床邊血液濾過

血液凈化張琳血液凈化把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝置，去除其中某些致病物質(zhì)，達到凈化血液治療疾病的目的臨床常用持續(xù)血液凈化技術(shù)方式持續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）持續(xù)性靜靜脈血液濾過（CVVH）持續(xù)性動靜脈血液透析（CAVHD）持續(xù)性靜靜脈血液透析（CVVHD）持續(xù)性動靜脈血液透析濾過（CAVHDF）持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（CVVHDF）動靜脈持續(xù)緩慢超濾（AVSCUF）靜靜脈持續(xù)緩慢超濾（VVSCUF）持續(xù)性高通量透析（CHFD）高容量血液濾過(HVHF)持續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散Diffusion對流Convection吸附Adsorption彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應用于透析（dialysis）中對流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分應用于血液濾過（hemofiltration）中彌散與對流的比較透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過應用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達到濾過對中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應用于血液灌流等模式中清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附

血球血脂大分子免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物中分子膽紅素維生素尿素氮小分子肌酐糖電解質(zhì)水血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂大分子免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物中分子膽紅素維生素尿素氮小分子肌酐糖電解質(zhì)水血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂大分子免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物中分子膽紅素維生素尿素氮小分子肌酐糖電解質(zhì)水血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂大分子免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物中分子膽紅素維生素尿素氮小分子肌酐糖電解質(zhì)水持續(xù)靜脈-靜脈性

血液濾過

CVVH原理血液濾過對流：在壓力的作用下，溶質(zhì)隨溶液作同方向運動。壓力：膜兩側(cè)的壓力差。分子量、濃度梯度不影響溶質(zhì)的運動。原理血液濾過是：模仿腎臟的工作腎臟主要的工作腎小球濾過腎小管重吸收和再分泌內(nèi)分泌功能

原理腎小球濾過血液經(jīng)入球小動脈，進入毛細血管從，在動脈壓的作用下，產(chǎn)生濾過作用。產(chǎn)生的濾過液：即原尿腎小管重吸收和再分泌對原尿進行處理的過程腎小球工作原理原理模仿腎小球的工作原理將患者的血液通過連接管道直接引入血液濾過器，通過對流作用，將血液中的水分和中、小分子物質(zhì)濾出。

血液濾過（Hemofiltration，HF）是模仿腎小球的濾過和腎小管的重吸收及分泌功能，但沒有腎小管的重吸收功能。治療過程中需要補充大量的與細胞外液成分相似的液體，來替代腎小管的功能。血液濾過的工作原理血管通路的建立直接動、靜脈血管穿刺中心靜脈置管：單針雙腔管血管通路的建立中心靜脈置管的部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈抗凝劑的使用應用目標保證凈化治療正常進行避免出血的并發(fā)癥最小劑量前置換后置換治療參數(shù)的設置和調(diào)整置換液輸入途徑后置換：效率高，但較前置換易發(fā)生凝血，堵塞濾器。前置換：效率較后置換低，不易發(fā)生凝血。治療參數(shù)的設置和調(diào)整血流量從體內(nèi)引血的速度。對血流動力學的影響大，應根據(jù)病人的具體情況進行調(diào)節(jié)。血流量在一定程度上決定置換量。100-200ml/min治療參數(shù)的設置和調(diào)整置換量置換液進入體內(nèi)的速度。是持續(xù)性血液凈化的治療劑量。決定患者體內(nèi)毒性物質(zhì)的清除。決定治療的效果。根據(jù)血流量和治療的需要來決定。治療參數(shù)的設置和調(diào)整超濾量清除體內(nèi)液體的速度。根據(jù)患者液體平衡情況、當日所需治療的液體和預計的尿量來決定。置換液的配置置換液中應有的溶質(zhì)成分，包括葡萄糖、鈉、鉀、鈣、鎂、碳酸氫等。原則上根據(jù)細胞外液的成分來配置。根據(jù)病人具體情況加以調(diào)整。治療過程中的監(jiān)測心率血壓酸堿、電解質(zhì)較易發(fā)生紊亂，須密切監(jiān)測。凝血功能治療過程中的監(jiān)測PA（動脈壓）PV（靜脈壓）PBE（濾前壓）PD1（補液壓）PD2（超濾壓）TMP（跨膜壓）跨膜壓（TMP)不能直接測出，是計算出的TMP＝1/2(PBE+PV)-PD2常見的報警動脈壓過低（原因）血流量太大；管路扭折中心靜脈置管移位、貼壁、阻斷；患者煩躁報警設置不當常見的報警動脈壓過低（處理）調(diào)整血流量檢查管路檢查和調(diào)整置管,鎮(zhèn)靜重新設置報警范圍常見的報警靜脈壓過高（原因）血流量太大；管路扭折中心靜脈置管移位、貼壁、阻斷；患者煩躁報警設置不當常見的報警靜脈壓過高（處理）調(diào)整血流量檢查管路檢查和調(diào)整置管，鎮(zhèn)靜重新設置報警范圍常見的報警靜脈壓過低（原因）血流量太小管路接頭脫落、分離壓力保護罩或液面調(diào)節(jié)系統(tǒng)有漏常見的報警靜脈壓過低（處理）調(diào)整血流檢查管路檢查壓力保護罩或液面調(diào)節(jié)系統(tǒng)常見的報警濾前壓過高（原因）血流量太大前置換量太大管路扭折濾器有凝血常見的報警濾前壓過高（處理）調(diào)整血流量調(diào)整前置換量檢查管路增加抗凝劑用量或更換濾器常見的報警跨膜壓過高（原因）置換量太大濾器效能降低常見的報警跨膜壓過高（處理）調(diào)整置換量更換濾器或增加抗凝劑并發(fā)癥技術(shù)并發(fā)癥臨床并發(fā)癥技術(shù)并發(fā)癥血管通路血流不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管路連接不良空氣栓塞水電解質(zhì)失衡濾器功能喪失臨床并發(fā)癥

出血與血栓感染和敗血癥過敏反應低溫營養(yǎng)丟失血液凈化不充分低血壓、低血容量清除藥物所至的并發(fā)癥缺點需要連續(xù)監(jiān)護，工作量增多需要連續(xù)使用抗凝劑病人需要制動費用大病例分析3B-5床崔桂敏女67歲2013年10月23日入院主要診斷：心功能不全現(xiàn)病史3年前開始出現(xiàn)間斷胸悶、喘憋，活動后及夜間發(fā)作，伴心悸、雙下肢水腫，活動耐量逐漸下降，外院診為“心功能不全”，間斷口服藥物治療。3天前無明顯誘因上述癥狀再發(fā)，呼吸困難不能平臥，伴雙下肢水腫，于外院住院治療，無明顯好轉(zhuǎn)，遂就診于我院急診，以“心功能不全”收入CCU。既往史高血壓病史20余年。2型糖尿病史18年，糖尿病腎病、慢性腎功能不全、糖尿病周圍神經(jīng)病變5年。目前情況目前飲食、睡眠、大便均正常目前治療特級護理心電監(jiān)護持續(xù)吸氧保留尿管目前治療阿司匹林腸溶片100mgQD阿魏酸哌嗪100mgTID尿毒清顆粒（自備）1袋TID碳酸氫鈉1gTID藥用碳片900mgTID目前治療托拉塞米20mgBID鹽酸氨溴索30mgTID人血白蛋白10gQD特殊檢查10-24超聲提示：中量心包積液，左室擴大，主動脈瓣中度關(guān)閉不全，二尖瓣輕中度關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全10-25和10-27胸片提示雙側(cè)胸腔積液，心影增大10-25和10-29日各抽出胸腔積液968ml與490ml異?；炑◆蛩氐匕准毎行匝“灏椎鞍?0-25467.422.149810.5689.432310-26181.28.6818.2779.92723010-27228.99.9879.7579.728810-28341.8147910.8974.327526.510-29275.912.3718.47026225.8護理要點生命體征監(jiān)測，重點血壓監(jiān)測，尤其是血濾時管路

謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除常見兒童急救常識內(nèi)容發(fā)高燒怎么辦？抽風怎么辦？異物吸入怎么辦？骨折燒傷窒息、溺水、摔傷等意外時怎么辦-心肺復蘇課在家發(fā)高燒怎么辦？嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，容易發(fā)高燒或者出現(xiàn)服藥退燒后體溫又迅速回升的現(xiàn)象。為此，家長應該有基本的認識。家長除按醫(yī)囑治療并護理病兒外，還應學習和掌握一些必要的辨別疾病的知識。

1．注意孩子的精神狀態(tài)。如果孩子發(fā)熱雖高，但精神尚好，服藥退熱后仍能笑能玩，與平時差不多，說明孩子病情不重，可以放心在家中調(diào)養(yǎng)。若孩子精神萎靡、倦怠、表情淡漠，則提示病重，應趕快去醫(yī)院。

2．觀察孩子面色。如果孩子面色如?；蛘叱奔t，可以安心在家中護理；若面色暗淡、發(fā)黃、發(fā)青、發(fā)紫，眼神發(fā)呆，則說明病情嚴重，應送醫(yī)院。

3．觀察孩子有無劇烈、噴射性嘔吐，如有說明顱腦病變，應去醫(yī)院。4．查看皮膚有無出疹，若有則提示傳染病或藥物過敏；查看皮膚是否發(fā)紫、變涼，若存在則提示循環(huán)衰竭。這兩種情況均需再去醫(yī)院。

5．觀察孩子有無腹痛和膿血便，不讓按揉的腹痛提示急腹癥，膿血便提示痢疾等，也必須上醫(yī)院。如果孩子僅有高熱，沒有上述各種合并癥出現(xiàn)，盡管退熱緩慢，或者時有反復，也不必擔心，應該耐心在家中治療、護理，可采取如下措施：

1．保持環(huán)境安靜、舒適、濕潤，室內(nèi)定時通風，成人不要吸煙。

2．發(fā)燒是機體對抗外來微生物入侵的保護性反應，有益于增強機體抵抗力，因此，38.5°C以下的體溫不必服退熱藥。只有體溫超過38.5°C以上，才需采取退燒措施。3．病兒的衣服不宜穿得過多，被子不要蓋得太厚，更不要“捂汗”，以免影響散熱，使體溫升得更高。

4．要鼓勵孩子多喝開水，多吃水果。發(fā)熱后孩子食欲減退，可準備一些可口和易于消化的飯菜，選擇孩子體溫不高，或吃藥退燒的時機進食，但不要吃得太飽。5．保持大便通常。

孩子抽風怎么辦？孩子抽風時，大人不要慌亂，更不要亂搖晃病兒，因為這樣會加重病情。首先，應把孩子平放在床上，頭轉(zhuǎn)向一邊，解開衣領(lǐng)，保證呼吸道通暢，然后將包著布的筷子或細勺柄塞入小兒的上下牙之間，以免咬舌頭。因發(fā)高燒而引起的抽風者，可用涼濕毛巾敷在病兒前額部。抽風厲害的，可用手指掐或用針刺人中穴（在鼻唇溝上1/3處），一般能暫時止抽。大人要記清楚小兒抽風的時間和表現(xiàn)，立即送醫(yī)院救治。

孩子燙傷怎么辦如果遇到孩子被燙傷的事情，首先家長應該對孩子燙傷的嚴重程度有一個基本的判斷，根據(jù)不同的情況，采取恰當?shù)拇胧?。一般的小面積輕度燙傷沒起水皰時，立即用冷水沖或浸泡，一般時間在15～30分鐘，可用干紗布輕輕外敷，切勿揉搓，以免破皮。已起皰尤其是皮膚已破，不可用水沖，不可把皰弄破，有衣物粘連不可撕拉，可剪去傷口周圍的衣物，及時以冰袋降溫。大面積和重度燙傷切不可擅自涂抹任何東西，保持創(chuàng)面清潔完整，用清潔的床單或襯衫蓋住傷口，立即送往醫(yī)院作首次處理。傷口表面不可涂抹醬油、牙膏、外用藥膏、紅藥水、紫藥水等，應到醫(yī)院處理。吃果凍出現(xiàn)意外的救治要點(組圖)生活中碰到這種情況不在少數(shù)，一般人常會采用拍打后背的方法來幫助傷者清除進入氣道的異物。但事實上，這種方法對清除像果凍、年糕、湯團等具有一定粘性的食物所引起的氣道阻塞，往往難以見效。發(fā)生意外后，如果傷者還能講話或咳嗽，表明氣道沒有被完全阻塞，要鼓勵自己把異物咳出來。如果無法自己咳出噎住的食物，這時可采用哈姆立克急救法。具體的做法是：施救者站在傷者的后面，以拳頭的大拇指側(cè)與食指側(cè)，對準傷者肚臍與劍突之間的腹部（如圖一），另一手置于拳頭上并緊握，而后快速向上方壓擠。使橫隔膜突然向上，壓迫肺部，以使阻塞氣管的異物噴出。圖片魚刺卡在咽部怎么辦？有些人在魚刺卡在咽部時，試圖用吞咽飯團、饅頭等把咽部的魚刺帶下去，這種做法不僅難于帶走魚刺，反而會使魚刺越扎越深；還有些人主張喝酸醋將魚刺軟化掉，試想幾口從咽部一走而過的醋怎么可能使魚刺激化掉？正確的方法是：發(fā)生咽部異物后應立即停止進食并盡量減少吞咽動作，用手指或筷子刺激咽后壁誘發(fā)嘔吐動作，以幫助排除咽部異物。若此法無效，救助者可令患者張大口腔，以手電筒或臺燈照亮口腔內(nèi)部，用筷子或勺柄將舌面稍用力向下壓，同時讓患者法“啊”聲，即可清析看到咽部的全部情況，若發(fā)現(xiàn)異物，可用長鑷子或筷子夾住異物，輕輕地撥出即可。對于位置較深、探查撥出困難的異物，不要亂捅亂撥，避免發(fā)生新的創(chuàng)傷，應立即去醫(yī)院，交由醫(yī)生處置。

中毒■在打通120急救電話前什么也不做。中毒的原因有很多種，不同種類的中毒使用不同的處理方法，因此只有急救中心能夠采取正確的治療方法■你應當及時提供給醫(yī)生以下資料：吞食的有毒物質(zhì)的種類，是液體清潔劑，有毒的植物，還是某種藥物;孩子的吞食量多少;從吞食到采取措施時的時間間隔多久等等。如果無法及時將孩子送醫(yī)院，醫(yī)生建議你讓孩子吸入活性碳。。骨折■不是所有的骨折都需要看急診?？梢缘壬弦欢螘r間，看看孩子不舒服的感覺是否會自行消除。唯一需要做的是舉高并固定住肢體。如果2至4小時內(nèi)，孩子感覺活動或走動時疼痛更加劇烈，你應該考慮帶孩子看醫(yī)生?！鲲@而易見的折斷則需要及時治療。首先，給醫(yī)生打電話。不要移動孩子，如果可能，把孩子傷到的肢體用自制夾板固定住。夾板可用木片或折疊起來的報紙或雜志制成，放在受傷的肢體下面或側(cè)面，用三角形繃帶、皮帶或領(lǐng)帶纏住夾板和受傷的肢體。不要纏得太用力，不要用紗布或細繩子，這些都可能阻礙血液循環(huán)。小兒心肺復蘇一種簡單的使生命得以維持的一組技術(shù)方法。分:基本生命支持和高級生命支持基本生命支持:一系列支持或恢復呼吸、心跳的有效的通氣或循環(huán)功能的技能。任何一個受過訓練的醫(yī)務人員或非醫(yī)務人員都可以進行的基本生命支持。小兒心肺復蘇小兒心跳和呼吸驟停的常見原因:新生兒窒息、嬰兒猝死綜合征、喉痙攣、喉梗阻、氣管異物、嚴重的肺炎及呼吸衰竭、各種意外損傷。判斷意識嬰幼兒對語言如不能反應，可以拍擊其足跟部或捏掐其合谷穴，如能哭泣，則為有意識

對于心跳呼吸驟停，現(xiàn)場搶救十分必要，應爭分奪秒！打120后開始。小兒心肺復蘇程序按A-B-C-D-E方法氣道（airwayA）呼吸（breathingB）循環(huán)（circulationC）藥物（dragonD）電擊除顫復律（electricityE)小兒心肺復蘇程序1.A保持氣道通暢:首先去除氣道內(nèi)的分泌物、異物。然后將孩子頭向后仰，抬起下頜，頸部稍微伸展，呈鼻吸位。當頸部受傷不能動時，通過提下頜來開通氣道。2.B建立呼吸：氣道通暢后，患兒可能出現(xiàn)呼吸。但仍無呼吸時應人工通氣。常用方法：（1）口對口人工呼吸：操作者可深吸一口氣，<1歲者，將嘴覆蓋住嬰兒的鼻和嘴，>1歲的，口對口封住，拇指和食指緊捏住患兒的鼻子。頭后仰位，將氣吹入，同時可見孩子的