兒童閉塞性細(xì)支氣管炎(BO)

CONTENTS概述病因治療臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四肺小葉的示意圖現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四1901年由德國(guó)病理學(xué)家Lange首次報(bào)道并命名BO是兒童慢性阻塞性肺疾病主要原因是一種細(xì)支氣管炎性損傷所致的慢性氣流阻塞綜合征BO是一病理診斷，肉芽組織或纖維化組織部分或完全阻塞細(xì)支氣管或肺泡小管概述現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四流行病學(xué)缺乏流行病學(xué)資料約1%急性病毒性細(xì)支氣管炎可發(fā)展為BO腺病毒感染是<3y兒童發(fā)展為感染后BO（PBO）高危因素主要新西蘭、南美洲國(guó)家，也見于美國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣、韓國(guó)亞洲人種可能對(duì)PBO更易感現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四病因感染骨髓移植及心肺等器官移植吸入或攝入有毒物質(zhì)結(jié)締組織病宿主因素或環(huán)境因素不明原因1/3現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四病因—感染兒童BO首要原因最常見的病原：腺病毒56%腺病毒型別/數(shù)量宿主體質(zhì)/免疫反應(yīng)急性期嚴(yán)重程度環(huán)境因素遠(yuǎn)期并發(fā)癥TeperA,etal．J

Pediatr2002,78(2):187-194現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四病因---感染45例<2歲腺病毒肺炎住院患兒隨訪5年38例存活，約一半（47.5%）發(fā)展成BO高危因素：入住重癥監(jiān)護(hù)病房、機(jī)械通氣和氧療應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑；住院時(shí)間>30天、多病灶肺炎、高碳酸血癥MurtaghP，etal.PediatrPulmonol，2009,44（5）：450-456現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四與BO相關(guān)病原麻疹病毒（32%）支原體感染（22%）、百日咳單皰病毒、流感、副流感3型、HIV1型呼吸道合胞病毒感染、水痘病毒金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌真菌？現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四病因—器官移植骨髓移植--10%發(fā)展成BO肺移植---長(zhǎng)期存活約35-69%發(fā)展成BO現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四病因---骨髓移植高危因素：急性移植物抗宿主反應(yīng)（GVHD）其他因素：骨髓移植前的狀態(tài)骨髓移植過程中的疾病（病毒性肺炎）免疫抑制劑的應(yīng)用現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四急性期：肺水腫成人ARDS1-4周后：可發(fā)生慢性氣道阻塞1例5歲時(shí)暴露于硫磺氣體之后頻繁呼吸道感染，呼吸困難逐漸加重，體力不支，肺功能進(jìn)行性不可逆性下降，對(duì)支擴(kuò)藥及激素?zé)o反應(yīng)。DempelingE.Cronicbronchiolitisina5-y-oldchildafterresponsuretosulphurmustardgas.EurRespirJ2004,23:343-346病因---吸入或攝入有毒物質(zhì)爆米花工人多發(fā)氣道阻塞性疾病，與暴露黃油調(diào)味品有關(guān)工人因吸入車間高濃度有毒氣體包括NO2、SO2、氨氣和氯氣，急性肺損傷，氣道阻塞M.Akpinar--Elci，etal。Bbronchiolitisobliteranssyndromeinpopcornproductionplantworkers.EurRespirJ2004;24:298-302現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四病因—結(jié)締組織病Stevens-Johnson綜合征類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎硬皮病系統(tǒng)性紅斑狼瘡現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四病因---宿主因素或環(huán)境因素基因或環(huán)境因素對(duì)BO發(fā)病可能很重要種族傾向：新西蘭境內(nèi)波利尼西亞兒童加拿大中心地帶美國(guó)兒童現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四PBO發(fā)病機(jī)制感染導(dǎo)致細(xì)支氣管上皮細(xì)胞和上皮下結(jié)構(gòu)的損傷和炎癥，機(jī)體不正當(dāng)修復(fù)（主要）呼吸道粘膜上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原表達(dá)增加，炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子對(duì)黏膜上皮細(xì)胞非特異性損害纖毛脫落免疫反應(yīng)介導(dǎo)，單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子，刺激平滑肌細(xì)胞、纖維細(xì)胞增生，官腔阻塞異?；蜻^度自身免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)重要作用現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四病理改變細(xì)支氣管周圍炎癥和/或纖維化小氣道內(nèi)炎性細(xì)胞、肉芽組織和/或纖維組織增生阻塞大氣道支氣管擴(kuò)張肺不張血管容積和(或)數(shù)量的減少狹窄性細(xì)支氣管炎增殖性細(xì)支氣管炎現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四臨床表現(xiàn)癥狀輕重不一（輕微癥狀，哮喘樣發(fā)作，快速進(jìn)展惡化不能離氧或需呼吸支持直至死亡），多數(shù)表現(xiàn)持續(xù)咳、喘、氣急、呼吸困難，運(yùn)動(dòng)耐受性差，易患呼吸道感染，使癥狀進(jìn)一步加重體征呼吸增快，有鼻扇、三凹征。肺部喘鳴音和濕羅音是最常見體征，杵狀指（趾）少見現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四臨床表現(xiàn)起?。杭毙曰騺喖毙圆〕蹋撼掷m(xù)6周以上誘因：有急性重癥呼感或其他原因引起肺損傷的前驅(qū)病史治療反應(yīng)：支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)未合并感染時(shí)抗感染療效不好現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四輔助檢查血?dú)夥治龇喂δ苡跋駥W(xué)電子支氣管鏡檢查肺通氣灌注掃描現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四輔助檢查血?dú)夥治龅脱跹Y動(dòng)脈血氧飽和度降低評(píng)估病情嚴(yán)重程度隨訪進(jìn)展肺功能常用而重要的檢查小氣道疾病重要指標(biāo)：FEV1/FEF25-75世界心肺移植協(xié)會(huì)1993年提議、2002年修訂BO臨床分級(jí)，廣泛用于描述BOBO療效判斷胸片無特異性兩肺過度充氣病情進(jìn)展斑片狀毛玻璃樣可有單側(cè)透明肺現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四胸片現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四42例BO臨床研究--胸片表現(xiàn)肺紋理紊亂、模糊、毛糙100%過度充氣22例（68.8%）實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)7例（21.9%）間質(zhì)浸潤(rùn)6例（18.8%）肺不張2例（6.3%）合并單側(cè)透明肺2例（6.3%）王維，申昆玲等.中華兒科雜志，2008,46（10）：736-738現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四輔助檢查---肺CTHRCT特異性征象：馬賽克灌注征，支氣管壁增厚，氣體儲(chǔ)留，支氣管擴(kuò)張呼氣相CT：較吸氣相CT更好顯示小氣道病變現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四馬賽克灌注征BO病理斑片樣分布局部缺氧/血管痙攣局部血流灌注減少氣體儲(chǔ)留、含氣不均肺密度減低區(qū)與密度增高區(qū)夾雜相間不規(guī)則補(bǔ)丁狀或地圖狀呼氣相現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四吸氣相CT可疑馬賽克征，呼氣相明顯馬賽克現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四PBOabnormalitiesintheCTofthelungsof250childrenandadolescent

現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四42例兒童閉塞性細(xì)支氣管炎高分辨率CT特點(diǎn)王維，申昆玲等.中華兒科雜志，2008,46（10）：736-738現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四輔助檢查--電子支氣管鏡除外氣道發(fā)育畸形支氣管粘膜活檢現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四診斷

前驅(qū)史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查+排他診斷現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)前驅(qū)史：病前有急性感染或其他原因?qū)е录?xì)支氣管損傷史臨床表現(xiàn)：持續(xù)或反復(fù)咳、喘、氣急、呼吸困難，運(yùn)動(dòng)耐受性差，二肺聞及廣泛喘鳴音和濕羅音，持續(xù)6周以上，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)輔助檢查：胸部HRCT顯示馬賽克灌注征、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張。肺功能小氣道阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。排除其他阻塞性疾病（呼吸道感染、哮喘、先天氣道發(fā)育畸形、肺結(jié)核、彌漫性細(xì)支氣管炎等）BO確診需病理診斷符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及BO典型病理改變者確診現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四病理診斷局限性病變補(bǔ)丁樣分布有創(chuàng)敏感率15-78%特異性75-93%現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四鑒別診斷急性下呼吸道感染支氣管哮喘肺結(jié)核先天發(fā)育異常腫瘤免疫缺陷病氣管內(nèi)異物伴感染隱源性機(jī)化性肺炎現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四下呼吸道感染發(fā)熱、咳、喘、呼吸困難三凹征、喘鳴音、細(xì)濕羅音胸片：支氣管周圍滲出、過度充氣、肺不張1-2周內(nèi)好轉(zhuǎn)BO癥狀持續(xù)存在現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四支氣管哮喘相似點(diǎn)反復(fù)咳喘加重胸片肺通氣過度肺功能阻塞性通氣功能障礙現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四支氣管哮喘不同點(diǎn)現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四肺結(jié)核現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四先天發(fā)育異常氣道發(fā)育畸形：氣管狹窄、軟化、分支異常支氣管狹窄、軟化、分支異常肺發(fā)育畸形：支氣管肺囊腫、CCAM等先天心血管發(fā)育畸形：異常血管環(huán)、先心等現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四右上葉支氣管開口于主支氣管且狹窄右中葉支氣管未發(fā)育右下葉支氣管增粗現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四男，1歲，先天性肺囊腫現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四支氣管異物不同點(diǎn)現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四男1歲咳喘半月治療無效，外院胸片右下肺氣腫縱膈左移三維右下肺氣腫、縱膈疝、右下支氣管異物現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四免疫缺陷病先天性免疫缺陷?。杭?xì)胞免疫缺陷體液免疫缺陷補(bǔ)體異常白細(xì)胞數(shù)量、功能異常后天獲得性免疫缺陷?。篈IDS現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四隱源性機(jī)化性肺炎（COP）現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四BO治療目前沒有公認(rèn)的治療標(biāo)準(zhǔn)治療困難、不成功（診斷過晚、不可逆纖維化、已有氣道阻塞）早期治療可能阻斷疾病進(jìn)程現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四BO治療類固醇激素支氣管擴(kuò)張劑其他方法現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四治療---類固醇激素減少氣道高反應(yīng)性和繼發(fā)于病毒感染、過敏的支氣管狹窄動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示激素可減輕疾病發(fā)展過程激素應(yīng)用的劑量、療程、形式有爭(zhēng)議抑制炎癥反應(yīng)、纖維化形成現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四治療---類固醇激素潑尼松1-2mg/kg.d，1-3m漸減量，總療程1年潑尼松口服+吸入激素，1-60m。對(duì)支氣管擴(kuò)張劑有反應(yīng)是長(zhǎng)期用激素的指標(biāo)甲強(qiáng)龍30mg/kg.d*3天，每30天一次現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四治療---類固醇激素

吸入激素

減少氣道高反應(yīng)避免全身副作用

布替奈德霧化液0.5-1mg/次，bid

丙酸氟地卡松125ugbid（+儲(chǔ)霧罐），布替奈德/福莫特羅80/4.5ugbid，沙美特羅替卡50/100ugbid吸入嚴(yán)重氣道阻塞無法到達(dá)肺周圍組織加大吸入劑量（BDP>1500ug）但缺乏安全性依據(jù)現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四治療---支氣管擴(kuò)張劑部分減少阻塞癥狀絕大多數(shù)無立即反應(yīng)出現(xiàn)LABA可考慮用于減少吸入或全身激素用量的聯(lián)合用藥，不單獨(dú)使用現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四治療---抗生素易合并呼吸道細(xì)菌感染氣道最常見病原菌（抗生素有針對(duì)性）伴廣泛支擴(kuò)者更需抗生素治療大環(huán)內(nèi)酯類尤阿奇霉素抗菌活性之外有抗炎特性現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四治療---肺部理療針對(duì)支氣管擴(kuò)張和肺不張減少支擴(kuò)相關(guān)問題發(fā)生避免反復(fù)細(xì)菌感染現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四治療---氧療需長(zhǎng)期氧療，平均療程28個(gè)月吸氧濃度達(dá)到使氧飽和度維持在94%以上現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期四治療---肺移植持續(xù)存在嚴(yán)重氣流阻塞，伴肺功能降低，越來越需氧氣支持者改善生活質(zhì)量不可取代的方法兒科移植存活幾率與成人相似現(xiàn)在是55頁(yè)\一