醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)課件：第一章 消化系統(tǒng)總論（消化2-1）七年制

第六篇消化系統(tǒng)第一章消化系統(tǒng)總論●消化道(digestivetract)

食管、胃、十二指腸、空/回腸、結(jié)/直腸●消化腺(digestivegland)

肝臟、膽道系統(tǒng)、胰腺、脾臟消化系統(tǒng)（digestivesystem)

一、常用的影像學(xué)檢查方法

1、X線檢查：透視、平片——少用

2、鋇劑造影(bariumcintraststudy)：主要方法

3、血管造影4、CT檢查5、MRI

6、超聲7、核醫(yī)學(xué)第一節(jié)消化道

——價值有限，急腹癥篩查1.透視：少用—膈肌運(yùn)動、胃腸蠕動等

胃腸道穿孔、腸梗阻篩選2.腹部平片：游離氣體、鈣化、異物、腸梗阻

●仰臥前后位（基本攝影位置）

●站立位——膈下游離氣體、腸腔內(nèi)氣液平

●倒立側(cè)位——嬰兒先天直腸肛門閉鎖（一）普通X線檢查1.腹壁、盆壁：

肋腹脂線、腎周脂肪線、腰大肌外脂肪2.空腔臟器：

胃、十二指腸、結(jié)腸內(nèi)可有氣體

小腸無氣體（嬰幼兒除外）3.實(shí)質(zhì)器官：

肝、脾、腎邊緣可顯示、子宮偶爾顯示

胰腺不能顯示正常腹部平片正常腹部平片異常腹部平片異常腹部平片異常腹部平片▲疑胃腸道穿孔時，禁用硫酸鋇——有機(jī)碘水1.鋇劑造影技術(shù)：（1）傳統(tǒng)法鋇檢：少用（2）氣鋇雙重造影：常用

鋇液和氣體共同在胃腸腔內(nèi)形成影像。檢查順序：粘膜相(mucousphase)——粘膜皺襞、細(xì)微結(jié)構(gòu)充盈相(fillingphase)——形態(tài)、輪廓、蠕動

加壓相(compressionphase)——凹陷、隆起病變（二）鋇劑造影▲低張雙對比造影(hypotonicdouble-contrast)：

靜注鹽酸山莨菪堿（654-II）或胰高血糖素→松弛平滑肌→降低肌壁張力、抑制胃腸蠕動:●顯示胃腸道粘膜面的微細(xì)結(jié)構(gòu)及微小病變

●鑒別器質(zhì)性與功能性狹窄（二）鋇劑造影傳統(tǒng)胃腸道造影充盈像粘膜像①食管吞鋇檢查(bariumswallow)——異物、病變②上胃腸道鋇劑造影（upperGIseries):鋇餐造影（bariummeal)——食管、胃、十二指腸、上段空腸③小腸鋇劑造影——小腸排空情況、粘膜病變和占位

●口服法——鋇餐后每隔1-2小時檢查一次

●小腸灌腸雙對比造影檢查④氣鋇灌腸結(jié)腸雙重對比造影——潰瘍、息肉、占位2.鋇劑造影檢查范圍食管鋇餐上胃腸道鋇劑檢查口服法小腸造影插管法小腸氣鋇雙重造影結(jié)腸氣鋇雙重造影多采用動脈內(nèi)數(shù)字減影血管造影●診斷胃腸道血管性病變：血管栓塞、動脈瘤、AVM●尋找小腸內(nèi)富血管性腫瘤：類癌、異位嗜鉻細(xì)胞瘤●了解胃腸道出血的病因和部位●栓塞出血血管、止血：發(fā)現(xiàn)對比劑外溢著（三）血管造影血管造影1.掃描準(zhǔn)備與參數(shù)

禁食水6-8H，分段飲水（碘水）800-10000ml，掃描前5分鐘低張2.平掃與增強(qiáng)顯示管壁、管腔外、周圍器官結(jié)構(gòu)的異常改變；消化道腫瘤的分期、急腹癥、腸系膜病變3.仿真內(nèi)鏡(CTvirtualendoscopy）直徑5mm以上息肉性病變——接近內(nèi)鏡：篩查（四）CT檢查1.常用成像序列

T2WI、T1WI、Gd-DTPA增強(qiáng):橫斷/冠狀/矢狀2.特殊序列:True-FISP顯示小腸腸腔

●顯示消化道管壁結(jié)構(gòu)

●管腔外改變

●腹部其他器官、結(jié)構(gòu)異常（五）MR檢查（六）超聲1.普通超聲：價值有限——?dú)怏w干擾2.內(nèi)鏡超聲：

●黏膜病變、管壁各層、鄰近結(jié)構(gòu)，取活檢

●

有創(chuàng)，局部——不能顯示全貌，漏診多重癌（七）核醫(yī)學(xué)

●代謝、功能狀態(tài)、特定組織分布

●消化道出血、黏膜移位，排空、返流二、消化道正常影像解剖●連接下咽部與胃的肌性管道，頸、胸、腹三段●位于膈肌食管裂孔處的下食管括約?。╨oweroesophagealsphincter,LOS)具有防止胃內(nèi)容反流

的重要作用，它的左側(cè)壁與胃底形成一個銳角切

跡——食管胃角（賁門切跡）（一）食管正常影像表現(xiàn)（1）黏膜皺襞：●寬2-3cm光整管道●數(shù)條纖細(xì)，縱行、平行、連續(xù)條紋，與胃小彎黏膜皺襞相連——右前斜位1.食管正常鋇餐造影（2）食管的蠕動(perstasis)●

第一蠕動波：下咽動作激發(fā)的原發(fā)性蠕動●

第二蠕動波：食物團(tuán)對管壁的壓力引起始于主動脈弓向下推進(jìn)（3）第三收縮(tertiarycontractions)：

＊食管環(huán)狀肌局限不規(guī)則收縮

＊多于下段1/3，波浪狀或鋸齒狀

＊老年人、賁門失弛緩癥1.食管正常鋇餐造影1.食管正常鋇餐造影第三收縮(4)膈壺腹深吸氣時膈肌下降，食管裂孔收縮，常使鋇劑于膈上方停頓，形成膈上約4-5cm長的一過性擴(kuò)張。呼氣時消失——正常表現(xiàn)1.食管正常鋇餐造影（5）食管4個生理性狹窄：右前斜位上●食管入口處：下咽兩側(cè)梨狀窩向中心匯合成1cm

長的狹窄——食管開口：大口吞鋇可擴(kuò)張●主動脈弓壓跡：平胸4-5椎水平，半月弧形壓跡●左主支氣管壓跡：

與主動脈弓壓跡間膨出——誤認(rèn)憩室●橫隔裂孔處狹窄1.食管正常鋇餐造影食管二個狹窄二個壓跡（右前斜位）●

胸椎及胸主動脈前方、氣管后方圓形軟組織密度/信號影●

管壁厚度3mm●

與胃連接部局限增厚——誤認(rèn)病變2.CT/MR檢查X線解剖分區(qū)：胃底(fundus)，胃體(bodyofstomach)，胃竇(antrum)胃大彎(greatercurvature)胃小彎(lessercurvature)角切跡(angularincisure)賁門(cardia)，幽門(pylorus)—5mm短管連接胃與十二指腸（二）胃正常影像表現(xiàn)（1）充盈相：●小彎和胃竇大彎

——光整●胃底、胃體大彎

——鋸齒狀1.胃正常鋇餐造影（2）黏膜相：呈條紋狀透亮影，形態(tài)可變

（胃的充盈狀態(tài)、服鋇多少、加壓輕重等——胃粘膜皺襞寬度不超過

5.0mm，大彎側(cè)1cm）●胃底——呈網(wǎng)狀排列不規(guī)則●胃體——小彎側(cè)4-5條平行整齊

大彎側(cè)逐漸變粗成橫或斜行●胃竇—與胃舒縮狀態(tài)有關(guān)：收縮縱行、舒張橫行1.胃正常鋇餐造影正常胃粘膜皺襞（3）胃氣鋇雙對比造影：粘膜皺襞消失，顯示胃微皺襞。胃竇部多見●胃小區(qū)(gastricgroove)——直徑1-3mm圓形或類圓形的小隆起，呈網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)●胃小溝(gastricgroove)——寬度小于1mm粗細(xì)和密度均勻的細(xì)線1.胃正常鋇餐造影胃的微皺襞（4）胃的蠕動：●由胃體上部向幽門推進(jìn)，

同時2-3個蠕動波●胃竇沒有蠕動波

整體向心收縮●胃排空時間為2-4小時：

與胃張力、蠕動、幽門

功能和精神因素有關(guān)1.胃正常鋇餐造影（5）胃的形狀

與體型、張力

神經(jīng)系統(tǒng)的功

能狀態(tài)有關(guān)1.胃正常鋇餐造影胃型位置與張力胃角形狀體型鉤型中等明顯魚鉤下極位于髂嵴水平牛角型高不明顯牛角呈橫位肥胖體型瀑布型高不明顯瀑布胃底寬大向后返折無力型低明顯水袋狀小彎角切跡低于髂嵴連線瘦長體型

牛角型鉤型瀑布型無力型●胃壁的厚度：充分?jǐn)U張時厚度小于5mm●造影增強(qiáng)：三層——黏膜層、黏膜下層、肌層/

漿膜層；胃周血管和韌帶

2.胃正常CT/MR表現(xiàn)MPR、3D、仿真內(nèi)鏡2.胃正常CT/MR表現(xiàn)呈C形，胰頭被包繞分部：●球部(duodenalbulb)●降部(decendingpart)1-3腰椎右緣●水平部(horizontalpart)●升部(ascendingpart)第3腰椎向左上（三）十二指腸正常影像解剖1.十二指腸的正常鋇餐造影表現(xiàn)●球部形態(tài)：＊三角形，頂部指

向右后方＊兩側(cè)對稱，輪廓

光整，底平直＊幽門管開口中央●黏膜皺襞：＊球部:縱行、平行＊球部以遠(yuǎn):羽毛狀1.十二指腸的正常鋇餐造影表現(xiàn)●蠕動：

＊球部——整體收縮

＊降部及升部——蠕動，波浪狀推進(jìn)

＊正常時可有逆蠕動1.十二指腸的正常鋇餐造影表現(xiàn)＊球部邊緣呈纖細(xì)白線，黏膜面呈磨玻璃狀＊球后管徑增寬一倍，皺襞呈環(huán)狀＊降部中段內(nèi)側(cè)圓形透明區(qū)，直徑小于1.5cm（乳頭）十二指腸低張雙重對比造影2.十二指腸正常CT與MRI表現(xiàn)●清晰顯示十二指腸全段●顯示周圍結(jié)構(gòu)——胰腺、肝臟、結(jié)腸（三）十二指腸正常影像解剖●3/5為空腸，位于左上腹，2/5為回腸，位于右

下腹及盆腔，兩者無明確分界，空腸向回腸逐

漸移行，腸腔逐漸變細(xì)，腸壁逐漸變薄●小腸蠕動:空腸——迅速有力，回腸——慢而弱

2-6小時：鋇頭達(dá)盲腸

7-9小時：小腸排空（四）小腸正常影像解剖

1.正常鋇劑造影表現(xiàn)空腸回腸蠕動活躍、迅速、有力不活躍、慢而少管徑稍大略小 粘膜富于環(huán)狀皺襞少而淺造影羽毛狀、雪花狀光滑如管狀●腸腔內(nèi)有較多氣體、液體時——顯示腸壁●腸腔外結(jié)構(gòu)——小腸系膜、網(wǎng)膜●強(qiáng)化（CTA）——小腸系膜血管●小腸位置、形態(tài)2.小腸正常CT/MR表現(xiàn)大腸（largebowel）：盲腸——直腸●闌尾(appendix)、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸

降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸●盲腸較粗大●乙狀結(jié)腸與直腸交界處最窄，長1-1.5cm（五）大腸正常影像解剖●回盲瓣（ileocecalvalve)——回腸末端形成突入盲

腸腔內(nèi)的瓣?duì)罱Y(jié)構(gòu)，常位于盲腸的后內(nèi)側(cè)壁，其

上下緣呈對稱的唇狀突起。●闌尾——盲腸內(nèi)下方條狀影，粗細(xì)均勻、邊緣光滑

▲不顯影，不均勻或有充盈缺損不一定是病理性1.大腸正常鋇劑造影表現(xiàn)●結(jié)腸袋(colonichaustra)：

＊對稱的袋狀突起

＊橫結(jié)腸以近明顯，降結(jié)腸以遠(yuǎn)變淺

＊結(jié)腸最主要特征●黏膜皺襞：縱、橫、斜三種方向交錯●無名溝和無名區(qū)：低張雙對比造影

細(xì)小網(wǎng)格狀的微皺襞影1.大腸正常鋇劑造影表現(xiàn)充盈像粘膜像結(jié)腸氣鋇雙重造影回盲瓣結(jié)腸微皺襞●結(jié)腸腔、腸壁、腸系膜●三維重建——全面反應(yīng)結(jié)腸位置、分布系膜、鄰近器官●仿真內(nèi)鏡——結(jié)腸黏膜及黏膜下病變2.正常CT/MR表現(xiàn)三、消化道基本病變的影像表現(xiàn)▲鋇劑造影檢查：

顯示管腔的輪廓(contour)、黏膜表面和內(nèi)腔。而黏膜下層、肌層及漿膜等結(jié)構(gòu)不能直接顯示?！鳦T/MR檢查：

顯示消化道管腔、管壁各層和腔外鄰近器官、結(jié)構(gòu)改變，對黏膜的顯示不如鋇劑造影。1.輪廓改變（管壁改變）

當(dāng)消化道壁（特別是粘膜層）發(fā)生病變時，充鋇的消化道輪廓發(fā)生改變。（1）隆起：消化道管壁向管腔內(nèi)的局限突起，局部不能充盈鋇劑，由鋇劑勾畫出的消化道輪廓形成局限的內(nèi)凹改變——充盈缺損（fillingdefect）

▲主要見于腫瘤性病變、非腫瘤局限性病變（一）鋇劑造影的異常表現(xiàn)充盈缺損充盈缺損充盈缺損充盈缺損良、惡性隆起的影像鑒別診斷良性惡性形狀圓或橢圓形不規(guī)則邊緣光滑不光滑基底部與周圍管壁呈鈍角或?yàn)橛械俾∑鹋c正常管壁形成切跡表面形態(tài)光滑、輕微凹陷細(xì)小而均勻凸凹不平，大小不均的大顆粒狀或花瓣?duì)钣袩o凹陷小而深的潰瘍淺而大的潰瘍（2）凹陷：消化道管壁的局限或廣泛缺損。在鋇劑檢查中，當(dāng)黏膜面形成的凹陷或潰瘍達(dá)到一定深度時可被鋇劑充填。●切線位投照，突出腔外的龕影（niche）

●正面投照，為類圓形鋇斑

▲見于潰瘍、腫瘤等（一）鋇劑造影的異常表現(xiàn)龕影切線位軸位龕影良性惡性形狀圓或橢圓形不規(guī)則、地圖狀輪廓光整不規(guī)則深度深淺凹陷底較平坦凸凹不平伴有顆粒狀小隆起凹陷周邊黏膜水腫帶結(jié)節(jié)狀隆起（環(huán)堤）位置突出于腔外位于腔內(nèi)

良、惡性龕影的影像特點(diǎn)（3）憩室：消化管壁局限發(fā)育不良、肌壁薄弱和內(nèi)壓增高致局部管壁膨出于器官輪廓之外，使鋇劑充填其內(nèi)

●其內(nèi)及附近粘膜正常

●可有收縮，形態(tài)可變

●食管、十二指腸、小腸、結(jié)腸（一）鋇劑造影的異常表現(xiàn)憩室（4）管壁增厚及管壁僵硬●炎癥——廣泛增厚●僵硬——蠕動消失，壓迫相不變形（一）鋇劑造影的異常表現(xiàn)2.黏膜與黏膜皺襞的改變

●黏膜破壞●黏膜皺襞平坦

●黏膜糾集

●黏膜皺襞增寬和迂曲

●微黏膜皺襞改變（一）鋇劑造影的異常表現(xiàn)（1）黏膜破壞＊黏膜皺襞影消失，形成雜亂無章的鋇影，與正常黏膜皺襞的連續(xù)性中斷＊見于惡性腫瘤2.黏膜與黏膜皺襞的改變（2）粘膜皺襞平坦＊皺襞的條紋影不明顯，甚至消失。粘膜或粘膜下層水腫或腫瘤浸潤。

惡性腫瘤：界清，固定僵硬

水腫（良性潰瘍）：界不清，逐漸移行2.黏膜與黏膜皺襞的改變（3）粘膜皺襞糾集＊皺襞從四周向病灶區(qū)

集中，呈放射狀

慢性潰瘍瘢痕收縮

硬癌收縮2.黏膜與黏膜皺襞的改變（4）黏膜皺襞增寬和迂曲＊黏膜條紋影增寬，迂曲和紊亂

＊黏膜、黏膜下層炎性浸潤、腫

脹和結(jié)締組織增生、靜脈曲張2.黏膜與黏膜皺襞的改變（5）微粘膜皺襞改變

＊胃小區(qū)及胃小溝異常＊早期病變有價值2.黏膜與黏膜皺襞的改變3.管腔大小的改變（1）管腔狹窄：超過正常范圍持久性管腔縮小

●炎癥——范圍廣泛、分段性、邊緣光整

●癌瘤——局限、僵硬、不規(guī)則

●外壓——偏側(cè)、移位、壓跡光整

●痙攣——形態(tài)不固定、可消失（一）鋇劑造影的異常表現(xiàn)（2）管腔擴(kuò)張：

超過正常限度的持久性管腔增大

●梗阻

●麻痹3.管腔大小的改變管腔擴(kuò)張4.位置及移動度的改變（1）腫瘤壓迫和推移（2）粘連與牽拉（3）腹水（4）先天性固定不良、先天性位置異常（一）鋇劑造影的異常表現(xiàn)位置及移動度的改變位置及移動度的改變5.功能性改變（1）張力改變：麻痹、痙攣（2）蠕動的改變（3）排空功能改變

>4小時胃未排空—胃排空延遲

>9小時小腸未排空—運(yùn)動力減弱

<2小時達(dá)盲腸—小腸運(yùn)動力增強(qiáng)（4）分泌功能的改變（一）鋇劑造影的異常表現(xiàn)張力改變?nèi)鋭痈淖兏逛^劑1小時運(yùn)動力改變

分泌功能的改變胃潰瘍小腸吸收不良1.管腔改變：形態(tài)、內(nèi)容物（異物、腸套疊）2.管壁改變：

●管壁增厚——缺血、炎癥、腫瘤

食管、小腸——５mm胃壁、大腸——10mm

●管壁腫塊——腫瘤（二）CT檢查的異常表現(xiàn)3.管腔外改變：●炎癥——系膜水腫

●惡性——穿透漿膜、淋巴結(jié)、鄰近器官4.增強(qiáng)、CTA：

●病變血供情況

●供血血管

●血管病變（二）CT檢查的異常表現(xiàn)小腸梗阻——內(nèi)疝小腸結(jié)核并腸梗阻

第二節(jié)肝膽胰一、肝膽胰影像檢查方法1.平片2.DSA

（1）肝動脈造影（hepaticarterigraphy)（2）間接門靜脈造影(portography)3.CT：平掃、同層動態(tài)增強(qiáng)、三期掃描、CTA、介入CT4.MR：T1WI、T2WI、增強(qiáng)、MRA、MRS5.超聲6.核醫(yī)學(xué)、PET-CT（一）肝臟常用影像學(xué)檢查方法1.平片——陽性結(jié)石、膽道積氣2.造影檢查（1）口服/靜脈膽囊、膽管造影——少用（2）術(shù)后經(jīng)T管逆行造影（retrogradeT-tubecholangiography)（3）經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行性胰膽管造影（ERCP

，endoscopicretrogradecholangiopancreatography）（4）經(jīng)皮肝穿膽管造影（PTC

，percutaneoustranshepaticcholangiography）3.CT：平掃、增強(qiáng)4.MR：T1WI、T2WI、FT1WI、MRCP、增強(qiáng)5.超聲（二）膽道系統(tǒng)影像學(xué)檢查PTC“T”管造影（二）膽道系統(tǒng)影像學(xué)檢查ERCPMRCP（二）膽道系統(tǒng)影像學(xué)檢查1.平片、鋇餐造影2.造影檢查（1）經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）（2）經(jīng)皮肝穿膽管造影（PTC）3.DSA4.CT5.MR：T1WI、T2WI、FT1WI、MRCP、增強(qiáng)6.超聲（三）胰腺影像學(xué)檢查

二、正常解剖影像表現(xiàn)第二肝門水平

二、正常解剖影像表現(xiàn)肝門水平

二、正常解剖影像表現(xiàn)膽囊窩水平

二、正常解剖影像表現(xiàn)腎門水平

二、正常解剖影像表現(xiàn)1.外形及肝葉、肝段劃分

●肝臟表面光滑、圓鈍

●以三條肝靜脈、肝內(nèi)門靜脈左右支和肝裂為解剖標(biāo)志——肝臟劃分為8段（一）肝臟的正常影像表現(xiàn)2.肝臟血管（1）肝動脈造影——肝動脈期；實(shí)質(zhì)期；靜脈期（2）肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)（一）肝臟的正常影像表現(xiàn)3.肝實(shí)質(zhì)（1）CT掃描

●平掃——均勻，密度高于脾、胰、腎及肝內(nèi)血管＊動脈期——腹主動脈及其分支強(qiáng)化明顯，靜脈未顯影肝臟輕度強(qiáng)化＊靜脈期——主動脈與靜脈趨于一致，肝臟強(qiáng)化達(dá)峰值＊平衡期——造影劑在血管內(nèi)外均衡，肝內(nèi)血管影消失

（一）肝臟的正常影像表現(xiàn)動脈期靜脈期平衡期（2）正常肝臟MRI表現(xiàn)●肝實(shí)質(zhì)——信號均勻，T1WI等、T2WI略低信號●大血管——流空T1WI、T2WI均為低信號造影增強(qiáng)后為高信號橫行小血管T1WI低、T2WI高信號●三期強(qiáng)化——同CT（一）肝臟的正常影像表現(xiàn)T1WIT2WI動脈期靜脈期（二）膽道系統(tǒng)的正常影像表現(xiàn)（二）膽道系統(tǒng)的正常影像表現(xiàn)1.膽囊：（1）CT表現(xiàn)膽囊窩內(nèi)圓形、卵圓形水樣密度影，界清（2）MR表現(xiàn)T1WI——低信號、分層、高信號T2WI——均勻高信號造影增強(qiáng)——壁強(qiáng)化，內(nèi)容物不強(qiáng)化（二）膽道系統(tǒng)的正常影像表現(xiàn)ERCP（二）膽道系統(tǒng)的正常影像表現(xiàn)2.膽管樹●肝內(nèi)膽管：不顯影●肝總管：長3-4cm，0.4-0.6cm●膽總管：長7-8cm，0.5-0.8cm,小于1cm（二）膽道系統(tǒng)的正常影像表現(xiàn)1.CT表現(xiàn)（1）胰腺實(shí)質(zhì)：羽毛狀、鋸齒狀（2）胰腺導(dǎo)管：0.1-0.