冠心病和抑郁焦慮障礙

冠心病和抑郁焦慮障礙抑郁與心血管病的關系抑郁可能是心血管病的一種直接后果抑郁也可能直接導致心血管病的發(fā)生抑郁肯定會影響到心血管病的轉歸抑郁會增加心血管病的死亡率抑郁會影響心血管病人的生活質量2020/11/32心血管癥狀與抑郁癥關系抑郁癥可誘發(fā)、加重心血管疾病文獻報導：伴發(fā)抑郁癥的冠心病患者長期死亡率增加84%。要重視對抑郁癥的認識和處理。綜合醫(yī)院的心血管科抑郁癥是常見的。即要重視軀體疾病又要重視合并的抑郁癥。心血管癥狀可引起抑郁癥或加重抑郁癥文獻報道：急性心肌梗死病人有45%合并抑郁癥，冠心病人40%合并抑郁癥，高血壓病人中20%合并抑郁癥。2020/11/33慢性疾病中抑郁癥的患病率NHDS,NAMCS,NHAMCSSutorB,etal.MayoClinProc.1998;73(4):329-337;Jiangetal,CNSDrugs,20022020/11/34冠心病患者中抑郁癥的發(fā)病率1-Carney.1995;Hance,1996;Gonzalez,1996;Sullivan,1999;Connerney,2001;2-Schleifer,1989;Ladwig,1991;Frasure-Smith,1995;Jiang,2001;3-Jiang,2001;Koenig,1998;Frasure-Smith,1993;

4-Lesperance,2000發(fā)病率,%2020/11/35心臟病時的抑郁發(fā)病率心肌梗塞45％高血壓20％冠心病40％輕度抑郁為30％，重度抑郁為15％白求恩醫(yī)科大學附屬醫(yī)院對98例冠心病患者情緒障礙調查80％以上的患者有不同程度抑郁2020/11/36目前發(fā)現(xiàn)

抑郁癥是發(fā)生冠心病的危險因素之一13個獨立的研究，超過40000個健康志愿者，10年（平均10年，4－37年）隨訪抑郁癥是冠心病發(fā)生和死亡的一個獨立的、極其重要的危險因素相對危險性:重癥抑郁（抑郁癥）:4-4.5倍亞臨床抑郁:1.5-2倍

(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002)2020/11/37冠心病合并抑郁

心肌梗死后隨訪研究11項研究前瞻性隨訪了約4,000例近期診斷心梗的患者平均12月(范圍6-24月;1項研究中達7.9年)在近期心梗的患者中

抑郁癥的發(fā)生率:16-20%

抑郁癥狀的發(fā)生率:17-47%

(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002

Ziegelsteinetal,JAMA,2001)2020/11/38冠心病合并抑郁的轉歸

心肌梗死后隨訪研究合并抑郁的心梗后患者隨后的心血管疾病死亡率:

平均相對危險度:4.1(范圍,2.3-7.5)

多數(shù)死亡風險發(fā)生在心梗后最初6個月

死亡危險似乎與抑郁嚴重度成比例

在存在其他危險因素（如低左室射血分數(shù)）時,即使輕度的抑郁癥狀(BDI<10)亦顯著增加死亡危險

(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002

Ziegelsteinetal,JAMA,2001;Bushetal,AmJCardiol,2001)2020/11/39心肌梗死患者病后6－18個月之間

合并／不合并抑郁的死亡率Frasure-SmithN,etal.JAMA1993;270:18191825.Frasure-SmithN,etal.

Circulation1995;91:9991005.%冠心病死亡率2020/11/310合并抑郁

增加病死率機會的機制血小板活性／凝集增加

(Nair,1999;Nemeroff,1993)減少心律變異性和心臟自律

(Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;O’Connor,2000;Carney2001)降低對醫(yī)學養(yǎng)生和改變生活方式建議的依從性

(Ziegelstein,2000;Carney,1995)2020/11/311Control(n=17)冠心病(n=8)冠心病+抑郁(n=21)冠心病合并抑郁時

血小板因子4(PF4)活性顯著增加Laghrissi-ThodeF,etal.BiolPsychiatry1997;42:290–295

2020/11/312Laghrissi-ThodeF,etal.BiolPsychiatry1997;42:290–295

Control(n=17)冠心病(n=8)冠心病+抑郁(n=21)冠心病合并抑郁時

b-血小板球蛋白（b-

TG）活性顯著增加2020/11/313抑郁與冠心病Barefoot長期隨訪伴發(fā)抑郁的冠心病患者的長期死亡率增加84％。Carney等：52例冠造患者，9例重癥抑郁，2個月隨訪抑郁性障礙是重大的心臟事件(如心梗，死亡，冠脈搭橋術和成形術)的最佳預測指標與冠心病病程，吸煙，左心室射血分數(shù)無關。2020/11/314抑郁與冠心病Frasu等（222）例心肌梗塞的患者追蹤12個月后心臟意外(包不穩(wěn)定心絞痛、再梗塞、心臟停搏、致死性心律失常)發(fā)生率重性抑郁、抑郁癥狀及重性抑郁史均與心臟意外顯著相關。美國波士頓共入選1305位患者，7年隨訪110例冠心病事件（30例為非致死性心梗，20例致死性心梗，60例為心絞痛）。重性抑郁患者發(fā)生冠心病事件危險性增加。研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ord：抑郁可能是抑郁首次發(fā)作后幾十年內冠心病發(fā)生的一個獨立危險因素。2020/11/315抑郁與冠心病冠心病病人的抑郁癥狀可持續(xù)存在或頻繁發(fā)作，并與心血管病情進展和急性發(fā)作相伴Hance（200例），17％現(xiàn)癥重性抑郁發(fā)作，另17％為現(xiàn)癥輕性抑郁發(fā)作重性抑郁病人中半數(shù)1年后仍然有抑郁發(fā)作，輕性病人中半數(shù)復發(fā)，半數(shù)發(fā)展為重性抑郁冠心病患者的重性抑郁如不及時治療將轉向遷延，而輕性抑郁則可能發(fā)展為重性抑郁2020/11/316抑郁與冠心病Levine：210位有明確心梗史患者（72位PTCA，65位冠狀動脈搭橋術，6個月隨訪。）左室射血分數(shù)、狹窄血管的數(shù)目、非心血管疾病發(fā)病率。抑郁和疾病的嚴重性可預測再入院的天數(shù)(焦慮不能預測再入院的天數(shù))。抑郁是確診冠心病患者再入院天數(shù)一個重要指標。2020/11/317抑郁與心肌梗塞心肌梗塞患者發(fā)病前2、3周內39％有失眠主訴重性抑郁占相當部分未達到重性抑郁診斷標準抑郁癥狀也比無失眠者多3倍。首發(fā)非致死性心肌梗塞的風險因子：過度疲勞、絕望感、倦怠感、性欲喪失、激惹、睡眠障礙，多是抑郁表現(xiàn)。心肌梗塞前2年內有重大生活事件、入院前有心理交瘁及疲勞感者，抑郁癥狀較嚴重前驅期無軀體癥狀或對疾病持否定機制者抑郁癥狀較輕。2020/11/318心肌梗塞患者合并抑郁的三種情況急性心梗前就患有抑郁，抑郁可以是心肌梗塞發(fā)作的病因之一，或是心肌梗塞的病因引起心肌梗塞以外的另一種結果。有心肌梗塞病史，因胸痛和懷疑心肌梗塞入院的患者，抑郁癥狀較多。首次入院時無抑郁癥狀的心肌梗塞患者，他們的抑郁反應短暫或不明確，僅僅是針對住院的反應而不是對心肌梗塞本身。2020/11/319抑郁與心肌梗塞552例男性心肌梗塞病人心梗后14．5％重性抑郁持續(xù)存在，抑郁癥狀與住院早期心律失常、反復心肌梗塞、呼吸困難及心肌梗塞前持續(xù)性心絞痛顯著相關。560例男性急性心梗病人，抑郁亞型與程度及部位、心絞痛史、有無晚電位及年齡無關；而呼吸困難和再梗塞可引起抑郁。2020/11/320抑郁與冠狀動脈旁路移植術(coronaryarterybypassgrafting,CABG)Timbefiake：121例CABG患者術后抑郁患者數(shù)目有一過性的輕度增加強調術前應評價患者的抑郁和焦慮復習了1986～1996年的17篇文獻認為心理因素可以預測冠脈搭橋術后的生活質量，特別是術前伴有抑郁和焦慮。2020/11/321抑郁與埋藏式心臟自動復律除顫器(lCD)其中20％～58％有抑郁患者報告有抑郁，約三分之一的lCD植入術后患者出現(xiàn)明顯抑郁、焦慮情緒，以及害怕自動轉復除顫的發(fā)生。40％--63％的患者影響持續(xù)一年以上必須要對接受心臟白動轉復除顫器ICD植入術的患者進行早期焦慮和抑郁的評價。2020/11/322抑郁與充血性心力衰竭

(congestiveheartfailure,CHF)MurbergT等：119名充CHF患者抑郁癥狀不是很明顯，但男性體力活動受限與抑郁的表現(xiàn)密切相關，而女性心衰患者卻不明顯，這說明不同性別患者對心衰的負擔反應不同。挪威：CHF患者抑郁與來自配偶和家庭的社會支持不良、社會殘疾、神經(jīng)質明顯有關2020/11/323因胸痛而行血管道影的病人中

-10%至40%的冠狀動脈正?；蚪咏?-15%有驚恐障礙 -27%有過重性抑郁障礙的發(fā)作史抑郁障礙和心血管疾?。?/p>

相互聯(lián)系2020/11/324二、診斷2020/11/325診斷注意問題仔細詢問病史，耐心聽取病人主訴，全面查體和必要的輔助檢查，尤其需要客觀、正確地理解及解釋一些輔助檢查的結果，否則易漏診或誤診。既不要根據(jù)突出的抑郁癥狀單純診為抑郁癥，也不要根據(jù)多種非特異性軀體癥狀及似是而非的輔助檢結查果即診斷為器質性心血管病。確切明確病人診斷很重要。2020/11/326抑郁發(fā)作一般標準

-抑郁發(fā)作至少持續(xù)2周 -沒有輕躁狂或躁狂癥狀 -不能歸因于精神活性物質的使用2020/11/327抑郁發(fā)作（續(xù)）典型癥狀

- 每天的絕大部分時間或幾乎每天 都存在抑郁情緒 - 喪失日常活動中的興趣或快樂 - 精力下降或易疲勞2020/11/328抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥狀

-失去自信或失去自尊 -不合理的罪惡感 -反復想死或自殺 -主訴思考或集中注意力能力下降2020/11/329抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥狀（續(xù)）

-精神運動活動改變，激越或遲滯 -睡眠紊亂 -胃口改變2020/11/330三、治療2020/11/331抑郁障礙：治療的目標治療減少/清除癥狀、體征恢復角色功能減少復發(fā)/再發(fā)的風險2020/11/332抗抑郁劑種類三環(huán)類氯丙咪嗪丙咪嗪五羥色胺去甲腎上腺素重攝取抑制劑，如萬拉法新單胺氧化酶抑制劑，如異唑肼苯乙肼可逆性單胺氧化酶A抑制劑，如嗎氯貝胺五羥色胺重攝取抑制劑，如

–氟西汀 –帕羅西汀其他藥物，如

–阿米那平 –阿莫沙平 –安非他酮 –米安舍林 –米他扎平 –奈法唑酮 –天那平 –曲唑酮2020/11/333抗抑郁劑選擇的影響因素依從性的可能性年齡生活方式合并軀體疾?。ㄈ?，心臟病）合并精神障礙既往反應史2020/11/334抗抑郁劑的選擇：特別考慮常用藥物種類 藥物相互作用可能有危險三環(huán)類（TCAs） MAOIs抗心律失常藥選擇性五羥色胺 MAOIs

重攝取抑制劑（SSRIs） 單胺氧化酶抑制劑（MAOIs） 血管收縮劑，抗凝劑 富含酪氨的食物（包括奶 酪、紅酒、薰肉和淹肉）2020/11/335治療：三個階段嚴重時間無抑郁癥狀綜合征治療相復發(fā)反應復發(fā)復發(fā)緩解恢復急性6-12周鞏固4-9月維持1年2020/11/336抗抑郁劑治療：急性階段診斷每1-2周的監(jiān)測早期治療第6周的評估明顯好轉未顯好2020/11/3376周評定：明顯好轉繼續(xù)治療超過6周完全緩解繼續(xù)治療4-9個月考慮維持治療增強治療或換藥或咨詢專家是否2020/11/3386周評定：不好增加治療或換藥每1-2周監(jiān)測第12周的評定完全緩解維持治療4-9月考慮維持治療增強治療或換藥或咨詢專家未顯好明顯好否是2020/11/339維持治療：合理性10203040506070809010001224364860月危險度維持良好的可能性Maj等,19922020/11/340維持治療：適應癥抑郁障礙的發(fā)作≥3次2次發(fā)作，并且以前的再發(fā)≤1年過去3年中的嚴重的、突然的、有威脅生命的發(fā)作2020/11/341維持治療：療效00.20.40.60.810102030405060708090100110維持治療的周數(shù)保持良好的比例安慰劑(N=9)鹽酸丙咪嗪(N=11)Kupter等,1992，準準使用2020/11/342臨床治療：重點選擇有效、可耐受的治療經(jīng)常監(jiān)測對復發(fā)和再發(fā)者的長期隨訪2020/11/343以下治療心血管障礙的藥物可能與抑郁癥狀有關，或與抗抑郁藥有不良的相互作用：

—抗高血壓藥-受體阻滯劑其他抗高血壓藥降膽固醇藥物心血管藥物和抑郁癥狀2020/11/344抑郁合并心血管疾病時優(yōu)先選擇的抗抑郁劑

充血性心力衰竭或冠心病——去甲替林傳導阻滯——麥普替林胍乙啶一三唑酮，安非它酮，三甲丙咪嗪，氟西汀哌唑嗪一一氟西汀，安非它酮，去甲丙瞇嗪麥普替林可樂寧，氯壓定或甲基多巴一安非它酮，氟西汀，麥 普替林未治療高血壓一丙瞇嗪，單胺氧化酶抑制劑體位性低血壓——安非它酮，氟西汀（免丙瞇嗪和阿米替林)2020/11/345TCA對心血管系統(tǒng)的影響：

傳導阻滯正常人0．7％出現(xiàn)房室傳導阻滯原有房室傳導阻滯者9％出現(xiàn)2：1房室傳導阻滯孤立性I度房室傳導阻滯或是不完全性房室傳導阻滯威脅小，而對單側或雙側束支阻滯及QT間期延長者危險性更大。2020/11/346過速性心律失常在血藥濃度過高時，可導致過速性心律失常。原有竇房結功能障礙或QT間期延長者更易出現(xiàn)心律失常。2020/11/347心臟病惡化：冠心病增加心率，加重心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛和心肌梗塞。心肌梗塞患者抑郁本身通過植物神經(jīng)功能異常降低室顫的閾值，故在急性心肌梗塞的前六周禁用該類藥物。2020/11/348心臟病惡化：心肌病動物實驗心肌病+心理應激+TCA70％～90％的大鼠死亡推測伴有心理應激的心肌病患者應用三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)時危險。2020/11/349猝死心臟病患者用TCA的死亡率(8％)是用安慰劑的(2％)四倍直接原因可能是血藥濃度過高。TCA(100-300mg／d)有3％一15％的患者血藥濃度高于400-500ng／ml，依次出現(xiàn)傳導阻滯、心律失常和心臟停博。2020/11/350血管副作用

直立性低血壓：發(fā)生率10％可導致眩暈、反射性心動過速和暈厥。老年患者暈厥可股骨頸骨折和顱骨外傷。直立性高血壓：原有高血壓患者中發(fā)生率10％加重頭痛和增加患者中風的危險性。TCA拮抗胍乙啶，可樂定或o-甲基多巴的抗高血壓藥物作用，間接惡化高血壓。2020/11/351驗證左洛復在嚴重軀體疾病、同時服用多種藥物時的安全性－－SADHART臨床試驗

SertralineAntiDepressantHeartAttackRandomizedTrial2020/11/352研究結果發(fā)表在世界最著名的醫(yī)學雜志2002，288：701－92020/11/353SADHART:研究目的驗證急性心肌梗死／不穩(wěn)定心絞痛伴發(fā)抑郁的患者使用左洛復治療的安全性和耐受性2020/11/354結果左洛復16周治療不影響患者左心射血指數(shù)(LVEF)

不影響血壓和脈搏不影響各種EEG指標和24小時Holter檢測的各種指標。LVEFGlassman,JAMA,2002左洛復治療對最重要的心臟功能指標：左心射血指數(shù)沒有影響2020/11/355心血管安全性－ISertralineN=135PlaceboN=125治療前16周治療前16周LVEF,均數(shù)（標準誤）

所有患者

基線LVEF<0.300.54(0.010)0.20(0.002)(N=2)

0.54(0.011)0.20(0.002)(N=2)0.52(0.013)0.24(0.005)(N=7)0.53(0.013)0.24(0.007)(N=7)左洛復治療前后左心室射血指數(shù)LVEF無明顯差異

左洛復治療與安慰劑比較無明顯差異2020/11/356心血管安全性－IISertralineN=159*PlaceboN=157治療前16周治療前16周左心室心率（次／分鐘）,均數(shù)（標準差）

65.2(13.3)64.1(12.4)65.2(13.5)65.0(12.3)血壓,均數(shù)（標準差）

收縮壓,mmHg舒張壓,mmHg124(17)74(10)127(18)76(10)126(20)74(10)123(21)77(11)*兩組之間無明顯差異2020/11/357心血管安全性－IIISertralineN=159*PlaceboN=157治療前16周治療前16周心電圖指標PRinterval,msQCRduration,msQTC,ms,m(sd)QTC>450msecendpoint,N(%)167(27)97(19)419.5(44.5)

19%167(27)98(20)417.7(27.4)

12%172(26)98(21)423.5(34.5)

19%173(26)98(22)419.1(31.1)

13%*兩組之間無明顯差異2020/11/358*Nostatisticallysignificantbetween-groupdifferences**StandarddeviationofallnormalRRintervalsina24hrHolterrecording

(Sertraline,N=126;Placebo,N=133)Sertraline*PlaceboBaseN=145Week16N=145BaseN=147Week16N=147其前收縮每小時,%

室性(>3perhour)

室上性(>3perhour)44%35%43%38%48%40%43%41%心室節(jié)律異常/24hrs-最后測量超過100者-治療中出現(xiàn)節(jié)律異常者

13.8%

----

9.7%

13.1%

14.3%

----

15.6%

12.9%SDNNms**mean(SD)100(33)104(36)109(39)104(34)心血管安全性－IV2020/11/359試驗治療中出現(xiàn)的嚴重心血管事件

安慰劑組較高SertralineN=186PlaceboN=183不良事件TotalSevereTotalSevere心血管事件總數(shù)

心絞痛

心絞痛惡化

胸痛52.7%22.6%7.5%22.6%14.5%

4.3%2.7%2.7%59.0%23.5%10.9%22.4%22.4%

8.2%4.9%2.7%2020/11/360四、冠心病與焦慮2020/11/361流行病學美國的Sherbourne（1996）2494例成年心臟病（心衰、心梗）和高血壓患者中廣泛性焦慮的發(fā)生率明顯多于驚恐發(fā)作。2020/11/362流行病學（續(xù)）日本Hamada報道：在121例PD患者中二間瓣脫垂癥（MVP）的發(fā)生率為32.2%，高于健康對照組MVP發(fā)生率16.7%。在PD伴抑郁患者中MVP的發(fā)生率明顯高于PD不伴抑郁癥的患者心血管內科疾病中焦慮與抑郁癥狀分布（34.5％）2020/11/363當焦慮障礙不被認識并且得不到治療時，對于患者個體及其家屬以致社會是一個沉重的經(jīng)濟負擔。由Rochville健康和行為研究所所長RobertL.DuPont博士在1993年所做的一項研究發(fā)現(xiàn)：焦慮障礙是所有精神疾病中花費最高的，在1990年共花費466億美元。這幾乎是所有精神疾病花費的1/3（總花費中有