疼痛相關知識與護理

癌痛定義1、疼痛：一種不愉快的感覺和情緒經歷，伴隨現(xiàn)有或潛在的組織損傷。2、疼痛是主觀性的，是身體局部或整體的感覺3、癌痛：疼痛的一種，屬于慢性疼痛，是伴隨癌癥的一種常見癥狀。這種疼痛可輕可重，持續(xù)時間長短不一，程度和性質也是因人而異。4、是造成晚期癌癥患者主要痛苦的原因之一。第一頁，共54頁。癌痛現(xiàn)狀

全球每天至少有500萬癌癥患者在遭受著疼痛折磨。癌痛比例：國際:30%～50%；中國51%～61.6%；晚癌高達75％以上50％有中度至重度的疼痛；30％為難以忍受的重度疼痛。我國每年新發(fā)癌癥患者180萬人，癌癥死亡近140萬人。第二頁，共54頁。無痛人與生俱來的基本狀態(tài),基本權利,基本要求。無痛簡單的說就是：無痛睡眠無痛活動無痛休息第三頁，共54頁。疼痛等級評分臨床表現(xiàn)無痛0無痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3分安靜平臥不痛，翻身、咳嗽、深呼吸時疼痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡淺）4-6分安靜平臥時有疼痛，影響睡眠4分：安靜平臥時間隙疼痛5分：安靜平臥時持續(xù)疼痛6分：安靜平臥時疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴重受擾）7-10分翻轉不安、無法入睡、全身大汗、無法忍受7分：疼痛較重，翻轉不安，疲乏，無法入睡8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無法忍受10分：最疼痛，生不如死第四頁，共54頁。

疼痛評分工具主觀疼痛評估工具客觀疼痛評估工具第五頁，共54頁。主觀疼痛評估工具直觀模擬量表(VAS):也稱視覺模擬評分法主訴評分法（VRS）數(shù)字評定量表(NRS)面部表情疼痛量表(FPS)語言描述法（DPIS）五指法注意：建議在整個住院過程中使用同一種工具第六頁，共54頁。

客觀疼痛評估工具功能活動評分法（FAS）：適用于急性疼痛評估行為疼痛評估量表：適用于無法交流的患者重癥ICU患者疼痛評估（CCPOT）第七頁，共54頁。主訴疼痛程度分級法（VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴重受干擾，出現(xiàn)自主神經紊亂或被動體位文獻報道有許多不同的VRS，包括4級評分，5級評分，6級評分，12級評分和15級評分適用：臨床慢性疼痛的康復治療的療效觀察患者在院外的自我評定。第八頁，共54頁。無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度0

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910數(shù)字評分法（NRS）數(shù)字分級法易于記錄，用于意識清楚的成年病人的疼痛評估,但對沒有數(shù)字概念的患兒較困難。第九頁，共54頁。Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)①很愉快的笑臉；②微微笑的臉；③有些不舒服；④更多些不舒服；⑤想哭；⑥痛到想流眼淚大哭。

0123453.面部表情疼痛量表用于急性疼痛病人、老人、小兒文化程度較低病人的疼痛評估，但需要仔細辨識。第十頁，共54頁。五指疼痛評分法

第十一頁，共54頁?？陀^疼痛評估工具功能活動評分法（FAS）：適用于急性疼痛評估行為疼痛評估量表：適用于無法交流的患者重癥ICU患者疼痛評估（COPD）第十二頁，共54頁。功能活動評分法（FAS）

評估在深呼吸、咳嗽、翻身、下床活動或進行物理治療時，疼痛對功能活動的影響主要適用于急性疼痛評估評分標準：

A-未受限：功能活動未因疼痛受限

B-輕中度受限：功能活動因疼痛輕中度受限

C-重度受限：功能活動因疼痛而嚴重受限第十三頁，共54頁。翻身：輕松地翻過去-A

因為疼痛，翻身動作遲緩，但仍能翻過去-B

病人因為劇烈疼痛無法翻身-C咳嗽：輕松地咳嗽-A

因為疼痛，咳嗽動作不能流暢完成，但仍可以完成-B

因為疼痛，咳嗽無法進行-C第十四頁，共54頁。行為疼痛評估量表

基礎：疼痛的生理反應，如姿勢，哭泣，呻吟等包括5個子項目，單項0-2分。總分：0-10分適用：無法配合完成護理評估的成人及嬰幼兒不適用人工氣道患者第十五頁，共54頁。分值項目

0

1

2臉部肌肉&表情臉部肌肉放松臉部肌肉緊張，皺眉，臉部肌肉扭曲經?；蛞恢卑櫭迹o咬牙床休息安靜，表情安詳，肢體活動正常偶然有些休息不好，并改變體位經常休息不好，頻繁改變體位，如改變四肢和頭部體位肌緊張肌張力正常，肌肉放松肌張力增加，手指或腳趾屈曲肌肉僵硬發(fā)聲無異常發(fā)聲偶然發(fā)出呻吟聲、哼聲、哭泣或啜泣聲頻繁或持續(xù)地發(fā)出呻吟聲、哼聲、哭泣或啜泣聲安撫滿足的，放松的通過談話、分散注意力得到了安撫很難通過撫摸、談話得到安撫第十六頁，共54頁。舉例某患者，男，81歲，老年癡呆癥5年表現(xiàn)：常常皺眉，晚間睡眠持續(xù)時間2-3小時，醒來后經過一段時間才能再次入睡。有時伴下肢蹬床、手握拳動作。經常發(fā)出呻吟聲，有時經過家人的輕聲安慰后，可安靜些

F:2+R:2+M:1+V:2+C:1=8

鎮(zhèn)痛不足第十七頁，共54頁。CCPOT量表-用于急危重病人的疼痛評估

第十八頁，共54頁。疼痛評估時間1、所有腫瘤患者入院8小時內完成疼痛評估2、用藥后評估時間：靜脈：15分鐘肌注、皮下：30分鐘口服：60分鐘3、長期使用止痛藥物每24小時評估1次4、芬太尼透皮貼一般8-12小時起效第十九頁，共54頁。疼痛作為第五項生命體征疼痛強度第二十頁，共54頁。疼痛曲線圖第二十一頁，共54頁。阿片類藥物的不良反應與對策第二十二頁，共54頁。

臨床上用于治療癌痛的藥物1

“弱”阿片類藥2

輔助鎮(zhèn)痛藥4非甾體類抗炎藥

“強”阿片類藥3第二十三頁，共54頁。

非甾體抗炎藥?臨床上常用：布洛芬、對乙酰氨基酚、阿司區(qū)林?主要針對輕度和中度的癌痛，其對骨轉移性癌痛效果較好。?

給藥途徑：口服為主。?

主要副作用：胃腸道刺激、肝腎功能損傷等。?因該類藥物具有安全限制劑量，應密切監(jiān)測劑量，不要長期、大劑量使用。第二十四頁，共54頁。

“弱”阿片類藥物?

臨床上常用：可待因、曲馬多、奇曼丁、強痛定等。?

給藥途徑：口服、皮下注射等。?副作用：便秘、惡心、嘔吐、頭暈等。第二十五頁，共54頁。

“強”阿片類藥物?

臨床上常用：嗎啡、嗎啡控釋片、羥考酮、芬太尼透皮貼劑等。?

給藥途徑：口服、皮下注射、皮膚外貼等。?

副作用：便秘、惡心、嘔吐、頭暈等。第二十六頁，共54頁。

輔助止痛藥?

臨床上常用：地塞米松、強的松、安定等。?

從藥理學角度上說并非真正的止痛藥?

單獨使用或與止痛藥聯(lián)用時卻有助于減緩疼痛。第二十七頁，共54頁。?

按時、足量遵醫(yī)囑服用止痛藥物！?

不要擅自減量或加量!第二十八頁，共54頁。阿片類藥物的常見不良反應胃腸道癥狀惡心、嘔吐、便秘自主神經系統(tǒng)口干癥、尿潴留、體位性低血壓中樞神經系統(tǒng)癥狀嗜睡、認知能力下降、幻覺、譫妄、呼吸抑制、肌陣攣、顛癇、痛覺過敏皮膚癥狀瘙癢、多汗第二十九頁，共54頁。惡心、嘔吐發(fā)生率在10%-40%，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多在4-7天緩解預防措施：胃復安

第三十頁，共54頁。惡心、嘔吐治療措施尋找病因，對癥處理輕度選用胃復安或或氟哌啶醇、氯丙嗪，較重時用恩丹西酮等不能耐受時，改變用藥途徑或減少阿片類用量或換用藥物第三十一頁，共54頁。便秘－預防措施多飲水，多食含纖維素的食物，適當活動養(yǎng)成有規(guī)律排便的習慣緩瀉劑：適量用通便藥如：麻仁丸、通便靈、杜密克、番瀉葉等第三十二頁，共54頁。便秘－治療措施較強瀉藥如：比沙可定2-3片口服qd、氫氧化鎂30-60mlqd、山梨醇30ml起始或加大番瀉葉劑量連續(xù)三天未排大便，灌腸必要時減少阿片類藥量，合用其他止痛藥第三十三頁，共54頁。尿潴留發(fā)生率：低于5%。老年患者在同時使用鎮(zhèn)靜劑時高達20%預防措施：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑避免膀胱過度充盈

第三十四頁，共54頁。尿潴留－－治療措施誘導自行排尿，方法包括熱敷和按摩導尿持續(xù)難緩解的尿潴留考慮換用止痛藥第三十五頁，共54頁。過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡預防：初次用量不宜過高，規(guī)范地進行劑量調整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥給予興奮劑：咖啡因100-200mg，po，Q6h

哌甲酯5-10mg，po，tid第三十六頁，共54頁。精神癥狀常見人群：主要見于老年人及腎功能不全者預防措施：盡量避免使用杜冷丁治療措施：減少劑量或調整用藥第三十七頁，共54頁。阿片類藥物過量和中毒臨床表現(xiàn)：多為嗜睡、意識模糊，最嚴重的為呼吸抑制預防措施：阿片類藥物使用時從小劑量開始逐漸加量。第三十八頁，共54頁。阿片類藥物過量和中毒

治療措施咖啡因100-200mgq6h哌醋甲酯（利他林針）5-10mgq6h-12h納洛酮加10-20ml生理鹽水中靜脈緩慢推注，必要時重復，直到恢復自主呼吸第三十九頁，共54頁。呼吸抑制應用指征：呼吸次數(shù)降至：≦8次/分用法：納絡酮0.4㎎+NS10ml每分鐘用藥0.5ml(0.02㎎)或納絡酮0.4㎎+5%GS250ml如果連續(xù)三次，癥狀仍未好轉，就考慮其他原因第四十頁，共54頁。皮膚搔癢苯海拉明強的松第四十一頁，共54頁。本院常用口服阿片類藥物第四十二頁，共54頁。

四種常見藥物對比圖第四十三頁，共54頁。

芬太尼透皮貼

多瑞吉部位：軀干或上臂未受刺激及未受輻射的平整皮膚表面上，最好選擇無毛發(fā)部位，不是哪痛貼哪時間：使用時手掌用力按壓2分鐘，注意邊緣部位注意事項：1、避免使用多瑞吉部位直接與發(fā)熱源接觸：如電熱毯、熱水袋、烤燈、紅外線治療儀等。2、多瑞吉停用后繼續(xù)觀察24小時，尤其出現(xiàn)不良反應患者。第四十四頁，共54頁。癌痛治療常見誤區(qū)1、止痛治療只要能使疼痛部分緩解即可2、長期服用麻醉性止痛藥會“成癮”、增加用藥劑量意味著“成癮”了3、注射藥物（如哌替啶）比口服藥物止痛效果更好第四十五頁，共54頁。癌痛治療常見誤區(qū)4、服用大劑量的阿片類藥物會中毒5、不到萬不得以時不能使用阿片類止痛藥6、嗎啡劑量越大，說明病情進展7、一旦使用阿片類藥物，就可能終身需要用藥第四十六頁，共54頁。誤區(qū)一：止痛治療只要能使疼痛部分緩解即可緩解疼痛是提高晚期癌痛患者生命質量的關鍵止痛治療的最低要求是達到無痛睡眠,真正意義上提高癌痛病人生活質量的要求,應包括:無痛睡眠、無痛休息、無痛活動第四十七頁，共54頁。誤區(qū)二（1）：長期服用麻醉性止痛藥會“成癮”

增加用藥劑量意味著成癮“成癮性”：是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導致藥物的濫用大量國內外臨床研究表明，癌痛治療工作的開展使阿片類止痛藥用量出現(xiàn)明顯增加的趨勢，然而阿片類的濫用人數(shù)卻呈現(xiàn)下降的趨勢，阿片類止痛藥物醫(yī)療用藥并未增加阿片類藥物濫用的危險第四十八頁，共54頁。

誤區(qū)二（2）：長期服用止痛藥會“成癮”、

增加用藥劑量意味著成癮服用阿片類藥物一段時間后，患者可能需要增加藥物的劑量，這是由于疼痛強度增加了，或是產生了藥物耐受對劑量需求的增加并不是嗎啡“成癮”的信號。隨著疾病的緩解，疼痛減輕，嗎啡藥物劑量是可以逐步減少的第四十九頁，共54頁。誤區(qū)三：注射藥物（哌替啶）比口服藥物效果更好阿片類藥物口服途徑比注射途徑給藥更少產生依賴性使用哌替啶存在以下問題哌替啶的止痛作用強度僅為嗎啡的1/10代謝產物去甲哌替啶的清除半衰期長，而且具有潛在神經毒性及腎毒性作用哌替啶