醫(yī)學-子癇前期合并mods診治進展

子癇前期合并MODS

診治廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院

廣州市重癥孕產婦救治中心

李映桃

email：yingtao9777@

廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院廣州市重癥孕產婦救治中心

李映桃email：yingtao9777@163.com精選課件內容一、概述二、病理生理三、發(fā)病機制四、疾病嚴重度分級五、器官高級生命支持六、產科處理七、典型病例分享精選課件一、概述（1）－－定義多臟器功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrom，MODS)是指在嚴重感染、創(chuàng)傷、大手術、大面積燒傷、休克、病理產科、心肺復蘇后等急性損害24h后，機體的兩個或兩個以上的器官以連鎖或累加的形式，相繼發(fā)生功能損傷或衰竭，即急性損傷患者多個器官功能改變不能維持內環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。

精選課件一、概述（2）產科出血、高血壓和感染等可以啟動瀑布式的病理生理反應--SIRS，導致低血氧或低灌注，從而走向生命的末路MODS和死亡。

21世紀，認為MODS是患者在ICU通往死亡前必經(jīng)之路。孕產婦死亡美國11.8/10萬、中國20-60/10萬。常見原因:美國：栓塞20%、出血17%、高血壓16%、感染13%。我國：產后出血、高血壓、心臟病、肝病，與印度一致。精選課件

對2000年1月至2006年l2月廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院收治的206例妊娠合并MODS患者的原發(fā)病因及其死亡原因進行回顧性分析。

(1)原發(fā)病因：病因依次為產后出血63例(30.6％)，重度子癇前期及子癇60例(29.1％)，妊娠合并肝炎23例(11.2％)，妊娠合并心臟病11例(5.3％)，異位妊娠l2例(5.8％)。－中華婦產科雜志2007，42（l0）：655精選課件

(2)死亡原因：死亡44例，死亡的主要原發(fā)病因為產后出血11例(17.5％)，重度子癇前期及子癇7例(11.7％)，妊娠合并心臟病7例(63.6％)，妊娠合并肝炎6例(22.7％)，異位妊娠5例(41.7％)。精選課件HELLP綜合癥

胎盤早剝、肝破裂、腦出血精選課件精選課件妊娠并腦瘤

重度子癇前期精選課件BESTPLACEFORTREATMENTHIGH-RISKPREGNANCYUNIT/TERTIARYHOSPITAL/WELLEQUIPEDHOSPITAL精選課件

Intensivecareunit精選課件二、子癇前期病理生理精選課件妊娠生理的

高代謝和高容量???精選課件2、正常妊娠的血流動力學改變首三月中三月末三月至或，或

或

妊娠期血容量心輸出量搏量心率收縮壓舒張壓脈壓周圍血管阻力精選課件

10名正常孕婦足月時的血液動力學改變與產后值的比較指標改變（%）心輸出量+43心率+17左心室搏出指數(shù)+17血管阻力體循環(huán)-21

肺循環(huán)-34平均動脈壓+4膠體滲透壓-14精選課件精選課件妊娠高代謝、胎兒需求及分娩過程使得氧耗增加約21％，基礎代謝增加14％，而妊娠的過度通氣狀態(tài)使實際上二氧化碳減少。另外，胎兒重量、羊水、胎盤和增大的子宮對腹腔的壓力約為15磅；分娩時子宮每次收縮增加母體靜脈循環(huán)血量為600～800ml，而陰道分娩平均出血量為500～600ml，剖宮產出血量為1000ml；妊娠生理的高容量、高代謝狀態(tài)和劇變的循環(huán)系統(tǒng)使病理產科易發(fā)生SIRS和MODS.精選課件病因?-妊娠---難以避免為什么&怎么發(fā)生的?–至今仍是未解之謎。病情進行性發(fā)展，病程難以預測.終止妊娠才會好轉.累及全身多個器官治療困難，效果不滿意預后難以預測，母胎合并癥突然發(fā)生或突然加重。是孕婦、胎兒和新生兒死亡的常見原因。子癇前期的病理生理產科醫(yī)生的困惑精選課件子癇前期的病理生理病理基礎為全身小動脈痙攣、血管通透性增加和凝血系統(tǒng)激活。子癇前期時全身小動脈痙攣和血液粘稠度高，身體總含水量增加，而血管內容量減少30%-40%。從而使母體心、腦、肝、腎等重要臟器缺血缺氧及胎盤灌流量不足，導致機體各臟器的損害，嚴重者發(fā)生功能障礙即MODS。精選課件三、子癇前期MODS發(fā)病可能機制：精選課件產科疾病(子癇前期）血漿酶原：凝血系統(tǒng)、補體、激肽、緩激肽抗原遞呈：巨噬細胞B細胞、PMN、VE促炎細胞因子抗炎細胞因子中性粒細胞、血小板、血管內皮細胞激活遠隔器官損傷－MODS二次打擊過度炎癥反應精選課件累及的臟器血流量大的臟器較易受累腎－腎功能不全（高血壓、水腫、蛋白尿）肺－肺水腫-急性肺損傷-ARDS肝－Hellp心、循環(huán)系統(tǒng)--急性心功能衰竭；產后血循環(huán)衰竭腦—子癇、腦出血、腦栓塞、腦靜脈血栓形成血液—DIC，Hellp（溶血、肝酶升高、血小板減少）胎盤---早剝，F(xiàn)GR，胎兒窘迫，羊水少輕癥者已具有循環(huán)和腎功能障礙，而子癇為腦功能障礙所致。精選課件四、子癇前期疾病嚴重度分級診斷精選課件輕度妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h（隨機尿蛋白+）精選課件重度血壓和尿蛋白持續(xù)升高發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期精選課件重度子癇前期⑴血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg⑵蛋白尿≥2.0g/24h或隨機蛋白尿≥（++）⑶腎臟功能異常：少尿（24h尿量<400ml或每小時尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L⑷持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀持續(xù)⑸上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀⑹肝臟功能異常：肝酶ALT或AST升高精選課件⑺低蛋白血癥⑻胸水、腹水⑼血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L⑽血管內溶血、貧血、黃疸或血LDH升高⑾心力衰竭、肺水腫⑿胎兒生長受限或羊水過少⒀

孕34周以前發(fā)病(II-2B)精選課件子癇

子癇前期基礎上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐精選課件4、Marshall推薦MODS評分表1995器官或系統(tǒng)OⅠⅡⅢⅣ肺(PaO2/FiO2)>300226～300151～22576～150≤75腎(Crμmol/o)≤100101～200201～350351～500>500肝(Brμmol/o)≤2021～6061～120121～240>240心(PARmmHg)≤1010.1～1515.1～2020.1～30>30血(Plt/L)>12081～12051～8021～50≤20腦(GSC評分)1513～1410～127～9≤6精選課件五、治療--器官高級生命支持機械通氣技術血液凈化技術循環(huán)輔助技術感染控制技術腦復蘇術精選課件氧輸送DO2能量供應內環(huán)境血糖6~9mmol/L循環(huán)、血液、呼吸水、電解質、酸堿Na、K、pH7.35-7.45

精選課件

維持良好的呼吸功能

SpO2>90%、PaO2>60mmHg

確保循環(huán)功能的穩(wěn)定

MBP>65mmHg、CVP8-12

cmH2OSBP≥90mmHg：適當?shù)钠鞴俟嘧⒈苊釪BP≥130mmHg：終末器官損害防治腎衰竭尿量>0.5ml/kg.min精選課件胎兒宮內窘迫（胎盤早剝）：

FHR110-160bpm,

基線有變異且無減速SpO2>95%，保障母胎氧供無早產征象精選課件治療注意1--容量控制液量75-125ml/h,少尿者50ml/h少尿指≤0.5ml/kg/h總液量1000ml.精選課件注意2-硫酸鎂治療子癇的一線藥物預防重度子癇前期子癇發(fā)作的預防用藥非重度子癇前期患者也可考慮應用硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物?？刂谱影B以上所有藥物無效，可用肌松劑，上呼吸機。精選課件硫酸鎂：用法控制子癇負荷劑量：2.5～5g+10%GS20ml靜推(15～20分鐘)或者+5%GS100ml快速靜滴維持量：1～2g/小時靜滴維持或者夜間睡眠前改為肌內注射用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌內注射24小時總量25～30g，療程24～48小時(I-A)精選課件硫酸鎂：用法預防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）負荷和維持劑量同控制子癇處理用藥時間長短根據(jù)病情需要掌握一般每天靜滴6～12小時24小時總量不超過25g用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥精選課件硫酸鎂：注意事項血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀使用硫酸鎂必備條件中毒處理：10%葡萄糖酸鈣10ml，iv合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，應慎用或減量精選課件注意3-降壓治療降壓治療目的

預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥降壓指征應降壓：SBP≥160mmHg和/DBP≥110mmHg可降壓：SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg精選課件降壓治療常用口服降壓藥拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片常用靜脈降壓藥拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明硫酸鎂不可作為降壓藥使用禁止使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)精選課件急性重度妊娠高血壓的藥物治療藥物用法肼苯達嗪(hydralazine)

5-10mgIV或10mgIM,無效時20min重 血壓控制后，3小時再重復，總量到 20mgIV或30mgIM無效時換藥拉貝洛爾(labetalol)20mgIV，無效再予40mgIVQ10min×3， 80mgIVQ10min×2，即(20,40, 40,40,80,80)，維持量0.5-

2mg/min哮喘及充血性心力衰竭禁用心痛定(nifedipine)10mgPO，必要時30min重復，Q4-6hr硝普鈉(sodium對以上藥物無反應，或有高血壓腦病nitroprusside) 表現(xiàn)，開始劑量0.25mg/kg/min→5mg/ kg/min.用藥時間長胎兒可能氰化物中毒精選課件注意4-鎮(zhèn)靜藥物使用目的：緩解孕產婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預防并控制子癇地西泮(安定)口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用10mg肌注或者靜脈注射(>2分鐘)

精選課件鎮(zhèn)靜藥物使用苯巴比妥鎮(zhèn)靜：口服劑量為30mg/次，3次/天控制子癇：0.1gim冬眠合劑：有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐1/3～1/2量肌注，或半量+5％GS250ml，ivdrip僅應用于硫酸鎂治療效果不佳者嗎啡精選課件注意5-促胎肺成熟孕周＜34周預計1周內可能分娩者用法不推薦反復、多療程產前給藥有宮內感染證據(jù)者禁忌精選課件精選課件精選課件產科處理-終止妊娠時機和方式終止妊娠時機小于孕26周病情不穩(wěn)定者孕26～28周根據(jù)情況決定是否期待孕28～34周積極治療24～48小時病情仍加重，應終止妊娠孕34周后的重度子癇前期患者，考慮終止妊娠孕37周后的子癇前期可考慮終止妊娠子癇控制2小時后可考慮終止妊娠精選課件終止妊娠的方式可考慮陰道試產放寬剖宮產指征分娩期間注意事項血壓控制在≤160/110mmHg積極預防產后出血產時不可使用任何麥角新堿類藥物

精選課件麻醉和液體管理

麻醉前評估，麻醉方法：硬膜外、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻麻醉前控制血壓，麻醉中嚴密監(jiān)測血壓，預防和治療麻醉時低血壓限制補液量以避免肺水腫麻醉前不需補充固定的容量負荷(Ⅲ-3D)精選課件其他藥物治療預防性抗凝治療高凝傾向者利尿劑不主張常規(guī)應用利尿劑呋塞米僅用于全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時甘露醇主要用于腦水腫嚴重低蛋白血癥有腹水者應補充白蛋白后再應用利尿劑精選課件產后處理產褥期處理(產后6周內)繼續(xù)使用硫酸鎂24～48小時預防產后子癇每天監(jiān)測血壓及尿蛋白如血壓≥160/110mmHg繼續(xù)降壓治療哺乳期可繼續(xù)應用產前使用的降壓藥物重要器官功能恢復正常后方可出院精選課件警惕產后血循環(huán)衰竭產后24小時之內，多在產后30分鐘內發(fā)生的血循環(huán)衰竭。病因：⒈長期限鹽、血鈉、氯↓↓，鈉＜130mmol/L。⒉產后腹壓突降，血液涌向內臟。⒊胎盤排出后，胎盤激素促腎上腺素分泌中斷，腎上腺皮質激素分泌↓，相對性腎上腺皮質功能不全。⒋大量解痙，降壓藥促血管擴張，血管阻力↓。⒌產程疲勞，緊張，進食進水少，麻醉使周圍血管擴張，使有效循環(huán)血量↓。治療：對癥支持治療。精選課件產后處理遠期隨訪(產后6周后)產后6周血壓未恢復，12周復查排除慢性高血壓，SLE等遠期罹患高血壓、腎病、血栓形成的風險增大再生育間隔小于2年或大于10年，復發(fā)風險增大鼓勵健康的飲食和生活習慣鼓勵超重患者控制體重精選課件預防和保健管理健康教育強化醫(yī)務人員培訓建立急救綠色通道危重患者轉診精選課件七.典型病例分享停經(jīng)38周，咳嗽氣促2天，加重2小時入院。25歲，孕2產1，LMP2008-11-10，EDC2009-8-17，無定期產檢，孕28周超聲提示“雙胎”。1/8無誘因出現(xiàn)咳嗽、氣促、乏力，夜間不能平臥，需端坐呼吸，在當?shù)匦l(wèi)生站就診，滴注“消炎藥”（不詳）無好轉，2/8夜間氣促加重，感心慌、胸悶和呼吸困難，3/8晨5點就診二級醫(yī)院，查P110次/分,BP140/95mmHg,予吸氧治療病情無好轉，擬“心力衰竭，雙胎妊娠，疤痕子宮，孕2產1，孕38周”7：20轉診本院精選課件入院體查：T36.80C,P110bpm,R40bpm,BP140/75mmHg,SPO282%,神情，反應遲鈍，端坐呼吸，全身發(fā)紺，呼吸促，40次/分，雙肺呼吸音粗，雙肺底均可聞細濕啰音，HR110bpm，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，全身水腫。產檢：宮高：39cm，腹圍110cm，LOA/RSA,FHR126/134bpm精選課件3/8行血常規(guī)示：WBC12.2*109/L,HB69G/L,PLT174*109/L。凝血：AT336.9%，F(xiàn)bg1.7g/l，17:00AT329.5%，F(xiàn)bg1.4g/l,APTT測不出，PT16.3S3/8血氣分析PH7.323，Pco23.21Kpa，Po27.12Kpa，SBE-12.8mmol/L，血氧飽和度84.6％。3/8：AST35.5IU/L,ALP222U/L,TP49.5g/l，ALB26.7g/l，UA641umol/l，CK237u/lBUN6.86umol/l，CR148umol/l，7/8BUN15.34umol/l，CR113.04umol/l5/8：24H尿蛋白1