從重癥感染治療看碳青霉烯進(jìn)展NXPowerLite

（優(yōu)選）從重癥感染治療看碳青霉烯進(jìn)展pptNXPowerLite現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四ATS-IDSA指南推薦的

重癥感染治療方案現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四重癥（院內(nèi)）感染醫(yī)院獲得性肺炎和膿毒血癥是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)最常見、最嚴(yán)重的感染，死亡率很高。HAP是死亡率和病死率的重要原因（>20％）。雖然重癥醫(yī)學(xué)有了進(jìn)步，但嚴(yán)重?cái)⊙Y的死亡率仍高達(dá)30－50%。醫(yī)院獲得性肺炎和嚴(yán)重膿毒血癥的不恰當(dāng)治療增加死亡率。KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.KollefMH.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.RichardsMJetal.CritCareMed1999;27:887-892.VanderPollT.LancetInfectDis2001;1:165-174.BernardGRetal.NEnglJMed2001;344:699-709.現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四針對(duì)嚴(yán)重感染的治療學(xué)方案“一開始就控制它”

適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)療法早期有效治療的重要性，治療不及時(shí)將導(dǎo)致患者發(fā)病率及死亡率增加在抗生素抵抗增加時(shí)尤顯重要：耐藥肺炎鏈球菌、社區(qū)獲得性及醫(yī)院性獲得性甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌、超廣譜β－內(nèi)酰胺酶耐藥菌、多重耐藥菌ATS-IDSA指南,AJRCCM2005;現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四達(dá)成共識(shí)的重癥感染抗生素治療模式

降階梯治療

Ｄｅ－ｅｓｃａｌａｔｉｏｎＴｈｅｒａｐｙ初始適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療重視適時(shí)降級(jí)應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后(降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時(shí)間)針對(duì)病原學(xué)和臨床情況縮窄抗菌譜減少耐藥發(fā)生，提高成本－效益比現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四降階梯治療適用的患者HAPVAP菌血癥嚴(yán)重?cái)⊙Y重癥社區(qū)獲得性肺炎腦膜炎現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四

與治療有效者相比起始治療失敗者的并發(fā)癥（58%vs24%）起始治療失敗者的總體死亡率（27%vs4%）起始治療失敗者并發(fā)癥和總體死亡率均明顯升高（P＜0.001）起始治療至關(guān)重要ArchInternMed.2004:164:502-508現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四起始治療失敗的危險(xiǎn)因素

起始治療失敗的獨(dú)立性因素年齡（＞65歲）（OR，0.35）革蘭陰性菌肺炎（OR，4.34）肺炎嚴(yán)重性指數(shù)評(píng)分（PROT)>90（OR，2.75）軍團(tuán)桿菌肺炎（OR，2.71）、不規(guī)范抗生素治療（OR，2.51）多發(fā)大葉性肺炎（OR，1.81）ArchInternMed.2004:164:502-508現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四ICU起始不適當(dāng)治療對(duì)重癥HAP或敗血癥患者死亡率*的影響0%20%40%60%80%100%Luna,1997（VAP）Ibrahim,2000（血行感染）Kollef,1998Harbarth,2003（血行感染）Rello,1997Alvarez-Lerma,1996(HAP）起始適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.死亡率Valles,2003（血行感染）24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%*死亡率是指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率．KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四HAP、VAP以及HCAP

起始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療原則HAP、VAP或HCAP疑似（所有嚴(yán)重疾?。┻t發(fā)（≥5天）或具有多重耐藥（MDR）病原菌危險(xiǎn)因素否是窄譜抗生素治療針對(duì)MDR病原菌的廣譜抗生素治療ATS-IDSA指南,AJRCCM2005;現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四2005ATS指南

HAP、HCAP和VAP—MDR的危險(xiǎn)因素先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物住院≥5d在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥菌HCAP存在危險(xiǎn)因素最近90d內(nèi)住院≥2次居住在護(hù)理之家或護(hù)理機(jī)構(gòu)家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）30d內(nèi)慢性透析治療家庭傷口護(hù)理家庭成員攜帶MDR病原體免疫抑制性疾病/免疫抑制性治療ATS-IDSA指南,AJRCCM2005;現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四選擇起始適當(dāng)治療應(yīng)考慮的因素患者資料：-有無(wú)危險(xiǎn)因素-嚴(yán)重程度-HAP或VAP發(fā)生時(shí)間（住院時(shí)間）-既往抗生素使用區(qū)域微生物學(xué)和細(xì)菌耐藥模式藥物代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)正確的抗生素劑量和療程獲取最佳療效的給藥間隔應(yīng)用可穿透感染部位的制劑聯(lián)合治療的必要性預(yù)期的臨床轉(zhuǎn)歸Karam,GeorgeH,etal.CritCareMed2003;31（2）:648–650SchentagJJ,etal.ClinInfectDis1998,26:1204-1214.YoungRJ,etal.JAntimicrobChemother1997,40:269-273現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四這個(gè)病人是不是肺炎？呼吸系統(tǒng)癥狀老年病人神志不清CXRautomatedchestradiographEmergMedClinNAm26(2008)389–411CXR膿血癥支氣管炎哮喘COPD心肌梗死充血性心衰肺栓塞CNS疾病腫瘤等肺炎注意患者原有基礎(chǔ)疾病的惡化注意：充血性心衰、急性心肌炎以及發(fā)熱現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四CAP、HCAP、HAP和VAP病死率比較Chest.2005;128:3854-3862P>0.05P<0.0001P<0.0001現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四CAPHCAPHAP和VAPCAPHCAPHAP/VAP發(fā)病率，死亡率多重耐藥菌感染ClinicalInfectiousDiseases2008;46:S296–334現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四院內(nèi)獲得性肺炎的致病菌分布《熱帶醫(yī)學(xué)雜志》2005年06期革蘭陰性菌主要為：銅綠假單胞菌19.1%克雷伯菌15.5%大腸桿菌11.3%現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四17醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素和所有重癥肺炎經(jīng)驗(yàn)治療建議MDR銅綠（PA）產(chǎn)ESBL肺克不動(dòng)桿菌抗PA頭孢（頭孢吡肟、頭孢他啶），或抗PA碳青霉烯類，或β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）+抗PA-氟喹諾酮類（環(huán)丙、左氧），或氨基糖甙（阿米卡星、慶大、妥布）MRSA利奈唑胺或萬(wàn)古霉素軍團(tuán)菌MAL或FQsAJRCCM2005；171：388現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四碳青霉烯是重癥感染

起始適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的最佳選擇現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四碳青霉烯在重癥感染治療中的地位對(duì)存在潛在的MDR病原菌感染的患者，碳青霉烯是有效的廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)ESBL的腸桿菌：“碳青霉烯是可靠的選擇”不動(dòng)桿菌屬：“始終最有效的為碳青霉烯類”碳青霉烯可作為單一或聯(lián)合治療最初的經(jīng)驗(yàn)性選擇ATS-IDSA指南,AJRCCM2005;現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四第1類廣譜碳青霉烯類,對(duì)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(如假單胞菌、不動(dòng)桿菌)活性較弱(如厄他培南)。適應(yīng)于社區(qū)獲得性感染。第2類廣譜碳青霉烯類,對(duì)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌有效(如亞胺培南和美羅培南)。適用于醫(yī)院獲得性感染。第3類對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌有活性的碳青霉烯類

(目前尚未上市)碳青霉烯類藥物的分類*ShahPM&IsaacsRD.JAntimicrobChemother2003;52:538-542現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四碳青霉烯類抗生素的發(fā)展史美羅培南（美平，日本住友）帕尼培南（克倍寧，日本三共）亞胺培南硫霉素1994年1985年1980年1976年2002年2008年美羅培南（倍能，深圳海濱）厄他培南(怡萬(wàn)之,默沙東）比阿培南（安信，先聲藥業(yè)）亞胺培南/西司他?。ㄌ┠?，默沙東）現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四

廣譜：對(duì)G+/G-菌、需氧菌/厭氧菌、多重耐藥菌及產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌均有抗菌活性強(qiáng)效：對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大殺菌作用快速：對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁穿透性好，透過細(xì)胞膜微孔的速度更快穩(wěn)定：對(duì)絕大多數(shù)?-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定碳青霉烯類抗生素的共同特點(diǎn)現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四

抗生素對(duì)不同-內(nèi)酰胺酶的敏感性對(duì)照

TEM1ESBLAmpCCarbapenemasesAmpicillin R RRRPip/Taz S S/RRR3rdG.C. S R/S RR4thG.C. SR/SSRAztreonum SRRR/SCarbapenemSSSRAmpicillin–氨芐西林Pip/Taz–哌拉西林3rdG.C.、4thG.C.三、四代頭孢Aztreonum–氨曲南Carbapenem-碳青霉烯現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四碳青霉烯抗生素的臨床應(yīng)用適用于三代頭孢菌素治療無(wú)效的重度革蘭陰性菌感染適用于各種產(chǎn)酶（包括大多數(shù)產(chǎn)超廣譜酶）的細(xì)菌引起的感染在重度感染的“降階梯治療”中，作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物之一較易引起二重感染，如已并發(fā)真菌感染，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)有的碳青霉烯類抗生素亞胺培南易于被人體腎脫氫肽酶－I水解,因此需要聯(lián)合DHP-I抑制劑（西司他?。﹣硪种贫拘源x產(chǎn)物的增多。帕尼培南同樣需要聯(lián)合DHP-I抑制劑（倍他米隆）來使用。美羅培南/比阿培南/厄他培南/多尼培南可抵抗腎臟分解作用厄他培南T?超過4小時(shí)，允許每日一次給藥；然而抗銅綠假單胞菌活性的缺乏限制了其在單純社區(qū)獲得性肺炎中的使用(不是嚴(yán)重的院內(nèi)感染)現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四碳青霉烯的抗菌活性比較帕尼培南與亞胺培南更接近；比阿培南、多尼培南和美羅培南接近。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌活性：帕尼培南和亞胺培南強(qiáng)于比阿培南、多尼培南、美羅培南。對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌活性：比阿培南、美羅培南、多尼培南強(qiáng)于亞胺培南和帕尼培南。對(duì)銅綠假單胞菌的快速殺菌活性：比阿培南最強(qiáng)現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四碳青霉烯的耐藥機(jī)制比較與OprD缺失相關(guān)的外膜通透性降低往往會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)亞胺培南和帕尼培南耐藥美羅培南基本不受D2通道缺失的影響MexAB-OprM外排系統(tǒng)表達(dá)亢進(jìn)可以削弱美羅培南和多尼培南的抗菌活性美羅培南是MexAB-OprM的底物，比阿培南、亞胺培南不是外排泵的底物現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四碳青霉烯的不良反應(yīng)比較美國(guó)FDA要求所有碳青霉烯類抗生素均應(yīng)提示可能誘發(fā)驚厥的風(fēng)險(xiǎn)。亞胺培南誘發(fā)驚厥的風(fēng)險(xiǎn)可能要高于現(xiàn)有的其他碳青霉烯類抗生素。動(dòng)物試驗(yàn)的結(jié)果顯示，亞胺培南與γ-氨基丁酸受體（GABA-receptor）的親和力要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于比阿培南和美羅培南。在早期進(jìn)行的治療細(xì)菌性腦膜炎的臨床研究中，有1/3的患者在接受亞胺培南治療后出現(xiàn)了驚厥，因此，不宜將亞胺培南用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四碳青霉烯（亞胺培南/美羅培南）在中國(guó)的耐藥情況現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四汪復(fù).中國(guó)抗感染與化療雜志.2006；6（5）：289-295.大腸埃希菌的ESBLs檢出率為38.9％研究設(shè)計(jì)：中國(guó)8所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2005年1月1日至12月31日共收集22774株臨床分離株，其中革蘭陽(yáng)性菌7530株，革蘭陰性菌15244株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2005版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。耐藥率(%)2005年中國(guó)CHINET

3758株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率39.1％汪復(fù).中國(guó)抗感染與化療雜志.2006；6（5）：289-295.研究設(shè)計(jì)：中國(guó)8所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2005年1月1日至12月31日共收集22774株臨床分離株，其中革蘭陽(yáng)性菌7530株，革蘭陰性菌15244株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2005版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。耐藥率(%)2005年中國(guó)CHINET

2221株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四敏感率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟環(huán)丙沙星阿米卡星汪復(fù).中國(guó)抗感染與化療雜志.2006；6（5）：289-295.研究設(shè)計(jì)：中國(guó)8所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2005年1月1日至12月31日共收集22774株臨床分離株，其中革蘭陽(yáng)性菌7530株，革蘭陰性菌15244株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2005版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。2005年中國(guó)CHINET

2323株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥的敏感率現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四敏感率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟環(huán)丙沙星阿米卡星研究設(shè)計(jì)：中國(guó)8所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2005年1月1日至12月31日共收集22774株臨床分離株，其中革蘭陽(yáng)性菌7530株，革蘭陰性菌15244株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2005版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。汪復(fù).中國(guó)抗感染與化療雜志.2006；6（5）：289-295.2005年中國(guó)CHINET

2095株不動(dòng)桿菌屬對(duì)常用抗菌藥的敏感率現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)網(wǎng)

2006-2007年度結(jié)果共分離菌株108137株，包括革蘭陽(yáng)性菌33278株，占30.8%，革蘭陰性菌74859株，占69.2%G+G-Ref：衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況2006-2007年度報(bào)告現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四R%Ref：衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況2006-2007年度報(bào)告衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)網(wǎng)2006-2007年度結(jié)果

大腸和肺克現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有42頁(yè)\編輯于星期四衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)網(wǎng)2006-2007年度結(jié)果