血液臨床技能培訓(xùn)

內(nèi)容1血液臨床技能范疇2血液臨床技能及臨床思維訓(xùn)練第一頁，共64頁。內(nèi)容1血液臨床技能范疇2血液臨床技能及臨床思維訓(xùn)練第二頁，共64頁。1．門診病史詢問

開放式詢問

主要癥狀？

伴隨癥狀？既往診治情況？

目前情況？2．住院患者病史詢問初診情況（如急性白血病MICM）？

既往治療？

病情演變？目前情況？

病史詢問第三頁，共64頁。1．皮膚粘膜、鞏膜檢體蒼白？黃疸？

出血？染色？2．淋巴結(jié)、肝脾觸診全身淺表淋巴結(jié)觸診？體位、描述、分析

肝脾觸診？要點(diǎn)、考慮

體格檢查第四頁，共64頁。1.骨髓穿刺

2.骨髓活檢3.腰椎穿刺（神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)）

臨床操作第五頁，共64頁。適應(yīng)癥1．診斷：血液系統(tǒng)疾病、腫瘤性疾病、傳染性疾病與寄生蟲病、發(fā)熱、全身淋巴結(jié)及肝脾腫大等疾病的診斷及鑒別診斷。2．治療：骨髓移植時(shí)骨髓供體、造血干細(xì)胞體外培養(yǎng)等。禁忌癥1．絕對禁忌癥：血友病，血友病患者禁止行骨髓穿刺檢查。2．相對禁忌癥：穿刺部位局部感染、血小板低下、有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意（穿刺前應(yīng)常規(guī)查出血時(shí)間和凝血時(shí)間）。

骨髓穿刺術(shù)第六頁，共64頁。骨髓穿刺術(shù)操作過程1.穿刺前準(zhǔn)備：交代簽字、物品準(zhǔn)備2.穿刺部位的選擇：穿刺部位、體位選擇3.消毒及鋪巾：15cm、戴手套、鋪洞巾4.麻醉范圍及方法：逐層浸潤麻醉、多點(diǎn)5.穿刺進(jìn)針：垂直骨面、旋轉(zhuǎn)進(jìn)針6.抽吸骨髓：量、凝集應(yīng)對7.骨髓涂片：頭體尾

骨髓穿刺術(shù)第七頁，共64頁。骨髓穿刺注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥2.無菌原則3.注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血4.穿刺要點(diǎn)：垂直骨面、旋轉(zhuǎn)進(jìn)針5.抽吸骨髓量、凝集應(yīng)對6.

骨髓涂片同時(shí)2-3張外周血涂片

骨髓穿刺術(shù)第八頁，共64頁。適應(yīng)癥

診斷：血液系統(tǒng)疾病診斷及鑒別診斷禁忌癥

絕對禁忌癥：血友病

骨髓活檢術(shù)第九頁，共64頁。骨髓活檢術(shù)操作過程1.穿刺前準(zhǔn)備：交代簽字、物品準(zhǔn)備2.穿刺部位的選擇：穿刺部位、體位選擇3.消毒及鋪巾：15cm、戴手套、鋪洞巾4.麻醉范圍及方法：逐層浸潤麻醉、多點(diǎn)

5.穿刺進(jìn)針：垂直骨面順時(shí)針進(jìn)針、原位旋轉(zhuǎn)360度切割、順時(shí)針拔針6.福爾馬林固定、及時(shí)送檢

骨髓活檢術(shù)第十頁，共64頁。顯微鏡使用及正常骨髓象1.打開電源、低倍鏡（10倍鏡）下調(diào)整瞳距，移動(dòng)骨髓涂片至體尾交界處片細(xì)胞均勻分散部位待檢區(qū)；2.低倍鏡下檢測至關(guān)重要，重點(diǎn)檢測：（1）增生程度：有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞比例=1:20增生活躍（正常骨髓象），1:1增生極度活躍（提示急性白血病可能），1:200增生極度低下（提示骨髓衰竭性疾病如再障可能）；（2）細(xì)胞形態(tài)：選擇紅細(xì)胞鋪滿背景板的部位（骨髓涂片體尾部）鏡檢，有核細(xì)胞鑲嵌于背景板上、形態(tài)各不同，正常情況下，粒細(xì)胞占50-60%、紅細(xì)胞系統(tǒng)20%左右、淋巴細(xì)胞占20%、全片巨核細(xì)胞7-35個(gè)（大多認(rèn)為10個(gè)以上為正常）。

骨髓閱片第十一頁，共64頁。增生明顯活躍至極度活躍；粒系過度增生，以異常早幼粒為主，胞漿中充滿粗大的粉紅色顆粒；

一、急性早幼粒細(xì)胞白血病第十二頁，共64頁。特殊提醒：臨床貧血出血感染浸潤，尤其是出血，血象白細(xì)胞往往減低、貧血、血小板減少，貧血為正細(xì)胞正色素貧血，年輕人、胸骨壓痛、外周血幼稚細(xì)胞、凝血象異常如APTT、PT延長、低纖維蛋白原血癥為疑診重要指標(biāo)，骨髓增生極度活躍，形態(tài)特征如上；

一、急性早幼粒細(xì)胞白血病第十三頁，共64頁。增生明顯活躍至極度活躍；淋巴系過度增生，原始淋巴細(xì)胞胞漿量少成深藍(lán)色，核染色質(zhì)成粗顆粒狀，籃狀細(xì)胞增多；

二、急性淋巴細(xì)胞白血病第十四頁，共64頁。特殊提醒：臨床貧血出血感染浸潤，血象白細(xì)胞往往極度升高、貧血、血小板減少，貧血為正細(xì)胞正色素貧血，年輕人、胸骨壓痛、外周血幼稚細(xì)胞為疑診重要指標(biāo)，骨髓增生極度活躍，形態(tài)特征如上；

二、急性淋巴細(xì)胞白血病第十五頁，共64頁。增生減低或重度減低；粒、紅兩系均嚴(yán)重減少，粒系以成熟粒細(xì)胞為主，紅系以中晚幼紅細(xì)胞為主，淋巴細(xì)胞相對增多可達(dá)80%或更高，巨核細(xì)胞明顯減少或缺如，漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞增多成堆出現(xiàn)時(shí)稱“非造血細(xì)胞團(tuán)”；

三、再生障礙性貧血第十六頁，共64頁。特殊提醒：臨床貧血出血感染，血象三系減少白細(xì)胞減少淋巴比例極度高、貧血為正細(xì)胞正色素貧血，骨髓巨核缺如是診斷再障極為重要的指標(biāo)；

三、再生障礙性貧血第十七頁，共64頁。增生極度活躍；粒系明顯增生，以中性中幼粒、晚幼粒及桿狀核細(xì)胞增生為主，慢性期時(shí)原粒+早幼粒細(xì)胞<10%，嗜酸、嗜堿細(xì)胞同時(shí)增多，早期巨核細(xì)胞血小板明顯增多，易見小巨核細(xì)胞；

四、慢性粒細(xì)胞白血病第十八頁，共64頁。特殊提醒：已發(fā)生于老年但有不少年輕患者，脾大為突出特點(diǎn)，伴PH染色體，分慢性期、加速期、急變期三個(gè)階段，治療選擇TKI藥物一線治療，監(jiān)測很重要；

四、慢性粒細(xì)胞白血病第十九頁，共64頁。增生活躍至明顯活躍；骨髓瘤細(xì)胞異常增生，以原幼漿細(xì)胞增生為主，胞體呈圓形或橢圓形，有絲狀或偽足樣突起，胞漿灰藍(lán)色有的含細(xì)小空泡，核圓形，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁可見，可見雙核、多核、巨大型骨髓瘤細(xì)胞；特殊提醒：漿細(xì)胞形態(tài)特殊；

五、多發(fā)性骨髓瘤第二十頁，共64頁。

五、多發(fā)性骨髓瘤第二十一頁，共64頁。增生明顯活躍；紅細(xì)胞系明顯增生，幼紅細(xì)胞常>30%，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主，各階段幼紅細(xì)胞胞體較小，胞漿量少且邊緣不整齊并呈較強(qiáng)嗜堿性（因血紅蛋白含量不足），胞核小而致密濃染，呈明顯“老核幼漿”現(xiàn)象，粒系百分比相對減低，巨核系常無明顯變化；鐵染色細(xì)胞內(nèi)鐵陰性，外鐵缺如；

六、缺鐵性貧血第二十二頁，共64頁。特殊提醒；育齡期女性月經(jīng)量增多、痔瘡出血、胃大部切除術(shù)后、胃腸道病變?yōu)樽畛Ｒ娫?，血清鐵蛋白減低代表儲(chǔ)存鐵具有診斷價(jià)值，診斷盡可能明確病因診斷，治療原則：去除病因、補(bǔ)足儲(chǔ)存鐵，治療有效網(wǎng)織紅細(xì)胞一周上升；

六、缺鐵性貧血第二十三頁，共64頁。增生明顯活躍；紅細(xì)胞系明顯增生，幼紅細(xì)胞常>40%，以早、中幼紅細(xì)胞增生為主，并出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞常>10%，其形態(tài)特征：胞體多增大，胞核增大、染色質(zhì)疏松、呈顆粒狀似海綿，著色淺淡，巨晚幼紅細(xì)胞核形可呈花瓣?duì)?，胞漿中易見Howell-Jolly小體，粒系相對減少，以巨晚幼粒、桿狀核粒細(xì)胞為多見，成熟粒細(xì)胞可見核分葉過多現(xiàn)象；

七、巨幼細(xì)胞貧血第二十四頁，共64頁。特殊提醒：高齡、進(jìn)食差，大細(xì)胞性貧血，檢查葉酸、維生素B12減低同樣有診斷價(jià)值。

七、巨幼細(xì)胞貧血第二十五頁，共64頁。增生明顯活躍；幼紅細(xì)胞呈顯著增生，常>50%，以中幼紅細(xì)胞增生為主，其他階段者也相應(yīng)增多，易見核分裂相，粒系百分比相對減低，巨核細(xì)胞大致正常；成熟紅細(xì)胞形態(tài)所見似外周血，易見Howell-Jolly小體、Cabot環(huán)；

八、溶血性貧血第二十六頁，共64頁。特殊提醒；溶血性貧血原因眾多，是否溶血需要滿足兩個(gè)方面紅細(xì)胞破壞增加、代償增生；分血管內(nèi)、血管外溶血兩種，紅細(xì)胞膜、酶、血紅蛋白及紅細(xì)胞以外因素均可引起溶血，溶血性貧血診斷需明確病因診斷，以期針對病因治療；

八、溶血性貧血第二十七頁，共64頁。增生明顯活躍或極度活躍；淋巴系高度增生，以異常的成熟小淋巴細(xì)胞為主常>50%，在形態(tài)上類似正常小淋巴細(xì)胞，但也可見核染色質(zhì)不規(guī)則濃聚現(xiàn)象，易見藍(lán)裝細(xì)胞，粒紅兩系細(xì)胞明顯減少，巨核系減少或缺如；特殊提醒：慢淋多發(fā)于老年人、常伴淺表淋巴結(jié)、肝脾腫大，大部分隨診不需要治療，在有治療指證時(shí)治療；

九、慢性淋巴細(xì)胞白血病第二十八頁，共64頁。增生活躍或明顯活躍；巨核系多明顯增生，急性型者原幼巨核細(xì)胞居多，慢性型者以顆粒型巨核細(xì)胞居多，兩型產(chǎn)板巨均減少。特殊提醒：既往稱“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，免疫相關(guān)性疾病需要除外風(fēng)濕病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴增殖性疾病如淋巴瘤、慢淋等疾??；

十、免疫性血小板減少癥第二十九頁，共64頁。增生明顯活躍，有核細(xì)胞增生明顯活躍，成熟紅細(xì)胞密集，圖片中紅細(xì)胞重疊幾乎無單個(gè)紅細(xì)胞分布的部位；粒紅巨核三系均增生，但以紅系增生為著，紅系以中幼紅、晚幼紅為主，形態(tài)基本正常，粒系可見粒細(xì)胞分裂相，巨核系巨核細(xì)胞和血小板顯著增多，巨核細(xì)胞已成熟型為主。特殊提醒：NAP增高、EPO不增高，JAK2V617突變陽性；

十一、骨髓增殖性腫瘤:真性紅細(xì)胞增多癥PV第三十頁，共64頁。常呈“干抽”現(xiàn)象，甚至多部位穿刺均如此；骨髓增生（有核細(xì)胞增生）重度減低，有核細(xì)胞較少，僅見少數(shù)中性晚幼粒細(xì)胞和中晚幼紅細(xì)胞；特殊提醒：NAP陽性率及積分顯著增高；

十一、骨髓增殖性腫瘤:原發(fā)性骨髓纖維化PMF第三十一頁，共64頁。增生明顯活躍；以巨核系細(xì)胞異常增生為主，巨核細(xì)胞成堆簇集以成熟型為主，核漿發(fā)育不平衡，核分葉過多；粒系和紅系亦明顯增生，成熟紅細(xì)胞形態(tài)染色正常；特殊提醒：NAP增高、有血栓形成及自發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)；

十一、骨髓增殖性腫瘤：原發(fā)性血小板增多癥ET第三十二頁，共64頁。增生多明顯活躍，可見三系或任何一系病態(tài)造血；紅細(xì)胞系過度增生，幼紅細(xì)胞常>50%，形態(tài)異常，常呈巨幼樣變，可見雙核、多核、核分葉、核碎裂及核漿發(fā)育失衡等病態(tài)造血現(xiàn)象；粒系細(xì)胞一般減少，可見雙核、核分葉過多或過少，胞漿內(nèi)顆粒過多、過少或缺如及核漿發(fā)育失衡等病態(tài)造血現(xiàn)象；巨核系細(xì)胞多少不一，可見小巨核細(xì)胞甚至小淋巴樣巨核細(xì)胞、單核或多核的小巨核細(xì)胞，易見巨大和畸形血小板。

十二、骨髓增生異常綜合征第三十三頁，共64頁。特殊提醒：NAP增高、有血栓形成及自發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)；

十二、骨髓增生異常綜合征第三十四頁，共64頁。內(nèi)容1血液臨床技能范疇2血液臨床技能及臨床思維訓(xùn)練第三十五頁，共64頁。1．貧血診斷及鑒別診斷思路有沒有？

什么樣？

什么病？

小細(xì)胞低色素性貧血：IDA、ACD、RAS；

大細(xì)胞性貧血：MA、HA、MDS；

正細(xì)胞正色素貧血：AA、腎性貧血、Leukemia、MM；

骨穿or骨髓活檢？

要不要輸血？輸什么？

血液臨床技能訓(xùn)練第三十六頁，共64頁。2．溶血性貧血診斷及鑒別診斷思路能不能診斷？

血管內(nèi)、血管外？

紅細(xì)胞本身因素、紅細(xì)胞以外因素？

診斷為什么?。坎∫蛟\斷？

骨穿or骨髓活檢？

要不要輸血？輸什么？

第三十七頁，共64頁。3．全血細(xì)胞減少診斷及鑒別診斷思路AA：外周血淋巴比例高，無肝脾淋巴結(jié)增大，骨髓非造血細(xì)胞團(tuán)、巨核缺如

胸骨骨穿±髂骨骨髓活檢PNH：血管內(nèi)溶血、酸溶血、CD55、CD59、網(wǎng)織紅略增高M(jìn)A：老年、進(jìn)食差、大細(xì)胞性貧血、網(wǎng)織紅略增高M(jìn)DS：老年、貧血時(shí)間長，骨髓病態(tài)造血

低增生性急性白血?。喊籽。˙last）

骨髓造血功能停滯：一月恢復(fù)、支持

免疫性全血細(xì)胞減少

：合并其他自身免疫病

第三十八頁，共64頁。4．出血性疾病診斷及鑒別診斷思路什么部位？

過敏性紫癜：下垂部位出血性皮疹，血管炎性疾病，可有腎臟、腹部受累；

免疫性血小板減少癥：瘀斑青紫、血小板減少、骨髓象巨核成熟障礙；

血友病A：伴性遺傳、關(guān)節(jié)腔及深部肌肉組織出血、APTT延長，骨穿禁忌；

彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：

急診處置（采血血象+凝血象）？操作做什么（±骨穿）？鼻出血：填塞陰道出血不止：不一定刮宮牙齦出血：輸血？輸什么？第三十九頁，共64頁。5．脾大診斷及鑒別診斷思路

什么病？

慢粒：白細(xì)胞增高、骨髓特點(diǎn)、Ph染色體、bcr-abl基因

骨髓纖維化：老年、巨脾、干抽、骨髓幼紅幼粒

肝硬化脾亢：肝硬化病史、多為兩系減少

淋巴瘤：B組癥狀、淋巴結(jié)增大

骨穿or骨髓活檢？第四十頁，共64頁。6．DIC診斷及治療原則診斷：

伴發(fā)于危重癥（嚴(yán)重感染、腫瘤、病理產(chǎn)科、創(chuàng)傷等）

出血、微循環(huán)衰竭或休克征象

實(shí)驗(yàn)室檢查（血小板、Fib、D-dimer、PT及APTT）治療原則：

治療基礎(chǔ)疾病及消除病因

抗凝治療

替代治療（FFP、血小板、Fib等）

纖溶抑制藥物

第四十一頁，共64頁。6．骨穿注意事項(xiàng)

審題：題干基本可以診斷，骨髓閱片特殊形態(tài)細(xì)胞加以印證；穿刺針長度：胸骨說1cm留1.5cm，髂骨說1.5cm留2.0cm

穿刺失敗應(yīng)對:

第一針足夠深（一次到位）

換部位（胸骨正中線、髂前略靠后方）注意點(diǎn):

骨髓片認(rèn)真標(biāo)記（寫姓）、一滴涂片、完整涂片3張、骨髓液別打外邊；

檢查項(xiàng)目：急性白血?。ɑ?、染色體、免疫分型）

其他血液?。ㄈ旧w）

第四十二頁，共64頁。1．劉*，男，16歲，因“面色蒼白、乏力3周，牙齦出血2天”為主訴來診。既往體健。查體：體溫39.1℃，脈搏120次/分，貧血貌，鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，牙齦少許滲血，胸骨無壓痛，右肺底聞及濕啰音，肝脾不大，雙下肢無水腫。血象：WBC1.3×109/L，N0.0,5，L0.95，ANC0.06×109/LHb65g/L，MCV90fl，MCH30pg，MCHC340g/L，PLT8×109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞0.004，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)16×109/L；要求：根據(jù)以上資料，請給出該患最可能的診斷？需要做什么檢查以明確？血液臨床思維訓(xùn)練第四十三頁，共64頁。第四十四頁，共64頁。2．劉*，女，16歲，因“面色蒼白、乏力1月，活動(dòng)后心悸胸悶1周”為主訴來診。既往體健，月經(jīng)量增多。查體：輕度貧血貌，鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，肝脾不大，雙下肢無水腫。血象：WBC7.8×109/L，N0.60，L0.35，Hb75g/L，MCV58fl，MCH20pg，PLT124×109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞0.006；要求：根據(jù)以上資料，請給出該患最可能的診斷？需要做什么檢查以明確？第四十五頁，共64頁。第四十六頁，共64頁。3．劉*，女，76歲，因“乏力、面色蒼白1年，活動(dòng)后心悸胸悶半月”為主訴來診。既往類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史20余年，口服中藥治療，目前雙手指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)明顯變形腫痛，雙膝腫痛、行走困難，高血壓病史10年，糖尿病病史5年，否認(rèn)嘔血黑便，無痔瘡出血史，無胃手術(shù)史。查體：雙手尺偏、雙手雙足多關(guān)節(jié)明顯變形，輕度貧血貌，鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，肝脾不大，雙下肢無水腫。血象：WBC6.8×109/L，N0.60，L0.35，Hb75g/L，MCV68fl，MCH23pg，PLT124×109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞0.005；要求：根據(jù)以上資料，請給出該患最可能的診斷？需要做什么檢查以明確？第四十七頁，共64頁。4．鄧*，男，75歲，因“納差，乏力、倦怠2月，活動(dòng)后心悸胸悶1周”為主訴來診。高血壓病史20年，糖尿病病史12年，否認(rèn)嘔血黑便，無胃手術(shù)史。查體：貧血貌，鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，肝脾不大，雙下肢可凹性水腫。血象：WBC7.8×109/L，N0.60，L0.35，Hb75g/L，MCV125fl，MCH40pg，PLT125×109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞0.12；要求：根據(jù)以上資料，請給出該患最可能的診斷？需要做什么檢查以明確？第四十八頁，共64頁。第四十九頁，共64頁。5．患者劉*，女，24歲，因“面色蒼白、乏力1月，皮膚鞏膜黃染2天”為主訴來診。既往體健，否認(rèn)月經(jīng)量增多，反復(fù)口腔潰瘍2年，伴光敏脫發(fā)。查體：重度貧血貌，皮膚鞏膜黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，肝肋下未及，脾大肋下5cm，雙下肢無水腫。血象：WBC7.8×109/L，N0.60，L0.35，Hb75g/L，MCV132fl，MCH42pg，PLT124×109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞0.26；要求：根據(jù)以上資料，請給出該患最可能的診斷？需要做什么檢查以明確？第五十頁，共64頁。第五十一頁，共64頁。6．王*，男性，18歲。因“頭暈乏力半月、發(fā)熱伴牙齦出血1天”就診，查體：面色蒼白，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，上顎可見血泡，雙下肢散在出血點(diǎn)，胸骨壓痛（+），雙肺未及干濕啰音。腹平軟，肝脾肋下未及。血象：WBC2.5×109/L，N0.60，L0.30，Hb80g/L，MCV90fl，MCH30pg，MCHC340g/L，PLT10×109/L，鏡檢提示幼稚細(xì)胞80%，凝血象APTT50s，PT10s，F(xiàn)ib0.4g/L，D-dimer8700ug/L。肝炎病毒、梅毒陰性，HIV抗體(-)。要求：根據(jù)以上資料，請給出該患最可能的診斷？需要做什么檢查以明確？第五十二頁，共64頁。第五十三頁，共64頁。7．王*，男性，18歲。因“頭暈乏力半月、發(fā)熱伴牙齦出血1天”就診，查體：面色蒼白，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，上顎可見血泡，雙下肢散在出血點(diǎn)，胸骨壓痛（+），雙肺未及干濕啰音。腹平軟，肝脾肋下未及。血象：WBC40.1×109/L，N0.12，L0.80，Hb80g/L，MCV90fl，MCH30pg，MCHC340g/L，PLT10×109/L，鏡檢提示幼稚細(xì)胞80%，凝血象APTT30s，PT10s，F(xiàn)ib2.4g/L，D-dimer4500ug/L。肝炎病毒、梅毒陰性，HIV抗體(-)。要求：根據(jù)以上資料，請給出該患最可能的診斷？需要做什么檢查以明確？第五十四頁，共64頁。第五十五頁，共64頁。8．王*，男性，50歲，乏力、腹脹3個(gè)月就診，既往體健。查體：淺表淋巴結(jié)不大，胸骨下端壓痛不明顯，心肺聽診無異常。肝肋下3cm，質(zhì)中，無壓痛。脾大，A線15cm，B線20cm,C線5cm,質(zhì)硬，無壓痛。血常規(guī)：WBC211.9×109/L，N0.70,L0.20,E0.05,B0.05,Hb150g/L，PLT519×109/L。骨髓檢查：骨髓增生極度活躍，粒系細(xì)胞明顯增生，以中性中幼粒細(xì)胞以下各階段細(xì)胞為主。要求：根據(jù)以上資料，請給出該患最可能的診斷？需要做什么檢查以明確？第五十六頁，共64頁。第五十七頁，共64頁。9．李*，女，62歲。2小時(shí)前走路時(shí)不慎絆了一跤、不能站立，就診于我院骨科，脊柱CT示：胸5-6、10、12，腰1-2多部位壓縮性骨折，自訴有乏力1月余，否認(rèn)胸肋骨疼痛，無腹痛、腹瀉，無體重減輕。查體：神清，精神不振，輕度貧血貌，無黃疸，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診未及異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。輔助檢查：HBsAb（＋），肝功能：白蛋白35g/L，球蛋白75g/L