心內(nèi)科護(hù)理查房

心內(nèi)科護(hù)理查房第1頁/共30頁

第2頁/共30頁目錄查房安排疾病介紹1病例匯報(bào)2

護(hù)理問題（PIO）

3問題討論4第3頁/共30頁疾病介紹急性心肌梗死：系指冠狀動(dòng)脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以劇烈疼痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病。第4頁/共30頁病因本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20到30分鐘以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。第5頁/共30頁急性心肌梗死臨床表現(xiàn)（1）疼痛：最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，伴大汗，煩躁不安，持續(xù)可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解。（2）發(fā)熱：疼痛發(fā)生后24~48小時(shí)出現(xiàn)。（3）胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛。（4）心律失常。（5）低血壓和休克。（6）心力衰竭，主要表現(xiàn)為呼吸困難，咳嗽，發(fā)紺等肺水腫癥狀。第6頁/共30頁上消化道出血的病因：

1.上胃腸道疾病

（1）食管疾病：食管炎、食管消化性潰瘍、食管損傷等。

（2）胃十二指腸疾?。合詽儭⒓毙晕秆?、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎等。

2.血管性疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張。第7頁/共30頁上消化道出血臨床表現(xiàn)嘔血、黑便此表現(xiàn)為特征性表現(xiàn)，每日出血量5-10ml，糞隱血試驗(yàn)可呈陽性反應(yīng)，每日出血量50-100ml可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血量200-300ml，可引起嘔血，一次出血量不超過400ml，無全身癥狀。出血量400ml以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。第8頁/共30頁大量出血達(dá)全身血量30－50％（約1500－2500ml）即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到，脈壓差縮?。ㄐ∮?.33-4kpa)及脈搏快而弱（脈率大于120次／分）等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。第9頁/共30頁病例介紹簡要病史姓名：韓權(quán)利性別：男年齡：53歲科別：心血管內(nèi)科4病區(qū)入院時(shí)間：2017-08-21主訴：間斷胸悶、氣短10天入院診斷：急性廣泛前壁心肌梗死第10頁/共30頁現(xiàn)病史10天前于夜休時(shí)出現(xiàn)大汗，呼之不應(yīng)，無大小便失禁、抽搐，約5分鐘后蘇醒，醒后自覺胸悶、心悸、氣短，未予重視；1周前飲涼水后再次出現(xiàn)胸悶、氣短、頭痛、頭暈于縣醫(yī)院就診，查心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，予以透析、輸血等對(duì)癥治療，現(xiàn)為進(jìn)一步治療就診我院。第11頁/共30頁既往史2016年軍工三醫(yī)院行左手動(dòng)靜脈瘺，2型糖尿病17年，降糖不規(guī)范，血糖控制不佳;2017年8月于咸陽市215醫(yī)院輸血；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓，心臟病史否認(rèn)腦血管疾病，精神病史，否認(rèn)食物藥物過敏史。第12頁/共30頁個(gè)人史

生于陜西省，久居本地，無疫區(qū)、疫情接觸史，無牧區(qū)、礦山放射性物質(zhì)，有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙、飲酒史，適齡婚育，無冶游史。家族史父、母及兄弟姐妹有患糖尿病者；否認(rèn)家族性遺傳病史。第13頁/共30頁查體：

T：36.0℃P：89次/分

R：18次/分Bp：119/78mmHg雙肺叩診呈清音，雙肺粗，可聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外0.5CM處，未觸及細(xì)震顫，心界叩診大，無心包摩擦感。輔助檢查：心電圖示竇性心律，間歇完右，急性廣泛前壁心肌梗死。第14頁/共30頁實(shí)驗(yàn)室檢查⑴凝血：活化部分凝血活酶時(shí)間＞180.00秒、凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值4.10、凝血酶原時(shí)間40.20秒、凝血酶原活度（%）19.00%、凝血酶原比值3.09、凝血酶時(shí)間＞240.00秒⑵血常規(guī)：血紅蛋白64g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.02×10∧12/L⑶血?dú)夥治觯憾趸挤謮?1.00mmHg、氧分壓218.00mmHg、氧飽和度100.00%第15頁/共30頁初步診斷:

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心肌病急性非ST段抬高性心肌梗死心功能Ⅲ級(jí)2型糖尿病糖尿病腎病慢性腎病5期腎性貧血肺部感染第16頁/共30頁治療用藥⑴抗凝：阿司匹林、氯吡格雷、[克賽]依諾肝素鈉⑵調(diào)脂：阿托伐他汀鈣⑶糾正心功能：伊伐布雷定片⑷營養(yǎng)心?。鹤罂嵬、蓴U(kuò)張血管：硝酸異山梨酯⑹消炎：莫西沙星氯化鈉⑺平喘化痰：氨溴索、多索茶堿⑻保護(hù)胃腸粘膜：蘭索拉唑、奧曲肽、替普瑞酮第17頁/共30頁患者今日在局麻下行CAG+PCI，經(jīng)股動(dòng)脈植入支架一枚，手術(shù)順利，安返病房。術(shù)后予以比伐盧定微量泵泵入，繼續(xù)給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、營養(yǎng)心肌等治療，患者腎功能差，準(zhǔn)備行床旁血濾。2017-08-21入院08-218-2200:1708-229pm危急值記錄：急查凝血示TT、PT、APTT值上升報(bào)危急值?？紤]術(shù)后比伐盧定抗凝使用，患者暫無粘膜、關(guān)節(jié)出血，暫停比伐盧定并進(jìn)行嚴(yán)密觀察。T：36.5P：79R：18BP：122/72術(shù)后第一日患者咳嗽、咳痰，第一口為紅色粘痰，后為黃白粘液痰，自覺腹脹不適，患者在午飯后無明顯誘因下出現(xiàn)解暗紅色血便，共5次，稀糊狀，總量約500ML左右，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無明顯咖啡色。急查凝血和肝功，停用注射抗凝治療，給予血透處理。08-2308-2408-25術(shù)后第二日，患者禁食，給予善寧、耐信靜脈泵入，口服凝血酶、云南白藥和施維舒止血修復(fù)粘膜等治療。血常規(guī)：血紅蛋白64g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.02×10∧12/L，給予輸注紅細(xì)胞糾正貧血，控制入量和維持電解質(zhì)平衡。T：36.8P：68R：19BP：118/70晨查房時(shí)患者精神欠佳，訴昨日紅褐色血便3次。血液凈化（CRRT）中出量1650ml,入量1220ml。停用阿司匹林并改波立維150mg。1.繼續(xù)用抑酸保護(hù)胃粘膜、止血等藥物2.繼續(xù)配輸紅細(xì)胞，注意消化道癥狀轉(zhuǎn)歸。對(duì)術(shù)后抗凝治療及時(shí)調(diào)整T:36.7P:61R:18Bp:98\54患者晨起神志清，精神欠佳，未訴不適。無解血便，繼續(xù)禁食，給予患者靜脈營養(yǎng)。病程變化匯報(bào)

禁食，口服止血藥物嚴(yán)密觀察出血情況，患者主訴情況。

患者病情逐漸平穩(wěn)，繼續(xù)病房觀察治療中第18頁/共30頁時(shí)間護(hù)理問題

護(hù)理措施制定者效果評(píng)價(jià)停止時(shí)間評(píng)價(jià)者8月21日P1疼痛I1-1、觀察：病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀與生命體征的關(guān)系。I1-2、指導(dǎo)患者分散注意力，如深呼吸以減輕疼痛。I1-3、藥物止痛：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛。王夏芝O病人無頭痛胸悶，未訴不適。8月24日王夏芝第19頁/共30頁時(shí)間護(hù)理問題

護(hù)理措施制定者效果評(píng)價(jià)停止時(shí)間評(píng)價(jià)者8月21日P2術(shù)后有出血的危險(xiǎn)I2-1、穿刺點(diǎn)上方加壓包扎，期間經(jīng)常檢查股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)。I2-2、保持臥床體位,術(shù)側(cè)肢體限制活動(dòng)24h,禁止屈曲,可勾足背。I2-3、保持大小便通暢,咳嗽排便用手壓迫術(shù)區(qū)。I2-4、避免情緒激動(dòng)。王妍O患者傷口未出血，敷料干燥無滲出。8月23日王妍第20頁/共30頁時(shí)間護(hù)理問題

護(hù)理措施制定者效果評(píng)價(jià)停止時(shí)間評(píng)價(jià)者8月21日P3氣體交換受損I3-1、臥床休息，減輕心臟負(fù)荷，注意體位的舒適與安全。I3-2、氧療面罩吸氧，氧流量2～4L/min，緩解呼吸困難，減少對(duì)重要器官的損害。I3-3、控制輸液速度和總量24小時(shí)液體總量1500ml為宜。I3-4、病情監(jiān)測觀察呼吸困難，發(fā)紺，肺部濕啰音有無改善，監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果。王莉瑩O病人呼吸困難緩解，無不適。8月24日王莉瑩第21頁/共30頁時(shí)間護(hù)理問題

護(hù)理措施制定者效果評(píng)價(jià)停止時(shí)間評(píng)價(jià)者8月21日P4營養(yǎng)失調(diào)：與上消化道出血有關(guān)I4-1、小量出血者鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白的流食或半流食，避免生冷硬刺激性食物。I4-2、急性出大出血不能進(jìn)食者給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，必要時(shí)給予靜脈高營養(yǎng)。劉智寧O患者營養(yǎng)得到改善，出血減少。8月25日劉智寧第22頁/共30頁時(shí)間護(hù)理問題

護(hù)理措施制定者效果評(píng)價(jià)停止時(shí)間評(píng)價(jià)者8月21日P5焦慮、恐懼心理護(hù)理：I5-1、認(rèn)真做好入院宣教。I5-2、向患者講解手術(shù)的過程，消除緊張感，減輕焦慮。I5-3、介紹類似疾病成功康復(fù)的案例，增強(qiáng)疾病恢復(fù)的信心輕焦慮。劉智寧O患者焦慮減輕，積極配合治療8月22日劉智寧第23頁/共30頁時(shí)間護(hù)理問題

護(hù)理措施制定者效果評(píng)價(jià)停止時(shí)間評(píng)價(jià)者8月21日P6活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)I6-1、遵醫(yī)囑給予靜脈輸液、輸血。I6-2、觀察病人脈搏、血壓、呼吸、心率、出量、神志、皮膚、口唇粘膜的色澤、肢端的溫度，判斷病人的血容量恢復(fù)情況。I6-3、消除緊張恐懼心理。王萍萍O患者血容量得到恢復(fù)，床周活動(dòng)8月25日王萍萍第24頁/共30頁時(shí)間護(hù)理問題

護(hù)理措施制定者效果評(píng)價(jià)停止時(shí)間評(píng)價(jià)者8月21日P7潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成I7-1、術(shù)后加強(qiáng)宣教，術(shù)后鼓勵(lì)患者床上做勾腳背運(yùn)動(dòng)。I7-2、術(shù)后1天鼓勵(lì)患者在床周圍進(jìn)行活動(dòng)，體能允許的情況下多活動(dòng)。王萍萍O住院期間患者暫沒有發(fā)生下肢靜脈血栓。8月25日王萍萍第25頁/共30頁時(shí)間護(hù)理問題

護(hù)理措施制定者效果評(píng)價(jià)停止時(shí)間評(píng)價(jià)者8月21日P8有皮膚完整性受損危險(xiǎn)I8-1、加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的術(shù)后宣教。I8-2、保持皮膚清潔干燥，勤翻身。劉智寧O:患者住院期間無皮膚壓瘡的發(fā)生8月25日劉智寧第26頁/共30頁健康教育1.指導(dǎo)恢復(fù)體力活動(dòng)，患者早期康復(fù)鍛煉應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)或有人陪同的情況下進(jìn)行，以確保安全?；顒?dòng)要循序漸進(jìn)，量力而行，避免勞累，應(yīng)以不引起不良反應(yīng)為宜。2.指