人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

天津醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

高志國現(xiàn)在是1頁\一共有56頁\編輯于星期三前言現(xiàn)在是2頁\一共有56頁\編輯于星期三1939年,Wiles設(shè)計了全金屬全髖關(guān)節(jié)并應(yīng)用于臨床，至今已半個多世紀，隨著現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療晚期髖關(guān)節(jié)疾病、股骨頸骨折最有效的方法。在解除關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動度、改善關(guān)節(jié)功能、矯正關(guān)節(jié)畸形和提高患者生活質(zhì)量等方面作用肯定?，F(xiàn)在是3頁\一共有56頁\編輯于星期三現(xiàn)在是4頁\一共有56頁\編輯于星期三適應(yīng)癥

1）原發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病2）股骨頭缺血性壞死3）髖臼發(fā)育不良4）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎-累及髖關(guān)節(jié)5）老年股骨頸骨折（新鮮，陳舊）6）發(fā)育性髖脫位患者嚴重疼痛及活動

障礙7）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎8）髖部腫瘤9）其它類型關(guān)節(jié)病、牛皮癬關(guān)節(jié)炎、

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、髖關(guān)節(jié)融合術(shù)后、10）感染性疾病現(xiàn)在是5頁\一共有56頁\編輯于星期三現(xiàn)在是6頁\一共有56頁\編輯于星期三禁忌癥現(xiàn)在是7頁\一共有56頁\編輯于星期三

絕對禁忌癥1）髖關(guān)節(jié)或身體其他部位存在活動性感染病變2）神經(jīng)性關(guān)節(jié)病-夏科氏關(guān)節(jié)3）髖關(guān)節(jié)外展活動不足---肌力差4）體弱或全身其他疾病不能耐受手術(shù)現(xiàn)在是8頁\一共有56頁\編輯于星期三相對禁忌癥1）病理性肥胖2）嚴重骨質(zhì)疏松3）青少年現(xiàn)在是9頁\一共有56頁\編輯于星期三術(shù)前準備

由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、多為老年人、術(shù)后并發(fā)癥相對多，術(shù)前應(yīng)對病人做全面檢查和評估。

現(xiàn)在是10頁\一共有56頁\編輯于星期三術(shù)前準備1．病史及現(xiàn)有疾患：心臟、肺、過敏史2.全面查體3.化驗檢查：常規(guī)、ESR、CRP、老年人心肺功能、血氣4.心電圖、心功能、雙下肢深靜脈彩超、心血管疾病患者應(yīng)查24小時動態(tài)心電圖5.高質(zhì)量X線片：胸大片、雙髖正位片（含股骨上端1/2）、髖臼發(fā)育不良患者應(yīng)作CT檢查、腫瘤患者應(yīng)作MR、同位素掃描和組織學(xué)檢查現(xiàn)在是11頁\一共有56頁\編輯于星期三術(shù)前準備6.長期服用抗凝藥物需停藥兩周7．糖尿病患者需待病情穩(wěn)定8．全身感染性疾病應(yīng)經(jīng)抗生素治療穩(wěn)定后方可手術(shù)9．向病人交代告知手術(shù)方案、風(fēng)險、預(yù)期效果、意外情況、不能回避可能出現(xiàn)的問題、不誘導(dǎo)病人接受手術(shù)10．手術(shù)區(qū)準備合血400～800ml

術(shù)前30分抗菌素

現(xiàn)在是12頁\一共有56頁\編輯于星期三術(shù)前設(shè)計

現(xiàn)在是13頁\一共有56頁\編輯于星期三

假體選擇：

假體固定方式（1）機械固定（╳）（2）骨水泥固定（3）生物型固定現(xiàn)在是14頁\一共有56頁\編輯于星期三骨水泥固定一代骨水泥：手工攪拌、無髓腔沖洗、無遠端塞、直接填塞二代骨水泥（20世紀70年代）：手工攪拌、沖洗髓腔、遠端塞、骨水泥槍注入三代骨水泥（始于90年代初）：真空攪拌、加壓脈沖沖洗、加壓骨水泥槍注入、股骨假體中置器及遠端塞現(xiàn)在是15頁\一共有56頁\編輯于星期三生物型固定：

孔隙大小研究誘導(dǎo)骨長入材料應(yīng)用現(xiàn)在是16頁\一共有56頁\編輯于星期三

目前公認的假體選擇原則：（1）髖臼側(cè)：生物型假體的遠期生存率高于骨水泥型假體（髖臼骨質(zhì)好、包容好）。（2）股骨側(cè)：尚有爭論。年輕盡量生物型，高齡、骨骼質(zhì)量差、髓腔不規(guī)則選用骨水泥型?，F(xiàn)在是17頁\一共有56頁\編輯于星期三術(shù)前測量：

目的：確定假體型號

術(shù)前設(shè)計對指導(dǎo)手術(shù)非常重要，標準X線片是手術(shù)設(shè)計的前提（1）髖臼側(cè)：良好的包容、保留較多的軟骨下骨（2）股骨側(cè)：與股骨髓腔匹配、雙下肢等長現(xiàn)在是18頁\一共有56頁\編輯于星期三操作

現(xiàn)在是19頁\一共有56頁\編輯于星期三

切口選擇

前外側(cè)切口外側(cè)切口后外側(cè)切口現(xiàn)在是20頁\一共有56頁\編輯于星期三后外側(cè)切口

1.體位：側(cè)臥，前后以腰托加棉墊固定。2.切口：髂后上棘-大轉(zhuǎn)子-臀紋3.截骨：屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，小轉(zhuǎn)子近端1~1.5cm處垂直切斷股骨頸現(xiàn)在是21頁\一共有56頁\編輯于星期三以后外側(cè)為例切口設(shè)計現(xiàn)在是22頁\一共有56頁\編輯于星期三咬除滑囊現(xiàn)在是23頁\一共有56頁\編輯于星期三切斷外旋肌群現(xiàn)在是24頁\一共有56頁\編輯于星期三處理關(guān)節(jié)囊現(xiàn)在是25頁\一共有56頁\編輯于星期三截骨：保留骨距1—1.5cm現(xiàn)在是26頁\一共有56頁\編輯于星期三現(xiàn)在是27頁\一共有56頁\編輯于星期三

非骨水泥假體植入：現(xiàn)在是28頁\一共有56頁\編輯于星期三髖臼準備：1）暴露髖臼：關(guān)節(jié)囊止點松解、應(yīng)用短骨圓針和髖臼拉鉤牽開軟組織、切除關(guān)節(jié)盂唇及原韌帶、清理髖臼窩2）髖臼成形：深度、方向、完整（內(nèi)壁）、均勻至軟骨下骨點狀滲血3）植入髖臼假體：①輕輕打入假體試模：方向、包容、穩(wěn)定②植入相應(yīng)型號假體：外展角、前傾角③必要時兩枚螺釘固定④放置內(nèi)襯：方向、假體周圍無軟組織嵌入、假體嵌入穩(wěn)定

現(xiàn)在是29頁\一共有56頁\編輯于星期三清理髖臼并成型現(xiàn)在是30頁\一共有56頁\編輯于星期三髖臼磨挫現(xiàn)在是31頁\一共有56頁\編輯于星期三植入髖臼假體現(xiàn)在是32頁\一共有56頁\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁\一共有56頁\編輯于星期三股骨準備：

1）顯露：屈髖60~70°、內(nèi)旋90°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°2）修整髓腔:開髓、髓腔鉆擴髓、髓腔銼處理髓腔（小號-大號）、注意前傾角（12~15°）3）試復(fù)位：裝試模頭、復(fù)位，注意關(guān)節(jié)活動及穩(wěn)定情況

中立屈曲應(yīng)>90°，輕度后伸、外旋不脫位外展無撞擊屈曲內(nèi)收45°不脫位4）股骨假體：應(yīng)預(yù)防骨折植入理想股骨假體

現(xiàn)在是34頁\一共有56頁\編輯于星期三股骨側(cè)現(xiàn)在是35頁\一共有56頁\編輯于星期三現(xiàn)在是36頁\一共有56頁\編輯于星期三現(xiàn)在是37頁\一共有56頁\編輯于星期三現(xiàn)在是38頁\一共有56頁\編輯于星期三復(fù)位現(xiàn)在是39頁\一共有56頁\編輯于星期三術(shù)中檢測關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：1）完全伸直髖關(guān)節(jié)，外旋40o2）髖關(guān)節(jié)屈曲90o并至少內(nèi)旋45o3）屈曲40o時內(nèi)收并軸向加壓4）股骨頭牽離不超過數(shù)毫米

現(xiàn)在是40頁\一共有56頁\編輯于星期三髖臼螺釘安全區(qū)域：1)多采用Wasielewski設(shè)計的髖臼四分法：2)兩條基準線：A線：髂前上棘——髖臼中心連線B線：通過髖臼中心做第一條線的垂線3）將髖臼分為四個象限：前上、前下、后上、后下

現(xiàn)在是41頁\一共有56頁\編輯于星期三髖臼螺釘安全區(qū)域：1）前上象限：螺釘若進入骨盆腔，可損傷髂外動、靜脈2）前下象限：螺釘若進入骨盆腔，可損傷閉孔神經(jīng)、血管3）后上象限：螺釘不會進入骨盆腔，但可穿過坐骨切跡而損傷坐骨神經(jīng)和臀上血管4）后下象限：最安全

現(xiàn)在是42頁\一共有56頁\編輯于星期三

現(xiàn)在是43頁\一共有56頁\編輯于星期三

骨水泥假體植入：現(xiàn)在是44頁\一共有56頁\編輯于星期三髖臼與股骨的準備：1）處理髖臼：同非骨水泥假體，選擇假體型號應(yīng)留出骨水泥空間，坐恥髂打孔，增加錨固作用2）股骨處理：髓腔準備同非骨水泥假體，可保留部分松質(zhì)骨，髓腔刷刷洗髓腔，脈沖沖洗髓腔內(nèi)殘留凝血塊、脂肪組織、松質(zhì)骨碎屑，植入髓腔遠端塞，擦干髓腔，植入骨水泥，中置位放置股骨假體，注意前傾角，植入假體后不可旋轉(zhuǎn)，植入骨水泥前要注意血壓，減少骨面滲血

現(xiàn)在是45頁\一共有56頁\編輯于星期三術(shù)中檢測關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：同非骨水泥型假體植入現(xiàn)在是46頁\一共有56頁\編輯于星期三

常規(guī)安放閉式引流

現(xiàn)在是47頁\一共有56頁\編輯于星期三全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療術(shù)后無需嚴格外固定，患肢保持外展中立位麻醉消退后行踝關(guān)節(jié)背身、跖屈，股四頭肌等長收縮24-48小時拔除引流管現(xiàn)在是48頁\一共有56頁\編輯于星期三全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療術(shù)后一天內(nèi)，應(yīng)平臥，6小時內(nèi)不宜用枕頭。術(shù)后當(dāng)天即可進行踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，促進下肢血液回流，減少深部靜脈血栓形成的機會。現(xiàn)在是49頁\一共有56頁\編輯于星期三術(shù)后第2天病床可搖升至30°，主動進行踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)及股四頭肌等長收縮，以保持肌肉張力。

現(xiàn)在是50頁\一共有56頁\編輯于星期三術(shù)后3～4天病床可搖升至60°，主動進行髖膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)和直腿抬高練習(xí)，增加靜脈回流，防止股四頭肌萎縮。注意屈髖應(yīng)小于70

o

，下肢不要內(nèi)收?，F(xiàn)在是51頁\一共有56頁\編輯于星期三術(shù)后一周進行坐位到立位練習(xí)，重心移至健側(cè)，雙手撐床，保持患腿外展，慢慢將患肢移到地下，再將健肢移到地下，坐于床邊。然后通過雙拐支撐站起，進行行走練習(xí)?，F(xiàn)在是52頁\一共有56頁\編輯于星期三術(shù)后第二周開始練習(xí)助步器適用于初期的行走訓(xùn)練，為使用拐杖或手杖作準備。患肢基本不負重，先邁患肢，重心前移，重量分布在助步器和健肢上，健肢跟進?，F(xiàn)在是53頁\一共有56頁\編輯于星期三全髖關(guān)節(jié)