侵襲性真菌病的早期診斷與治療

侵襲性真菌病的早期診斷及治療溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

林錫芳EarlyDiagnosis&TherapyofInvasiveFungousDisease現(xiàn)在是1頁\一共有69頁\編輯于星期三EarlyDiagnosis&TherapyofInvasiveFungousDisease侵襲性真菌病的診斷和治療的幾個問題：那些患者是高危病人?我們?nèi)绾芜M(jìn)行早期診斷?放射學(xué)檢查的價(jià)值?除了培養(yǎng)以外還有哪些方法可供臨床使用?何種治療策略有可能改善病人的預(yù)后?現(xiàn)在是2頁\一共有69頁\編輯于星期三典型的肺曲菌球感染不難認(rèn)識現(xiàn)在是3頁\一共有69頁\編輯于星期三確診：侵襲性氣道曲菌?。ㄇ詺夤苤夤苎?；阻塞性氣管支氣管曲菌?。┈F(xiàn)在是4頁\一共有69頁\編輯于星期三如何認(rèn)識肺感染性病變：細(xì)菌？真菌？特殊感染？現(xiàn)在是5頁\一共有69頁\編輯于星期三我們的疑問？侵襲性真菌感染常見？念珠菌？曲菌？如何鑒別細(xì)菌？真菌？病毒？混合感染？抗真菌藥物的合理選擇？多藥聯(lián)合的經(jīng)驗(yàn)？現(xiàn)在是6頁\一共有69頁\編輯于星期三真菌的分類酵母菌念珠菌毛芽胞菌隱球菌紅酵母菌有隔膜菌絲無隔膜菌絲結(jié)合菌根霉菌毛霉菌皮膚真菌犬毛癬真菌

小芽胞癬菌

機(jī)會致病菌曲霉菌足放線病菌

鐮刀菌二相性真菌組織胞漿菌

芽生菌球孢子菌附生菌絲狀真菌霉菌現(xiàn)在是7頁\一共有69頁\編輯于星期三曲霉為主？念珠菌為主？

美國資料：1988-1997，140例肺部真菌感染，最常見的病原菌依次為：曲霉57%、隱球菌21%、念珠菌14%；

我國資料：1986-1998，127例肺部真菌感染，最常見的病原菌依次為：念珠菌79.5%、曲霉11.8%、毛霉3.9%、青霉3.9%、隱球菌0.78%；

差異原因：確診標(biāo)準(zhǔn)，國外通常以肺組織病理和肺組織真菌培養(yǎng)為依據(jù)；我國通常以痰或BALF真菌培養(yǎng)為依據(jù)；標(biāo)準(zhǔn)不同，因而沒有可比性。肺部真菌感染的病原譜（1）現(xiàn)在是8頁\一共有69頁\編輯于星期三2001我國衛(wèi)生部“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）”的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.在原發(fā)病的診治過程中出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀和體征、發(fā)熱、白細(xì)胞增加；

2.х線胸片出現(xiàn)不能解釋的片狀或團(tuán)塊狀陰影；

3.影像學(xué)提示有肺部病變，應(yīng)用抗生素治療過程中病情惡化，用一般細(xì)菌感染不能解釋；

4.連續(xù)３次深部痰培養(yǎng)為同一種真菌；

5.血、尿、便培養(yǎng)為同一種真菌。肺部真菌感染的病原譜（2）現(xiàn)在是9頁\一共有69頁\編輯于星期三北京協(xié)和醫(yī)院的肺部真菌感染病原譜再評價(jià)：

一般資料：2002-2006，152例肺部真菌感染，平均年齡54±18歲；

診斷標(biāo)準(zhǔn)：EORTC/MSG診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為確診（proven）、臨床診斷（probable）、擬診（possible）、定植（colonization）；

診斷情況：確診組38例，臨床診斷組24例，擬診組35例，定植組55例；超過1/3不能診斷為肺部真菌感染。肺部真菌感染的病原譜（3）現(xiàn)在是10頁\一共有69頁\編輯于星期三北京協(xié)和醫(yī)院的肺部真菌感染病原譜再評價(jià)：

肺部真菌感染的病原譜（4）項(xiàng)目確診（38例）臨床診斷（24例）擬診（35例）定植（55例）曲霉曲霉球侵襲性曲霉感染15691433曲霉＋念珠菌0942新生隱球菌13000毛霉4101其它霉菌4000念珠菌202850現(xiàn)在是11頁\一共有69頁\編輯于星期三IFIsbyHSCTIFIsbySOTTRANSNET統(tǒng)計(jì)結(jié)果(2005)HSCT、SOT受者IFI病原體的分布現(xiàn)在是12頁\一共有69頁\編輯于星期三IPA的基礎(chǔ)疾病混合性5實(shí)體腫瘤3COPD+類固醇10淋巴瘤1白血病6BouzaE.J.Clin.Microb.2005現(xiàn)在是13頁\一共有69頁\編輯于星期三究竟念珠菌感染有多少？

1.通常念珠菌肺部感染的病死率相對不高，而曲霉感染的病死率高，故以尸檢病理學(xué)作為證據(jù)的病原譜會影響實(shí)際發(fā)病率；

2.氟康唑應(yīng)用廣泛，很多病例經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療有效，沒有進(jìn)行有創(chuàng)檢查來確診；

3.很多輕中癥病例不需要、也不接受有創(chuàng)檢查來確診；

4.醫(yī)師主動性不夠，不能積極開展有創(chuàng)檢查來提高確診率；上述原因可能會導(dǎo)致病原譜分析時念珠菌肺部感染發(fā)病率不高

——需要更多地循證醫(yī)學(xué)證據(jù)肺部真菌感染的病原譜（5）現(xiàn)在是14頁\一共有69頁\編輯于星期三確診IFI病例的增加趨勢現(xiàn)在是15頁\一共有69頁\編輯于星期三念珠菌屬的定植近平滑念珠菌白色念珠菌白色念珠菌熱帶念珠菌白色念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌現(xiàn)在是16頁\一共有69頁\編輯于星期三侵襲性念珠菌病診斷思考：區(qū)別定植和感染區(qū)分呼吸道念珠菌感染和定植——困難上氣道念珠菌定植常見，氣道分泌物（痰和BALF）培養(yǎng)陽性不能作為侵襲性感染的證據(jù)

36例確診肺念珠菌病的患者，生前痰和BALF培養(yǎng)陽性率為83%，而同期沒有念珠菌感染病理證據(jù)的對照組，痰培養(yǎng)陽性率也高達(dá)46%（p=0.08）EORTC/MSG定義：

痰和BALF中絲狀真菌和隱球菌鏡檢和培養(yǎng)陽性作為感染的微生物學(xué)證據(jù)，而念珠菌培養(yǎng)陽性（無論3次還是更多）只是定植現(xiàn)在是17頁\一共有69頁\編輯于星期三侵襲性念珠菌病診斷思考：區(qū)別定植和感染念珠菌定植指數(shù)（CI）和念珠菌校正定植指數(shù)（CCI）：痰（氣道分泌物）、尿、胃液、便（直腸拭子）、口咽拭子5個部位念珠菌定量培養(yǎng)，結(jié)果以陽性定植標(biāo)本數(shù)/監(jiān)測標(biāo)本總數(shù)計(jì)算CICCI定量培養(yǎng)陽性標(biāo)準(zhǔn)口咽和直腸拭子≥1CFU≥102CFU胃液、尿≥102CFU/ml≥105CFU/ml痰≥105CFU/ml≥105CFU/ml有侵襲性感染可能的標(biāo)準(zhǔn)≥0.5≥0.4現(xiàn)在是18頁\一共有69頁\編輯于星期三侵襲性念珠菌病診斷思考：區(qū)別定植和感染“EPCAN”研究：念珠菌積分（Candidascore）ICU病人，入住時間＞7d：侵襲性念珠菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為全靜脈營養(yǎng)（TPN）、手術(shù)、多部位念珠菌定植（每項(xiàng)危險(xiǎn)系數(shù)1分）、嚴(yán)重膿毒血癥（危險(xiǎn)系數(shù)2分）；將每例患者的所有危險(xiǎn)系數(shù)相加，就得到該患者的念珠菌積分。當(dāng)念珠菌積分≥2.5時，診斷侵襲性念珠菌感染的敏感性為81%，特異性為74%?，F(xiàn)在是19頁\一共有69頁\編輯于星期三侵襲性念珠菌病診斷思考：區(qū)別定植和感染

念珠菌積分（Candidascore）Leonetal.CritCareMed2006;34:730–737侵襲性念珠菌病的預(yù)測因子O.R.C.I.95%SCORE多部位念珠菌定植3.041.45–6.391ICU入住前手術(shù)史2.711.45–5.061TPN2.481.16–5.311嚴(yán)重的膿毒血癥7.684.14–14.222積分＞2.5的患者能夠在早期應(yīng)用抗真菌藥物中獲益現(xiàn)在是20頁\一共有69頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)不典型，為基礎(chǔ)疾病或藥物治療掩蓋或混淆合格標(biāo)本獲取不易，危重病人難承受侵入性檢查繼發(fā)性感染常呈雙重感染或復(fù)合菌感染，難以定主次實(shí)驗(yàn)室檢查手段有限，并有時效性？結(jié)果的評判困難，難以確定病原體侵襲性曲霉病診斷困難危險(xiǎn)因素＋臨床表現(xiàn)＋影像學(xué)＋實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在是21頁\一共有69頁\編輯于星期三既往，缺乏早期、準(zhǔn)確診斷侵襲性真菌感染的標(biāo)準(zhǔn)…，目前診斷侵襲性真菌感染應(yīng)綜合宿主、臨床特征、微生物學(xué)等因素考慮…，同時CT檢查及抗原檢測在早期診斷方面的優(yōu)點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)同。運(yùn)用多種方法早期診斷侵襲性真菌感染AnjaliShettyExpertRev.Anti-infect.Ther.2(2),269–277(2004)現(xiàn)在是22頁\一共有69頁\編輯于星期三EORTC/MSG(2008)分級診斷定義的修正現(xiàn)在是23頁\一共有69頁\編輯于星期三宿主因素：⑴最近外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0．5×109/L，且持續(xù)>10d;⑵接受異基因干細(xì)胞移植，（3）延長使用皮質(zhì)激素，平均最小劑量0.3mg/kg/d，3周以上;（除外變異性曲菌性支氣管肺炎）（4）其它T細(xì)胞免疫抑制劑如TNF阻斷劑，特殊的單克隆抗體等，在過去的90天內(nèi)；（5）獲得性嚴(yán)重免疫缺陷?。ㄈ缏匀庋磕[病或嚴(yán)重復(fù)合性免疫缺陷病?，F(xiàn)在是24頁\一共有69頁\編輯于星期三臨床特征侵襲性肺部真菌感染診斷—臨床特征主要特征1.侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學(xué)特征：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征約10-15d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征次要特征2.肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥1.肺部感染的癥狀和體征2.影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影3.持續(xù)發(fā)熱96小時，經(jīng)積極的抗菌治療無效現(xiàn)在是25頁\一共有69頁\編輯于星期三侵襲性肺部真菌感染診斷—微生物學(xué)1.合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）3.合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性5.血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（GM）檢測連續(xù)2次陽性（Elisa）6.血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖抗原（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽性7.血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽性微生物學(xué)2.支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性4.支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體現(xiàn)在是26頁\一共有69頁\編輯于星期三侵襲性真菌感染臨床研究分級

歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國國立變態(tài)反應(yīng)和感染病研究院真菌病研究組達(dá)成國際共識，制定了有關(guān)侵襲性真菌感染（包括侵襲性曲霉菌?。┡R床研究的一套分級。對侵襲性曲霉菌病的確認(rèn)被分為3級，即確診proven

、擬診（臨床診斷）probable和疑診possible。為侵襲性曲霉菌病治療指南的制訂提供了一組標(biāo)準(zhǔn)化原則。現(xiàn)在是27頁\一共有69頁\編輯于星期三侵襲性肺部真菌感染的診斷要點(diǎn)

級別宿主因素臨床特征微生物組織病理學(xué)確診＋＋＋＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：原發(fā)感染者可無宿主因素；確診者微生物學(xué)檢查是指肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）現(xiàn)在是28頁\一共有69頁\編輯于星期三新、舊診斷標(biāo)準(zhǔn)的對比診斷等級舊標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)確診組織學(xué)/細(xì)胞學(xué)證據(jù)血標(biāo)本/無菌組織培養(yǎng)（＋）組織學(xué)/細(xì)胞學(xué)證據(jù)血標(biāo)本/無菌組織培養(yǎng)（＋）臨床診斷宿主因素＋1項(xiàng)主要臨床特征/2項(xiàng)次要特征＋微生物學(xué)證據(jù)宿主因素＋臨床特征＋微生物學(xué)證據(jù)微生物學(xué)證據(jù)：痰/BALF霉菌培養(yǎng)或鏡檢（＋）；念珠菌血培養(yǎng)（＋）；微生物學(xué)證據(jù)：痰/BALF/毛刷霉菌培養(yǎng)或鏡檢（＋）；血/BALF/CSFGM（＋）,血G（＋）擬診宿主因素＋1項(xiàng)主要臨床特征/2項(xiàng)次要特征或1項(xiàng)微生物學(xué)證據(jù)宿主因素＋臨床特征現(xiàn)在是29頁\一共有69頁\編輯于星期三

一、肺曲霉病的CT改變現(xiàn)在是30頁\一共有69頁\編輯于星期三HalosignD0-5Air-crescentsignD10-20Air-spaceconsolidationD5-10DEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGECaillotetal.JClinOncol2001;19:253-9Neutropenia現(xiàn)在是31頁\一共有69頁\編輯于星期三DEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGE多發(fā)性結(jié)節(jié)型現(xiàn)在是32頁\一共有69頁\編輯于星期三DEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGE腫塊型現(xiàn)在是33頁\一共有69頁\編輯于星期三DEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGE肺炎型現(xiàn)在是34頁\一共有69頁\編輯于星期三DEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGE支氣管肺炎型現(xiàn)在是35頁\一共有69頁\編輯于星期三DEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGE曲菌球型現(xiàn)在是36頁\一共有69頁\編輯于星期三DEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGE間質(zhì)型現(xiàn)在是37頁\一共有69頁\編輯于星期三DEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGE粟粒型現(xiàn)在是38頁\一共有69頁\編輯于星期三DEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGE胸膜炎型現(xiàn)在是39頁\一共有69頁\編輯于星期三早期CT檢查對提高真菌感染治療滿意率具有極大幫助治療滿意率（％）54％31％51/9530/98CT結(jié)果陽性（有暈輪征或新月征）但無真菌學(xué)證據(jù)診斷僅基于真菌學(xué)證據(jù)回顧性比較最近一項(xiàng)肺曲霉病治療的前瞻性對照研究結(jié)果GreeneR,etal.ECCMID.2003.23%現(xiàn)在是40頁\一共有69頁\編輯于星期三侵襲性肺曲霉菌病診斷（2008）血培養(yǎng)的效用有限，因?yàn)槠浣Y(jié)果多為陰性（即使在播散性感染中）。支氣管肺泡灌洗術(shù)、經(jīng)皮細(xì)針穿刺肺活檢或電視輔助胸腔鏡活檢均是用于確診侵襲性肺曲霉菌病的標(biāo)準(zhǔn)操作。非培養(yǎng)診斷方法（如PCR和GM以及GM和(1→3)-β-D-葡聚糖）的聯(lián)用可以提高檢測的總預(yù)測值。現(xiàn)在是41頁\一共有69頁\編輯于星期三二.組織病理檢查和真菌學(xué)檢查現(xiàn)在是42頁\一共有69頁\編輯于星期三ClinicalSignsandSymptomsCultureMicroscopyHistopathologyHighResolutionCTscanPCRAntigendetectionAntibodydetection

DiagnosticTestsandTechniquesinIAGOLDSTANDARD現(xiàn)在是43頁\一共有69頁\編輯于星期三確診依據(jù)：組織病理檢查（PAS、銀染）真菌學(xué)檢查：培養(yǎng)＋涂片鏡檢

必須是血液或正常無菌腔液標(biāo)本培養(yǎng)陽性實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在是44頁\一共有69頁\編輯于星期三組織病理檢查現(xiàn)在是45頁\一共有69頁\編輯于星期三三.非培養(yǎng)診斷方法現(xiàn)在是46頁\一共有69頁\編輯于星期三侵襲性念珠菌病診斷思考：輔助檢查1,3-β-D葡聚糖測定（G-試驗(yàn)）

FungitecG?國內(nèi)檢測IFD的閾值為20ng/L，敏感性97%、特異性94%?？蓹z測除結(jié)合菌、隱球菌外的大部真菌不能區(qū)別念或曲霉菌侵襲性感染時釋放入血液、體液血清、BALF、CSF篩選IFD有效方法有效治療能降低血漿水平判斷病情和治療反應(yīng)假陽性：溶血、血透、多粘菌素、厄他培南、輸注白蛋白或球蛋白、標(biāo)本接觸紗布等現(xiàn)在是47頁\一共有69頁\編輯于星期三GM檢測對曲菌診斷的意義半乳甘露聚糖(galactomannan,GM)是曲霉菌胞壁上的多聚抗原，在曲霉侵犯組織早期就釋放入血液，因此檢測患者血清中GM有助于IA的早期診斷。血清GM測定通過雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附分析(ELISA)法，連續(xù)檢測患者血清中的GM濃度。GM測定采用PlateliaAspergillus試劑盒(Bio-Rad公司產(chǎn)品)。2002年歐洲腫瘤/侵襲性真菌感染研究和治療協(xié)作組將血清GM試驗(yàn)列為診斷IFI的微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn).2003年FDA臨床評價(jià)特異性89.2％以上,敏感性80.7％。現(xiàn)在是48頁\一共有69頁\編輯于星期三GM檢測結(jié)果及影響因素GM相對靈敏度80%左右,特異性90%左右。界值：單次>0.8、連續(xù)2次>0.5作為界值較好；治療有效后吸光度指數(shù)下降，86.4%。假陽性：發(fā)生率1%-18%。（1）真菌來源的藥物，使用半合成青霉素。（2）腸內(nèi)皮細(xì)胞損傷，食物中半乳甘露聚糖吸收增加，牛奶制品。（3）其它真菌或細(xì)菌交叉反應(yīng)，新生隱球菌、指狀青霉、黃青霉等感染。（4）30天內(nèi)接受移植或10天內(nèi)使用細(xì)胞毒藥物的患者。(5)自身抗體存在、使用丙球及白蛋白。（6）溶血。假陰性：發(fā)生率﹤5%。（1）抗真菌藥物預(yù)防早期使用。（2）免疫反應(yīng)低下。（3）病變局限，真菌載量低血管侵犯輕。（4）患者體內(nèi)產(chǎn)生了GM抗體，與GM結(jié)合后使GM被細(xì)胞吞噬或從腎臟清除速度加快?，F(xiàn)在是49頁\一共有69頁\編輯于星期三高?；颊叩闹委熡?jì)劃是是“臨床診斷”IFDIFD的臨床證據(jù)患者否否“疑診”IFD培養(yǎng)+半乳甘露聚糖+“不太可能”IFD是否IFD的微生物學(xué)證據(jù)

觀察

積極治療現(xiàn)在是50頁\一共有69頁\編輯于星期三抗真菌感染防治策略WisonLS,etal.ValueinHealth.2005;5:26-34現(xiàn)在是51頁\一共有69頁\編輯于星期三52煙曲霉土曲霉黃曲霉組織胞漿菌屬足放線病菌屬白色念珠菌黑曲霉光滑念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌曲霉菌屬念珠菌屬新型隱球菌皮炎芽生菌粗球孢子菌鐮刀菌屬威凡兩性霉素B脂質(zhì)體*伊曲康唑+卡泊芬凈四種抗真菌藥的體外抗菌譜*在某些資料中，土霉素對兩性霉素B的敏感率為25%-38%+在某些資料中，黑曲霉對伊曲康唑的敏感率為36%-45%參考各產(chǎn)品說明書：汪復(fù)張嬰主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)，第一版，北京人民衛(wèi)生出版社2004。現(xiàn)在是52頁\一共有69頁\編輯于星期三2009IDSA念珠菌指南菌種氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶兩性霉素B棘白霉素白色念珠菌SSSSSSS熱帶念珠菌SSSSSSS近光滑念珠菌SSSSSSStoR光滑念珠菌S-DDtoRS-DDtoRS-DDtoRS-DDtoRSStoIS克柔念珠菌RS-DDtoRSSItoRStoIS葡萄牙念珠菌SSSSSS-DDtoRSNOTE.I,intermediatelysusceptible;R,resistant;S,susceptible;S-DD:susceptibledose-dependent.Table3.GeneralpatternsofsusceptibilityofCandidaspecies.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503–35現(xiàn)在是53頁\一共有69頁\編輯于星期三抗真菌藥對常見念珠菌的MIC50和MIC90值現(xiàn)在是54頁\一共有69頁\編輯于星期三僅20%近平滑念珠菌對卡泊芬凈敏感A.J.Carrillo-Mu?ozaChemotherapy2008;54:38–42近平滑念珠菌對抗真菌藥的敏感性菌株數(shù)量(株)卡泊芬凈威凡?20%近平滑念珠菌對卡泊芬凈敏感，93%對威凡?敏感現(xiàn)在是55頁\一共有69頁\編輯于星期三治療組治療方案初治方案備選方案備述念珠菌血癥粒細(xì)胞正常成人患者氟康唑負(fù)荷劑量800mg（12mg/kg），繼以400mg/d維持治療或棘白菌素類（A-I）。菌株敏感藥物見表3。脂質(zhì)體AmB3-5mg/kg/d；或兩性霉素B脫氧膽酸鹽（AmB-d）0.5-1mg/kg/d；或伏立康唑

400mgbid（6mg/kg）兩次劑量后200mgbid（3mg/kg）（A-I）中、重度患者或近期使用過三唑類的患者推薦棘白菌素治療。在多數(shù)病例中初始棘白霉素后改用氟康唑是合適的。盡量拔除靜脈內(nèi)導(dǎo)管。治療持續(xù)至血培養(yǎng)陰性且癥狀緩解后2周。推薦所有患者進(jìn)行眼科檢查。粒細(xì)胞缺乏成人患者棘白霉素或脂質(zhì)體AmB3-5mg/kg/d（A-II）。菌株敏感藥物見表3。氟康唑負(fù)荷劑量800mg/d（12mg/kg），400mg/d維持劑量（6mg/kg）；或伏立康唑400mgbid（6mg/kg）服用兩次后改200mgbid（3mg/kg）（B-III）大多數(shù)患者推薦使用棘白霉素或脂質(zhì)體AmB。近期無三唑類治療或非嚴(yán)重感染患者推薦使用氟康唑。如希望覆蓋霉菌，應(yīng)選擇伏立康唑。拔除靜脈導(dǎo)管被推薦，但仍存爭議。Table2.Summaryofrecommendationsforthetreatmentofcandidiasis.2009年IDSA念珠菌指南現(xiàn)在是56頁\一共有69頁\編輯于星期三57曲霉菌分離菌株數(shù)伏立康唑伊曲康唑兩性霉素BMIC50ug/mLMIC90ug/mL%S*MIC50ug/mLMIC90ug/mL%S*MIC50ug/mLMIC90ug/mL%S*煙曲霉6560.250.59911-277-871-21-296-98黑曲霉510.5-11-266-962236-4511100黃曲霉430.511000.5197-1001262-70雜色曲霉290.5189-951-2233-651280-89土曲霉240.2511000.50.51002225-38*敏感標(biāo)準(zhǔn)為MIC<1ug/mLScottLJetal.Drugs.2007;67(2):269-298.曲霉菌對抗真菌藥的體外敏感性現(xiàn)在是57頁\一共有69頁\編輯于星期三Bowmanetal.AntimicrobialAgentsChemother2002;46:3001-3012;MaertensJ,etal.ClinInfectDis2004;39:1563-71;KirkpatrickWR,etal.AntimicrobAgentsChemother2002;46:2564-8;ViscoliC,etal.TIMM2008棘白菌素類對曲霉菌的體外和臨床活性體外活性：

并非典型的殺菌或抑菌效應(yīng)對其他曲霉菌屬（如土曲霉有活性延長了動物模型的存活時間臨床效力：補(bǔ)救治療：進(jìn)展性感染患者中約40%有效初始治療：活性有限（約33%）耐受性好聯(lián)合治療中的作用活細(xì)胞死細(xì)胞對照細(xì)胞兩性霉素B卡泊芬凈伊曲康唑現(xiàn)在是58頁\一共有69頁\編輯于星期三科賽斯對曲霉菌的作用：動物試驗(yàn)科賽斯為抑菌作用（研究顯示，棘白菌素類藥物能夠影響曲霉菌菌絲形態(tài)、細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)而抑制菌絲生長，造成菌絲破碎削弱曲霉菌絲對血管的破壞，但是并沒有減輕曲霉菌負(fù)荷)。如果宿主免疫細(xì)胞無法介入，一旦停藥，破碎的菌絲在適宜的環(huán)境下仍可恢復(fù)正常形態(tài)并重新生長）現(xiàn)在是59頁\一共有69頁\編輯于星期三科賽斯對曲霉的作用：動物試驗(yàn)Douglas等學(xué)者1研究證實(shí)：卡泊芬凈優(yōu)先破壞煙曲霉菌絲結(jié)構(gòu)的頂端細(xì)胞和分枝接合處細(xì)胞，而菌絲結(jié)構(gòu)中其它細(xì)胞仍保持活力。Ruta等學(xué)者2研究顯示：（1）卡泊芬凈對曲霉菌絲細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的破壞為劑量依賴，而非時間依賴。（2）與兩性霉素B不同，卡泊芬凈不能從兔肺組織中清除曲霉菌絲，不能減輕真菌負(fù)荷。但菌絲破碎后可減輕對血管的侵襲。（3）此外，卡泊芬凈對菌絲的破壞速度明顯低于兩性霉素B，因此給曲霉菌絲侵犯血管留下了更多的時間，結(jié)果顯示治療期間卡泊芬凈組肺損傷平均分顯著高于兩性霉素B組。Abstr.40thIntersci.Conf.Antimicrob.AgentsChemother.,abstr.1683,2000ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Jan.2002,p.12–23現(xiàn)在是60頁\一共有69頁\編輯于星期三科賽斯對曲霉菌的作用：動物試驗(yàn)現(xiàn)在是61頁\一共有69頁\編輯于星期三伏立康唑完全抑制了煙曲霉的生長小鼠實(shí)驗(yàn)：不同濃度抗真菌藥抗煙曲霉（5×105分生孢子）作用比較可見的真菌生長比率藥物濃度(μg/ml)HeaetherLetal.AnimicrobialAgentsandChemotherapy2003;47(6):1818-23.現(xiàn)在是62頁\一共有69頁\編輯于星期三感染類型

治療a首選備選b侵襲性肺曲霉病伏立康唑（第一天6mg/kgIVq12h,隨后4mg/kgIVq12h；口服劑量為200mgq12h一次）L-AMB(3-5mg/kg/dIV),ABLC(5mg/kg/dIV),卡泊芬凈（第一天70mgIV,隨后50mg/dIV),米卡芬凈（100－150mg/dIV；尚未確定標(biāo)準(zhǔn)劑量c),泊沙康唑（初始劑量200mgQID,病情穩(wěn)定后改為400mgBIDpo.d)伊曲康唑（劑量根據(jù)不同的劑型來確定)ea大部分類型曲霉病的最佳療程尚未確定。治療肺部曲霉感染時，治療至所有的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)消失或穩(wěn)定。b備選（補(bǔ)救）治療用于首選治療無效或不能耐受的患者c已評價(jià)了米卡芬凈作為侵襲性曲霉病補(bǔ)救治療的療效，但這一適應(yīng)癥尚需進(jìn)一步研究，而且劑量尚未確定。d泊沙康唑已得到歐盟批準(zhǔn)可用于侵襲性曲霉病的補(bǔ)救治療，但對其是否可作為曲霉病的首選治療尚未進(jìn)