25]24.PercinotoC,deCastroAM,PintoLM.Clinicalandradiographicevaluationofpulpotomiesemployingcalciumhydroxideandmineraltrioxideaggregate.GenDent2006;54:258–61.25.HollandR,deSouzaV,NeryMJ,OtoboniFilhoJA,BernabePF,DezanE.Reactionofratconnectivetissuetoimplanteddentintubesfilledwithmineraltrioxideaggregateorcalciumhydroxide.JEndod1999;25:161–6.現(xiàn)在是35頁\一共有61頁\編輯于星期三為了獲得這一礦化過程，氫氧化鈣必須要直接與組織接觸。其高pH可能損傷剩余牙髓組織，導(dǎo)致大量的炎癥反應(yīng)[26]文獻報告氫氧化鈣牙髓切斷術(shù)成功率僅為70%[27]26.PraveenK,RashmiN,VipinB,etal.Pulpotomymedicaments:continuedsearchfornewalternatives-areview.OralHealthDentManag,2014,13(4):883-890.27.HuthKC,PaschosE,Hajek-Al-KhatarN,etal.Effectivenessof4pulpotomytechniques–randomizedcontrolledtrial.JDentRes2005;84:1144–8.現(xiàn)在是36頁\一共有61頁\編輯于星期三氫氧化鈣牙髓切斷術(shù)1．與所有的牙髓切斷術(shù)一樣。揭髓頂，去冠髓，干燥或濕潤的小棉球止血現(xiàn)在是37頁\一共有61頁\編輯于星期三2．一旦止血，氫氧化鈣糊劑放入髓室3．氫氧化鈣糊劑上放置氧化鋅糊劑或IRM，修復(fù)牙體缺損現(xiàn)在是38頁\一共有61頁\編輯于星期三②MTAMTA自1993年引入口腔醫(yī)學(xué)，就迅速占領(lǐng)了牙體牙髓病學(xué)領(lǐng)域現(xiàn)在是39頁\一共有61頁\編輯于星期三Torabinejad[28]等人對MTA的理化性能進行過以下描述。生物相容性好，優(yōu)于氧化鋅丁香油（ZOE）和汞合金的封閉性，與牙髓或者根周組織接觸后能夠促進組織再生。MTA能夠刺激骨細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，說明其具有促進硬組織形成的活性。同時它還顯示有跟ZOE相似的抗菌特性，但沒有細(xì)胞毒性。研究者們已經(jīng)建議MAT可以用于牙髓切斷術(shù)，直接蓋髓術(shù)以及其它多種牙科治療手段[29]28.TorabinejadM,HongCU,McDonaldF,PittFordTR.Physicalandchemicalpropertiesofanewroot-endfillingmaterial.JEndod1995;21:349–53.29.OsorioRM,HeftiA,VertucciFJ,ShawleyAL.Cytotoxicityofendodonticmaterials.JEndod1998;24:91–6.現(xiàn)在是40頁\一共有61頁\編輯于星期三有報告顯示MTA牙髓切斷術(shù)的成功率接近100%[30-32]，Eidelman等的研究結(jié)果顯示經(jīng)過17個月的隨訪觀察MTA作為活髓切斷藥物成功率為100％[33]也有文獻報道MTA的成功率為66～100％，治療效果與甲醛甲酚、硫酸亞鐵或次氯酸鈉沒有太大的差別[26]現(xiàn)在是41頁\一共有61頁\編輯于星期三在乳牙中，MTA主要用于直接蓋髓與牙髓切斷。MTA主要的有利之處在于其良好的組織相容性，殺菌效果(高pH，12.5)和刺激牙骨質(zhì)樣組織形成，成骨細(xì)胞黏附及骨組織再生。更進一步，MTA良好的封閉、礦化、牙本質(zhì)形成和骨質(zhì)形成的潛能使它成為大量臨床應(yīng)用的首選[34]34.ParirokhM,TorabinejadM.Mineraltriocideaggregate:acomprehensiveliteraturereviewpartIII:clinicalapplications,drawbacks,andmechanismofaction.Endod,2011,36:400-413.現(xiàn)在是42頁\一共有61頁\編輯于星期三MTA牙髓切斷術(shù)1．開髓，去除冠髓組織，棉球止血2．3：1混合MTA與滅菌鹽水成膏狀，放置于髓底

現(xiàn)在是43頁\一共有61頁\編輯于星期三3．氧化鋅糊劑或IRM放置于MTA上，修復(fù)牙體缺損現(xiàn)在是44頁\一共有61頁\編輯于星期三

現(xiàn)在是45頁\一共有61頁\編輯于星期三四、牙外傷或非齲相關(guān)性吸收后的部分牙髓切斷術(shù)

與因齲露髓不同，外傷乳牙的牙髓是健康的，因為露髓是外傷引起的，而不是由于細(xì)菌污染引起的脫礦現(xiàn)在是46頁\一共有61頁\編輯于星期三對于牙髓暴露的乳牙冠折有數(shù)種治療方法可供選擇，包括牙髓切斷術(shù)、根管治療或者拔除。牙髓組織的活力與就診時間的長短決定治療方法。若牙髓組織有活力，則建議行冠髓切斷術(shù)[35]35.HolanG,McTiqueDJ.Introductiontodentaltrauma:managingtraumaticinjuriesintheprimarydentition//CasamassimoPS,FieldsJrHW,McTigueDJ,etal.Pediatricdentisty:infancythroughadolescence.5thed.St,Louis:ElsevierSaunders,2015:213-230.現(xiàn)在是47頁\一共有61頁\編輯于星期三Cvek主張采用部分牙髓切斷術(shù)，即切除1~2mm鄰近穿髓孔的牙髓組織，結(jié)果是去除感染的牙髓組織，再用氫氧化鈣覆蓋健康的牙髓組織斷面[36,37]。MTA可以代替氫氧化鈣。但必須謹(jǐn)慎使用，因為頸緣區(qū)域染色是一個美學(xué)問題36.CvekM.Aclinicalreportonpartialpulpotomyandcappingwithcalciumgydrocideinpermanentincisorswithcomplicatedcrownfracture.JEndod,1978,4:232-237.37.CvekM,Cleaton-JonesPE,AustinJC,etal.Pulpreactionstoexposureafterexperimentalcrownfracturesorgrindinginadultmonkeys.JEndod,1982,8:391-397.現(xiàn)在是48頁\一共有61頁\編輯于星期三假如乳牙外傷致牙髓暴露或自發(fā)性內(nèi)吸收，部分牙髓切斷術(shù)也許值得考慮。多年來，采用氫氧化鈣部分牙髓切除術(shù)治療因齲導(dǎo)致的乳牙牙髓暴露幾乎不成功，不提倡這種技術(shù)。有證據(jù)表明氫氧化鈣對炎癥牙髓無益[38]現(xiàn)在是49頁\一共有61頁\編輯于星期三然而，在“無菌”情況下，部分牙髓切斷術(shù)可能是值得考慮的一種可行的治療方法[39]。建議給根尖孔開放、根管壁薄弱的年輕乳牙行部分牙髓切斷術(shù)以使保存牙髓活力現(xiàn)在是50頁\一共有61頁\編輯于星期三一份牙髓切斷用藥的Cochrane文獻回顧顯示，盡管MTA和硫酸亞鐵的效果有相對較好的趨勢，但是沒有一種藥物效果明顯優(yōu)于其他產(chǎn)品[40]40.Smail-FaugeronV,CoursonF,DurieuxP,eral.Pulptreatmentforextensivedecayinprimaryteeth.CochraneDatabseSystRev,2014,(8):1-193小結(jié)現(xiàn)在是51頁\一共有61頁\編輯于星期三DenizS等學(xué)者發(fā)現(xiàn)不同藥物用于牙髓切斷術(shù)之間不存在統(tǒng)計學(xué)上的顯著性差異（p>0.05）；但是，Ca(OH)2的臨床效果似乎要低于FC，F(xiàn)S和MTA。鑒于國際癌癥研究機構(gòu)已經(jīng)將FC的主要成分甲醛歸入人類致癌物，而MTA的儲存困難，價格高昂，因此建議將FS做為乳牙牙髓切斷術(shù)合適的斷面處理劑[20]現(xiàn)在是52頁\一共有61頁\編輯于星期三牙髓切斷術(shù)的成功率達(dá)不到100％的原因可能是病例的選擇不夠充分。如果牙髓組織的確未受累或受累極少，那么就不應(yīng)該出現(xiàn)牙髓治療失敗的情況現(xiàn)在是53頁\一共有61頁\編輯于星期三因此，臨床上，醫(yī)生決定治療方案前應(yīng)考慮許多因素，這些因素主要包括：1．牙髓的狀態(tài)2．齲蝕的范圍3．就診時患者的年齡4．治療的目標(biāo)5．治療的費用

現(xiàn)在是54頁\一共有61頁\編輯于星期三如果患兒年幼，并且齲壞露髓，應(yīng)當(dāng)選擇牙髓摘除術(shù)。相反，年齡較大的患兒有同樣的齲蝕露髓，乳牙不需要長期維持，采用所討論的任何一種藥物進行牙髓切斷就足夠了現(xiàn)在是55頁\一共有61頁\編輯于星期三沒有癥狀的齲齒，放射檢查齲蝕接近但卻沒有與髓腔重疊，或者齲蝕與髓腔之間有清晰的屏障，無論患兒的年齡，建議行間接牙髓治療

無論運用何種材料和技術(shù)，在制訂牙髓治療方案前明確診斷是治療成功的關(guān)鍵現(xiàn)在是56頁\一共有61頁\編輯于星期三8.WaterhousePJ.Formocresolandalternativeprimarymolarpulpotomymedicaments:arev