醫(yī)學(xué)影像專業(yè)本科超聲診斷學(xué)肝膽胰脾

〈一〉肝臟病變〈二〉膽胰病變

〈三〉脾臟病變現(xiàn)在是1頁\一共有80頁\編輯于星期二〈一〉肝臟病變現(xiàn)在是2頁\一共有80頁\編輯于星期二

1：正常肝臟的聲像表現(xiàn)

〈1〉肝切面輪廓清晰,包膜線光滑完整,邊緣銳利。〔右＜75°,左＜45°〕〈2〉測量肝臟大小正?！灿腋紊舷滦睆剑?4〕?！?〉肝實質(zhì)回聲光點均勻分布,輝度強弱相等?！?〉肝內(nèi)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)走行清晰,內(nèi)徑正常,管腔內(nèi)無異常回聲?！睵VHVHDHA〕現(xiàn)在是3頁\一共有80頁\編輯于星期二右肝膽囊下腔靜脈左肝三維超聲顯示門靜脈與肝靜脈的走行關(guān)系現(xiàn)在是4頁\一共有80頁\編輯于星期二肝靜脈三相波型

肝動脈血流頻譜現(xiàn)在是5頁\一共有80頁\編輯于星期二肝臟肝臟超聲解剖肝臟基本矢狀切面圖肝——右腎矢狀切面圖沿右側(cè)鎖骨中線電導(dǎo)液前線三間矢狀切面，可顯示：①肝H②右腎RK③結(jié)構(gòu)右曲Co三關(guān)系左LHV中MHV右RHV三肝V2、肝——膽囊矢狀切面圖沿右鎖骨中線成右腹直肌外鞘緣矢狀切面可顯示①肝H②膽囊GB③右腎RK三關(guān)系經(jīng)下腔靜脈矢狀切面圖：在右正中旁2mlt處矢狀切可顯示：下腔靜脈IVC②肝H③腎K④胰頭P等現(xiàn)在是6頁\一共有80頁\編輯于星期二經(jīng)腹主動脈矢狀切面圖：在腹正中線或左正中旁1cm處矢狀切，可顯示：①左肝LH②胃ST③胰體頭P等結(jié)構(gòu)除以上四個基本矢狀切面以外，如繼續(xù)向左，在左胸骨旁線矢狀切，可顯示：左肝LH和胃ST部。現(xiàn)在是7頁\一共有80頁\編輯于星期二肝臟基本橫斷面高位肝臟橫斷面以放射狀排列的肝靜脈為特征。肝左、中、右三支肝靜脈匯合于下腔靜脈。經(jīng)第一肝門橫斷圖圖8-2（2）此肝臟面以粗大橫行走向的門脈及其分支為特征。由于門脈右支與左支位置不一致（左支較高）通常在一幅聲像圖上不能同時顯示。需用不同水平斷面或取右肋緣下斜斷面補充?，F(xiàn)在是8頁\一共有80頁\編輯于星期二經(jīng)胰腺水平近腎門部橫斷圖：肝臟斷面明顯減小，可見膽囊斷面，可見腹部大血管（下腔V，腹主A，脾V和腸系膜上A、V）的腹側(cè)。成人肝臟實質(zhì)回聲較胰腺略低，較腎皮質(zhì)略高。低位肝臟橫斷面：右肝斷面進一步減小。腹腔內(nèi)其余部分主要為蠕動的腸道斷面，氣體干擾較重?，F(xiàn)在是9頁\一共有80頁\編輯于星期二右肋緣下斜斷面：右肋緣下斜斷圖（第一肝門）顯示門脈及其右肝內(nèi)的分支，主門脈及其左支和右支呈一條粗管狀結(jié)構(gòu)。（本圖聲束指向肝門）顯示門脈及其右肝內(nèi)的分支。主門脈及其左支和右支呈一條粗管狀結(jié)構(gòu)。門脈右支向右上斜行，分成右前葉門靜脈（Pva）和右后葉門靜脈（Pvp）；門脈左支經(jīng)過橫部、矢狀部到達囊部，它與其分支構(gòu)成“工”字形?，F(xiàn)在是10頁\一共有80頁\編輯于星期二還可顯示右門脈的腹側(cè)，可見左右膽管及其匯合點，代表肝總管近端。右肋緣下斜圖ⅠⅡ（第二肝門）肋緣下探頭位向橫膈方向（頭端）傾斜，顯示肝靜脈匯入下腔靜脈處，即“第二肝門”一般不容易同時顯示肝靜脈左、中、右三支肝V（LHV、MHV、RHV），但易顯示LHV、MHV。肝中靜脈位于肝中裂內(nèi)，為左肝和右肝的分界。現(xiàn)在是11頁\一共有80頁\編輯于星期二附加：肝臟超聲切面顯像的大致分葉肝葉名稱聲像標(biāo)志和血管關(guān)系;左葉和右葉肝中V分肝為右半肝和左半肝，肝右V和肝左V分流經(jīng)其內(nèi)下腔V窩和膽束窩分隔成為左右葉。右前葉和右后葉肝右靜脈是右肝前葉與后葉的分界標(biāo)志。肝中靜脈是肝右前葉與左內(nèi)葉的分界志。門靜脈的右前支和右后支分別流經(jīng)右肝的前后葉。左內(nèi)葉和左外葉肝圓韌帶和門靜脈左肢的矢狀部是左肝內(nèi)外葉界標(biāo)。肝中靜脈是肝左內(nèi)葉與右前葉的分界標(biāo)志。門靜脈左內(nèi)支流經(jīng)左內(nèi)葉，門靜脈的左外上支和左外下支流經(jīng)左外葉?，F(xiàn)在是12頁\一共有80頁\編輯于星期二肝內(nèi)血管肝靜脈肝分為LHV、MHV、RHV三支。通過肝右V單獨匯入FV，肝左V和肝中V分別匯入下腔V，亦可在匯入前先匯合成，然后匯入下腔V位于隔肌下方約1cm處，稱“第二肝門”?，F(xiàn)在是13頁\一共有80頁\編輯于星期二門靜脈門靜脈主要由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，匯合處在胰頸背側(cè)，由此形成主門脈。門脈在十二指腸第二段的上部后方斜向右上，走行于十二指腸韌帶中，居膽總管和肝動脈之后，至第一肝門處分成左右兩支進行肝臟。門靜脈右支較短，約1.5cm左右，也分成兩支，即前葉支及后葉支。前葉支分右前上段支及右前下段支。后葉支分為右后上段支和右后下段支?，F(xiàn)在是14頁\一共有80頁\編輯于星期二門靜脈及其分支像圖門靜脈聲像圖比較復(fù)雜，在不同斷面上有不同表現(xiàn)。在下腔靜脈矢狀切面圖上與下腔靜脈緊貼的橢圓形管狀結(jié)構(gòu)為門脈主干或主門脈。在上述矢狀切面稍向左，可見主PV與PV的肝內(nèi)分支相連，形成特征性的C形結(jié)構(gòu)，“C”的上半部代表PV左干（圖8-1（3），LVP），與門脈右干斷面有所區(qū)別。現(xiàn)在是15頁\一共有80頁\編輯于星期二肝動脈由于肝A在肝內(nèi)的分支較細(xì)，常規(guī)超聲檢查顯示困難，為此超聲常利用聲像圖PV在肝人的分布圖型尋找與之伴行的肝A。膽管系統(tǒng)膽管系統(tǒng)通常與PV一起行走，在PV的腹側(cè)、右方，包繞在一纖維結(jié)構(gòu)中。但在第一肝門外，由于膽囊與膽囊管的進入而區(qū)分為下端的膽總管及上端的膽總管。肝內(nèi)血管變異門靜脈右支缺乏，由門靜脈主干直接分出右前葉門靜脈支、右后葉門靜脈支和門靜脈左支。肝靜脈變異?，F(xiàn)在是16頁\一共有80頁\編輯于星期二第二節(jié)肝臟掃查方法和正常聲像圖P201頁肝臟超聲掃查方法操作手法體位：平臥位：常用體檢，適合于顯示左、右各葉大部分區(qū)域，但對右后葉、右后上段、右膈頂區(qū)等處顯示不滿意。側(cè)臥位：是一個必要的補充體位，用以詳細(xì)觀察右葉最外區(qū)、后區(qū)、右肝、腎區(qū)、右膈頂部、右肝PV長支等重要部位。現(xiàn)在是17頁\一共有80頁\編輯于星期二右側(cè)臥位：顯示左外葉。坐位或半臥位：顯示肝左、右膈頂部小病灶。探頭部位?？煞譃椋?）右肋下、（2）劍突下、（3）左肋下、（4）右肋間四處。右肋下位主要顯示左內(nèi)葉、尾狀葉、右前葉、右后葉及第一、二肝門。劍突下位主要顯示左內(nèi)葉、尾狀葉、左外葉的內(nèi)側(cè)部及第二肝門。左肋下位主要左外上段、左外下段及左葉的外側(cè)角及左下角。右肋間位主要顯示肝臟右前、右后葉各段及膈頂區(qū)?，F(xiàn)在是18頁\一共有80頁\編輯于星期二聲束掃查切面：可分為縱切、橫切、斜切三種。系統(tǒng)性掃切聲路“死角”、易漏區(qū)、復(fù)雜區(qū)。輔助顯示呼氣后屏氣；吸氣后屏氣；盡量側(cè)角搜索。縱切掃查右肋間掃查右肋緣下掃查劍突下斜＿橫斷掃查現(xiàn)在是19頁\一共有80頁\編輯于星期二正常肝臟聲像圖及正常測值正常肝臟形態(tài)、輪廓、大小、表面、邊緣狀態(tài)。正常肝輪廓規(guī)則光滑，觀察包膜是否完整？（肝左葉外側(cè)沿及下沿的邊緣角小于45度，右葉下緣的邊緣角小于75度）。肝實質(zhì)。肝內(nèi)部回聲光點：（1）分部均勻細(xì)密，（2）輝度相近，光點細(xì)膩，正常右肝最大上下斜徑（男、女不等），統(tǒng)計學(xué)處理提出男性14厘米、女性12厘米。肝內(nèi)血管肝動脈門靜脈。主干內(nèi)徑1.3（1.17±0.13）cm(0.9-1.7cm)。肝靜脈?，F(xiàn)在是20頁\一共有80頁\編輯于星期二第三節(jié)局灶性肝病(肝占位性病變)P207頁局灶性肝病（肝占位性病變）可探及0.3厘米的液性病灶，0.5厘米的實性病灶。診斷準(zhǔn)確率在95-98%。原發(fā)性肝癌的病理35-50歲間，男女比例為2.6:1。肝癌分4型：1、彌漫型；2、塊狀型；3、結(jié)節(jié)型；4、小肝癌。臨床表現(xiàn)：1、癥狀：肝痛、腹脹、食欲減退、腹瀉、便血、消瘦、乏力、發(fā)熱、低血糖癥等。2、體征：小肝癌無任何體征或僅表現(xiàn)肝硬化體征。現(xiàn)在是21頁\一共有80頁\編輯于星期二原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌聲像圖的五大特征：膨脹性生長：癌組織受壓變性，產(chǎn)生聲暈。多形性：可出現(xiàn)不同強度、不同形態(tài)的圖形。多變性：癌腫生長快，形態(tài)增大，內(nèi)部回聲也可改變，呈低、等、強回聲改變。迅速生長：原發(fā)性肝癌生長迅速，在3厘米以下生長級，其直徑超過3厘米后程倍增。常具肝硬化基礎(chǔ)：80%病人有肝硬化，表現(xiàn)為肝實質(zhì)的現(xiàn)狀、網(wǎng)狀回聲增強，肝靜脈變細(xì)、扭曲，及肝外靜脈增寬以及脾大、腹水等?，F(xiàn)在是22頁\一共有80頁\編輯于星期二肝癌的擴散及轉(zhuǎn)移：1、癌栓易發(fā)生在門靜脈、肝靜脈及肝管內(nèi)；2、肝內(nèi)擴散及侵入鄰近臟器（如：侵入膽囊、胰腺、胃、十二指腸、結(jié)腸及右腎，可向肝內(nèi)淋巴管道轉(zhuǎn)移擴散）；3、可多處轉(zhuǎn)移，常見第一肝門旁與腹主動脈旁、后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)腹水。小肝癌聲像圖特征：聲像圖肝癌結(jié)節(jié)的最大直徑在3厘米以下者或2個結(jié)節(jié)之和小于3厘米者，稱小肝癌。小肝癌聲像圖特點：1、低回聲結(jié)節(jié)；2、高回聲結(jié)節(jié)；3、分隔性結(jié)節(jié)；4、等回聲結(jié)節(jié)。肝癌鑒別診斷：應(yīng)與肝血管瘤、肝腺瘤、早期肝膿腫以及轉(zhuǎn)稱性肝癌相鑒別（轉(zhuǎn)移性肝癌有“牛眼征”）?，F(xiàn)在是23頁\一共有80頁\編輯于星期二轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌聲像圖：依原發(fā)灶不同，其在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的聲像圖可有相異特征。（1）乳癌：肝內(nèi)可沉單個或多個結(jié)節(jié)，呈“牛眼征”或“聲暈樣”。（2）胃癌：邊緣高回聲結(jié)節(jié)，囊實性腫瘤。（3）胰腺癌：一般在0.5厘米以下稍弱回聲小結(jié)節(jié)。（4）結(jié)腸癌：高回聲結(jié)節(jié)，鈣化型強回聲結(jié)節(jié)。（5）肺癌：高回聲結(jié)節(jié)或分隔型囊實性腫瘤，“牛眼”樣圖型。（6）腎癌：腎腺癌多為高回聲結(jié)節(jié)，腎孟癌多為低回聲結(jié)節(jié)。（7）膽囊癌多為低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則。彩色血流成像：轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)周圍成血管圍繞，血供豐富。超聲造影顯示：（略）現(xiàn)在是24頁\一共有80頁\編輯于星期二

4：肝癌的聲像特點

肝癌的聲像表現(xiàn)十分復(fù)雜,典型的原發(fā)性肝癌有以下特點：〈1〉直接聲像肝內(nèi)出現(xiàn)一個或多個異?；芈晥F塊,形態(tài)不規(guī)則,邊界不清晰,可呈低回聲型、等回聲型、強回聲型或混合型,部份大的腫塊中心壞死可出現(xiàn)暗區(qū)?，F(xiàn)在是25頁\一共有80頁\編輯于星期二〈2〉間接聲像

A：位于肝表面的腫塊可有“駝峰征”聲像。

B：壓迫血管使血管扭曲、繞行。

C：壓迫第一肝門膽管出現(xiàn)黃疸。

D：門靜脈、腔靜脈栓塞聲像。

E：腹水聲像?！?〉CDFI：全肝供血增加,表現(xiàn)為肝動脈和門靜脈供血均增加。腫瘤周邊和中心均有豐富的彩色血流信號,多有動—靜脈漏頻譜?，F(xiàn)在是26頁\一共有80頁\編輯于星期二原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌右肝靜脈,門靜脈受壓繞行圖1-3現(xiàn)在是27頁\一共有80頁\編輯于星期二腫瘤內(nèi)部及周邊豐富的彩色血流信號腫瘤壓迫血管，血管繞行圖2現(xiàn)在是28頁\一共有80頁\編輯于星期二

腫瘤動脈血供表現(xiàn)為高速(度)低阻(力)腫瘤內(nèi)出現(xiàn)動-靜脈瘺血流頻譜圖3現(xiàn)在是29頁\一共有80頁\編輯于星期二肝血管瘤大型血管瘤則與肝癌不易鑒別。多為強回聲，低回聲少見。內(nèi)部回聲呈篩網(wǎng)狀，多為圓形、橢圓形強回聲。鑒別診斷：1、小肝癌；2、原發(fā)性肝癌；3、肝錯構(gòu)瘤；4、肝包蟲病；5、肝血管肉瘤?，F(xiàn)在是30頁\一共有80頁\編輯于星期二

2：肝囊腫的聲像特點

〈1〉可存在于肝內(nèi)任何部位?！?〉囊腫的三大特征聲像：

A：呈圓形或橢圓形,有完整的囊壁,且囊壁光滑。

B：囊腫內(nèi)為無回聲暗區(qū)?；蛴泄恻c或光帶回聲。

C：囊腫的后壁回聲增強,側(cè)壁回聲失落?，F(xiàn)在是31頁\一共有80頁\編輯于星期二

左肝囊腫現(xiàn)在是32頁\一共有80頁\編輯于星期二肝膿腫：與肝囊腫聲像相像（壁厚）。肝包蟲?。悍治逍蛦文倚汀⒍嗄倚?、囊沙型、混合型、母子囊型?，F(xiàn)在是33頁\一共有80頁\編輯于星期二第四節(jié)彌漫性肝臟病P229頁脂肪肝彌漫性脂肪肝近場回場增強，返聲回聲衰。肝血管紋理不清。肝臟增大。臨床繼續(xù)發(fā)展可呈肝硬化。非均勻性脂肪肝肝細(xì)胞內(nèi)脂肪規(guī)程，局限于肝的一葉，數(shù)葉呈不規(guī)則分布，有時高回聲占據(jù)肝的一段或一葉。鑒別診斷：肝硬化和彌漫型肝癌均見近探頭區(qū)回聲增高，遠(yuǎn)端衰減的表現(xiàn)?，F(xiàn)在是34頁\一共有80頁\編輯于星期二酒精性肝病酒精性肝?。海?）酒精性脂肪變性；（2）酒精性脂肪壞死或稱酒精性肝炎；（3）酒精性肝纖維化；（4）酒精性肝硬化。超聲檢查：各類型的酒精性肝病、酒精性脂肪肝、肝硬化的超聲表現(xiàn)無明顯區(qū)別。附加：肝炎，甲、乙、丙、??；慢、急。肝回聲強，膽囊變粗，個別可脾大、腹水，超聲無特異性?，F(xiàn)在是35頁\一共有80頁\編輯于星期二肝硬變、門脈高壓。臨床表現(xiàn)：乏力、食欲減退、腹脹、體重減輕、低熱。肝功能減退，低白蛋白血癥、浮腫、腹水、貧血、出血傾向?？沙霈F(xiàn)黃疸、肝掌、蜘蛛痣。聲像圖特征，早期肝硬化，無特異性。5、診斷標(biāo)準(zhǔn)肝大小變化：包膜粗、可呈鋸齒狀，形態(tài)可失常，邊緣角變鈍或不規(guī)則，正常肝臟呈楔形，矢狀切面不呈三角形，似橢圓形，內(nèi)部回聲增粗增強、肝內(nèi)外血管粗細(xì)不均，可呈小節(jié)節(jié)或血管紋理紊亂，肝動脈代償性擴大。膽囊壁粗糙增厚，可呈雙環(huán)征。腹水。門靜脈高壓。主干內(nèi)徑>1.3厘米。脾大。厚度>4.0厘米。V>0.8厘米。門脈高壓的聲像圖表現(xiàn)：現(xiàn)在是36頁\一共有80頁\編輯于星期二門靜脈主干內(nèi)徑增寬，>1.3厘米，血管<20厘米/秒。肝固有動脈，較易顯示在門靜脈主干、右干的前面。肝靜脈血流，低速，與門靜脈頻譜曲線相同。臍靜脈重新開放，臍靜脈開放位于肝左內(nèi)、外葉之間肝圓韌帶內(nèi)，聲束橫切面臍靜脈呈圓形無回聲區(qū)，周圍被肝圓韌帶的高回聲包繞。長軸切面肝圓滿韌帶呈液性管腔，一端與門脈左囊部、矢狀部相通，另一端至肚緣續(xù)至腹壁，長6-7厘米，呈暗紅色血流。肝內(nèi)靜脈不規(guī)則擴張。門靜脈內(nèi)離肝血流。腹壁靜脈曲張。（查體）門脈周圍靜脈擴張與門靜脈血栓海綿樣變性。食管胃底靜脈曲張。脾及其血流。現(xiàn)在是37頁\一共有80頁\編輯于星期二

3：肝硬化的聲像特點

〈1〉肝臟形態(tài)失常,左肝及尾葉腫大而右肝相對縮小,包膜呈“鋸齒狀”。〈2〉肝實質(zhì)回聲光點增多、增粗?！?〉肝靜脈變細(xì)、分支數(shù)量減少、扭曲甚至消失?，F(xiàn)在是38頁\一共有80頁\編輯于星期二〈4〉門脈高壓的聲像表現(xiàn)：

A：PV≥1.4CmSPV≥0.8CmB：脾臟腫大,厚度≥4.5Cm,門至尖積＞20。

C：腹水?！?〉膽囊水腫,壁增厚?！?〉CDFI：肝靜脈血流信號減少,三相頻譜消失,近似門靜脈化。門靜脈血流量↑。現(xiàn)在是39頁\一共有80頁\編輯于星期二回聲增強,不均勻腹水包膜膽囊膽囊壁呈雙環(huán)圖1-3現(xiàn)在是40頁\一共有80頁\編輯于星期二肝靜脈三相波消失門靜脈內(nèi)彩色血流信號圖2現(xiàn)在是41頁\一共有80頁\編輯于星期二門靜脈血流頻譜圖3現(xiàn)在是42頁\一共有80頁\編輯于星期二瘀血肝有急慢性心臟病史。聲像圖：肝臟增大，變厚，邊緣鈍圓。三支肝靜脈擴張，直徑達厘米。下腔靜脈明顯增粗，最大者內(nèi)徑達厘米。肝回聲均勻。肝靜脈與門靜脈易顯示。現(xiàn)在是43頁\一共有80頁\編輯于星期二〈二〉膽胰病變現(xiàn)在是44頁\一共有80頁\編輯于星期二第九章膽道系統(tǒng)(一)解剖(二)膽囊大小長厘米，寬3-4厘米，前后徑3厘米。呈梨形或橢圓形，膽囊壁厚約厘米。膽管膽管與肝門為界，分肝內(nèi)、外膽管。肝外膽管以膽囊為界，又分肝總管和膽總管，由于超聲一般不易發(fā)現(xiàn)其匯合口，因此，不易嚴(yán)格區(qū)分膽總管和膽總管，而統(tǒng)稱肝外膽管，其長度約7-12厘米，內(nèi)徑厘米。在膽囊以下的膽總管部分，常分為四段，（1）十二指腸上段，（2）十二指腸下（后）段，（3）胰腺段，（4）壁內(nèi)段?，F(xiàn)在是45頁\一共有80頁\編輯于星期二

1：正常膽囊聲像特點

正常膽囊呈橢圓形或犁形,輪廓清晰,大小約為9×3Cm,壁光滑,厚度＜0.3Cm。膽囊內(nèi)膽汁呈無回聲暗區(qū)?，F(xiàn)在是46頁\一共有80頁\編輯于星期二

正常膽囊右肝下腔靜脈門靜脈現(xiàn)在是47頁\一共有80頁\編輯于星期二

(三)肝內(nèi)膽管各級肝管以相應(yīng)的門靜脈伴行，超聲正?？娠@示左、右肝管和少數(shù)內(nèi)徑大約2毫米Ⅰ、Ⅱ級支。Ⅲ級支以上不能顯示。膽擴張時則不難顯示。雙管結(jié)構(gòu)?？v斷時，在門靜脈腹側(cè)可找到與之平行的肝外膽管，位于左肝動脈之前的肝外膽管即肝總管與門靜脈形成“雙管結(jié)構(gòu)”?！懊桌鲜笳鳌保褐冈诟伍T附近橫斷層時，肝外膽管有時和肝動脈、門靜脈共同顯示為三個圓形的管腔結(jié)構(gòu)，門靜脈是“頭”，肝外膽管和肝動脈分別為“左耳”和“右耳”?，F(xiàn)在是48頁\一共有80頁\編輯于星期二

(四)膽囊疾病急性膽囊炎病初可見膽囊輕度增大，囊壁略增厚等特異性改變，形成化膿性膽囊炎時，聲像膽囊增大，輪門廓模糊。膽囊壁慢性增厚，呈“雙邊影”，厚>0.3厘米。膽囊內(nèi)膽汁透聲差，出現(xiàn)彌散分布的點狀回聲，呈云霧狀，常伴有膽囊結(jié)石。膽囊收縮功能差或喪失。急性穿孔時，可顯示壁局部膨出或缺損，以及膽囊周圍積液。現(xiàn)在是49頁\一共有80頁\編輯于星期二

慢性膽囊炎。輕者伴有膽囊壁稍厚或膽囊結(jié)石。嚴(yán)重者可出現(xiàn)膽囊腫大，膽囊積液或膽囊萎縮，囊壁增厚，膽囊無收縮功能。鑒別診斷：膽囊Ca，膽囊壁厚極為著。與膽囊壁偽像和非膽囊疾病所致的膽囊壁增厚，如肝炎?，F(xiàn)在是50頁\一共有80頁\編輯于星期二膽囊與膽道結(jié)石超聲診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率高達95%以上，由于腸道氣體干擾及泥沙樣結(jié)石的聲影不確切等因素的影響。典型膽囊結(jié)石聲像三大主要征象：膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強光團（一個或多個）。后方伴有聲影：在光團后方有與光團直徑相應(yīng)的清晰的直線形聲影。改變體位時，結(jié)石回聲依重力方向移動?，F(xiàn)在是51頁\一共有80頁\編輯于星期二非典型膽囊結(jié)石聲像三大主要征象：泥沙型：膽囊頸部結(jié)石，常有膽囊腫大，橫斷面時出現(xiàn)“靶環(huán)征”。膽囊壁內(nèi)結(jié)石：膽囊壁增厚，可見一個或多個數(shù)毫米長的強回聲班，改變體位不移動，常伴有“慧星尾”征。鑒別診斷：腸道氣體。膽囊內(nèi)非結(jié)石高回聲病變，如膽瘤、凝血塊、膽泥。膽囊內(nèi)回聲偽像（主要有伸縮旁瓣和部分容積效應(yīng)）。彎曲膽囊頸或螺旋瓣?，F(xiàn)在是52頁\一共有80頁\編輯于星期二

2：典型膽囊結(jié)石的聲像特點〔99％以上〕

A：膽囊內(nèi)有一個或多個強回聲團,多切面掃查恒定。

B：強回聲團隨體位改變移動。

C：強回聲團后方伴聲影〔聲能衰減所致〕?，F(xiàn)在是53頁\一共有80頁\編輯于星期二膽囊結(jié)石膽囊壁增厚現(xiàn)在是54頁\一共有80頁\編輯于星期二

3：不典型膽囊結(jié)石的聲像特點

A：

膽囊結(jié)石充滿型

現(xiàn)在是55頁\一共有80頁\編輯于星期二

B：膽囊頸部結(jié)石嵌頓

C：泥沙樣膽囊結(jié)石膿性膽汁現(xiàn)在是56頁\一共有80頁\編輯于星期二膽囊癌分為五種類型：1、小結(jié)節(jié)型。2、蕈傘型。3、厚壁型。4、混合型。5、實塊型。常見有三類：1、蕈傘型：超聲顯示腫瘤產(chǎn)生的強光團從囊壁向腔內(nèi)突出，腫塊基底的膽囊壁局限性增厚隆起。2、浸潤性（又混合型），整個膽囊壁均勻性增厚，明顯不規(guī)則，但仍能見到不規(guī)則的囊腔無回聲區(qū)。3、實變型，癌塊充滿膽囊、囊腔消失，僅在膽囊區(qū)見形態(tài)不規(guī)則的異?；芈晥F，內(nèi)部呈不均勻的中等強回聲?，F(xiàn)在是57頁\一共有80頁\編輯于星期二鑒別診斷：膽囊壁本身良性病變，形成的增厚或隆起病變，如慢性膽囊炎、腺肌增生癥、良性腺瘤、膽固醇息肉、炎性息肉、肉芽腫等。膽囊腔內(nèi)回聲性病變形成的腫塊偽像，如泥沙樣結(jié)石、稠厚膽汁團或膿團、凝血塊但這些異物與膽囊壁分界線明顯，改變體位可移動。膽囊良性腺瘤多在10-15毫米，向腔內(nèi)隆起的乳頭狀或圓形高回聲或中等回聲結(jié)節(jié)，偶有蒂，基底較寬，好發(fā)于頸部或底部，大于10毫米結(jié)節(jié)，警惕惡性的可能?，F(xiàn)在是58頁\一共有80頁\編輯于星期二膽囊增生性疾病包括：1、膽囊固醇沉著癥。2、膽囊腺肌增生癥。3、膽囊神經(jīng)組織。4、膽囊彈性組織增生癥。膽囊固醇沉著癥。聲像：一個或多個，大的通常不超過10毫米，小的僅為光點，一般無聲影，不隨體位移動，多數(shù)有長短不等的蒂。膽囊腺肌增生癥。聲像：膽囊壁增厚，可呈彌漫型、節(jié)斷型或底部的局限性增厚隆起，于增厚的膽囊壁內(nèi)有小的圓形液性囊腔，可合并小結(jié)石，后方伴“慧星尾”征，脂餐試驗顯示膽囊收縮功能亢進。鑒別診斷：主要與膽囊癌和慢性膽囊炎鑒別?，F(xiàn)在是59頁\一共有80頁\編輯于星期二膽道疾病膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石。聲像：為有結(jié)石的膽管近端擴張，管壁增厚，回聲增強，管腔內(nèi)可見到固定不變的強光團，后方伴聲影（且能在2個相互垂直的斷面中得到證實）。鑒別診斷：1、膽囊頸部或膽囊管結(jié)石。2、肝門部的腫大鈣化淋巴結(jié)。3、肝動脈右支的橫斷面。4、膽管外的術(shù)后的瘢痕組織?，F(xiàn)在是60頁\一共有80頁\編輯于星期二肝內(nèi)膽管結(jié)石。聲像：沿膽管內(nèi)走行的條索狀、圓形或邊界不規(guī)則的片狀區(qū)域，后方伴聲影。結(jié)石阻塞部位以上的小膽管擴張，多與伴行的門脈分支形成“平行管征”，肝內(nèi)合并膽汁淤積或炎癥感染。鑒別診斷：1、肝圓韌帶；2、肝內(nèi)膽管積氣；3、肝內(nèi)腫瘤，肝血管瘤，原發(fā)和轉(zhuǎn)移性肝癌?，F(xiàn)在是61頁\一共有80頁\編輯于星期二肝外膽管癌超聲檢查：1、乳突型；2、團塊型；3、截斷型或狹窄型。間接征象：1、病灶以上膽道系統(tǒng)明顯擴張；2、肝彌漫性腫大；3、肝門淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶。現(xiàn)在是62頁\一共有80頁\編輯于星期二先天性膽管囊狀擴張肝外膽管囊狀擴張聲像：囊腫與近端肝管相連，內(nèi)可有結(jié)石，肝內(nèi)膽管不擴張或輕度擴張（圓形或紡錘形）。肝內(nèi)膽管囊狀擴張。聲像：囊腫原左、右肝管分布，并與肝管相通。肝內(nèi)出現(xiàn)多個圓形或梭形暗區(qū)，也可節(jié)斷性或較均勻擴張，可同時合并。鑒別診斷：主要與肝囊腫、膽囊積液、畸形、小網(wǎng)膜囊、胰腺和右腎囊腫?，F(xiàn)在是63頁\一共有80頁\編輯于星期二膽道蛔蟲病超聲：1、肝外膽管呈不同程度擴張，膽總管明顯擴張。2、擴張的膽管內(nèi)有數(shù)毫米寬的雙線狀長條形平行的雙光帶，光帶間暗區(qū)是蛔蟲“假體腔”。鑒別：1、偽像；2、陳舊稠厚膽汁、膿團、氣泡等?，F(xiàn)在是64頁\一共有80頁\編輯于星期二

6：超聲如何判斷膽道梗阻的部位

B型超聲可以用來判斷黃疸的性質(zhì)：即內(nèi)科性或外科性黃疸。對阻塞性黃疸的定位診斷價值極高,是目前公認(rèn)的鑒別阻塞性黃疸的首選方法。那么超聲如何判斷膽道梗阻的部位呢?現(xiàn)在是65頁\一共有80頁\編輯于星期二現(xiàn)在是66頁\一共有80頁\編輯于星期二

阻塞性黃疸的鑒別診斷肝內(nèi)疸管擴張正常左、右肝管內(nèi)徑一般小于2毫米或小于伴行的門靜脈的1/3。多數(shù)Ⅱ級以上肝內(nèi)膽管不顯示。肝內(nèi)膽管內(nèi)徑大于3毫米為擴張，重度擴張，呈“樹叉狀”或“放射狀”“叢狀”向肝門匯集?，F(xiàn)在是67頁\一共有80頁\編輯于星期二肝外膽管擴張1、正常，上段≤6毫米，>7-10毫米稱為輕度，>10毫米為顯著擴張。膽管擴張，管徑與伴型門靜脈相似時，肝門部縱斷可出現(xiàn)“雙筒獵槍征”。膽道梗阻部位及梗阻病因的診斷1、梗阻部位的判斷：（1）肝內(nèi)膽管有無擴張；（2）左、右肝膽管有無擴張和連通；（3）肝外膽管有無擴張，膽門部有無“雙筒獵槍征”；（4）膽囊有無腫大和其它病變；（5）胰管有無擴張。[（1）、（2）、（3）歸于肝內(nèi)、外膽管是否擴張]?，F(xiàn)在是68頁\一共有80頁\編輯于星期二根據(jù)聲像圖判斷梗阻所在部位的要點：（1）膽總管擴張?zhí)崾灸懝芟露喂Ｗ?；?）肝外膽管正?；虿伙@示，而肝內(nèi)膽管或左、右肝管僅一側(cè)擴張，提示肝門部梗阻；（3）多數(shù)情況下膽囊與膽總管的張力狀態(tài)是一致的，膽囊腫大則提示其下端梗阻，如膽囊不大提示其上段發(fā)生梗阻。（4）僅有膽囊腫大，肝內(nèi)、肝外膽管均正常者提示膽囊阻塞或膽囊本身的病變，（因此，不應(yīng)僅根據(jù)膽囊是否增大判斷梗阻部位）；（5）如膽總管和胰管均擴張，則提示十二指腸乳突、壺腹部水平發(fā)生阻塞。現(xiàn)在是69頁\一共有80頁\編輯于星期二2、梗阻病因的診斷：肝外阻塞性黃疸約90%以上的病因是膽管結(jié)石、胰頭部腫瘤和