醫(yī)學(xué)文庫網(wǎng)肝功能不全病理生理學(xué)第8

病理生理學(xué)

（Pathophysiology）

第十七章肝功能不全

（Hepaticinsufficiency）

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)1現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期二2內(nèi)容提要概念一、病因及分類二、肝功能不全時(shí)機(jī)體的功能、代謝變化三、肝性腦病四、肝腎綜合征

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)2現(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期二3肝功能不全（hepaticinsufficiency）各種病因嚴(yán)重?fù)p害肝臟細(xì)胞，使肝臟代謝、分泌、合成、解毒、免疫等功能嚴(yán)重障礙，機(jī)體出現(xiàn)黃疸、出血、感染、腎功能障礙及肝性腦病等臨床綜合征。 晚期肝功能衰竭（hepaticfailure）

最終肝性腦病、肝腎綜合征

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)3現(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期二4肝功能衰竭肝功能衰竭（Hepaticfailure）是指肝功能不全的晚期階段，臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病與腎功能衰竭（肝腎綜合征）。

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)4現(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期二5肝臟疾病的常見病因（一）生物性因素7種病毒，主要是HBV（二）理化性因素（三）免疫性因素（四）營(yíng)養(yǎng)性因素（五）遺傳性因素

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)5現(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期二6肝臟疾病的分類急性肝功能不全

起病急驟，進(jìn)展迅速，發(fā)病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)黃疸，很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)，具有明顯的出血傾向，常伴發(fā)腎功能衰竭。慢性肝功能不全

病程較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，呈遷延性過程。

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)6現(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期二7臨床表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)制肝性腦病肝腎綜合征凝血障礙黃疸及肝汁淤積水腫 腹水（Ascites）下肢水腫

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)7現(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期二8機(jī)體的功能、代謝變化代謝障礙糖代謝障礙低血糖、低鉀、低鈉脂類代謝障礙

肝內(nèi)脂肪蓄積、血漿膽固醇升高蛋白合成障礙、低蛋白

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)8現(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期二9機(jī)體的功能、代謝變化水、電解質(zhì)代謝紊亂肝性腹水門脈高壓血漿膠體滲透壓降低淋巴循環(huán)障礙鈉、水潴留

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)9現(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期二10電解質(zhì)代謝紊亂低鉀血癥低鈉血癥

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)機(jī)體的功能、代謝變化10現(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期二11機(jī)體的功能、代謝變化膽汁分泌和排泄障礙膽紅素代謝障礙

高膽紅素血癥或黃疸膽汁酸代謝障礙

肝內(nèi)膽汁淤滯

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)11現(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期二12機(jī)體的功能、代謝變化凝血功能障礙凝血因子合成減少活化凝血因子和纖溶酶原激活物清除不足

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)12現(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期二13機(jī)體的功能、代謝變化生物轉(zhuǎn)化功能障礙藥物代謝障礙解毒功能障礙激素滅活功能減弱免疫功能障礙免疫功能低下，腸源性內(nèi)毒素血癥。

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)13現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期二14第三節(jié)肝性腦病

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)14現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期二15肝性腦?。℉epaticencephalopathy)是指在排除其他已知腦疾病前提下，繼發(fā)于肝功能紊亂的一系列嚴(yán)重的神經(jīng)精神綜合征。特征：可逆性人格改變、智力減弱、意識(shí)障礙等；晚期不可逆性肝昏迷（hepaticcoma）甚至死亡。

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)15現(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期二16肝性腦病分類A型：急性肝衰竭相關(guān)的腦病B型：門體旁路相關(guān)且不伴有固有的肝細(xì)胞病變C型：肝硬化伴門脈高壓或門體分流間歇型持續(xù)型輕微型

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)16現(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期二17腦組織病理學(xué)改變主要為星形膠質(zhì)細(xì)胞受累繼發(fā)于急性肝功能不全星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹及明顯細(xì)胞毒性腦水腫臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓明顯增高常有腦疝形成繼發(fā)于慢性肝功能不全AlzheimerⅡ型星形膠質(zhì)細(xì)胞增多癥輕度腦水腫，急性發(fā)作時(shí)顱內(nèi)壓增高

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)17現(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期二18撲翼樣震顫撲翼樣震顫（Asterixis）是肝性腦病患者晚期出現(xiàn)的無意識(shí)的上肢持續(xù)收縮，是肢體肌緊張性增高的表現(xiàn)。肝性腦病患者的多巴胺不足或被假性神經(jīng)遞質(zhì)取代，出現(xiàn)肢體張力增高的無意識(shí)活動(dòng)。

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)18現(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期二19肝性腦病分期撲翼樣震顫可有有有無精神狀態(tài)輕度知覺障礙、欣快或焦慮、精神集中時(shí)間縮短癥狀加重，嗜睡、淡漠、輕度時(shí)間及地點(diǎn)感知障礙、言語不清、明顯的人格障礙及行為異常明顯的精神錯(cuò)亂、時(shí)間及空間定向障礙、健忘癥、言語混亂，昏睡但能喚醒昏迷不能喚醒，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)前驅(qū)期昏迷前期昏睡期昏迷期

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)19現(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期二20肝性腦病的發(fā)病機(jī)制歷史

1930:Ammonia（氨）

1970:Falseneurotransmitters BCAA 1980:GABA 1990:Benzodiazepine 2000:Ammonia（氨）

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)20現(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期二21肝性腦病的發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說γ-氨基丁酸學(xué)說其他神經(jīng)毒質(zhì)的作用

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)21現(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期二22氨中毒學(xué)說Ammoniaintoxicationhypothesis發(fā)病機(jī)制的中心學(xué)說證據(jù)：攝入含氨物質(zhì)動(dòng)物昏迷并死亡，腦內(nèi)氨增加肝性腦病的提法首次出現(xiàn)陽離子交換樹脂降腹水，吸收鈉鹽釋放銨離子，形成間歇性肝性腦病約80%的患者血及腦脊液高氨，降氨治療有效NH3可過血腦屏障

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)22現(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期二23生成腸道蛋白飲食、細(xì)菌肌肉鍛煉腎臟堿中毒清除肝生成尿素

腎（75%）和腸道（25%）排除肌肉、腦、肝 生成谷氨酰胺氨的生成和清除

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)23現(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期二24血氨增高的原因尿素合成減少，清除不足鳥氨酸循環(huán)障礙能量不足酶系統(tǒng)嚴(yán)重受損各種底物缺失門體分流腎泌氨減少（腎功能衰竭）氨中毒學(xué)說

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)24現(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期二25氨中毒學(xué)說血氨增高的原因產(chǎn)生增多75%腸道氨基酸氧化酶和尿素酶腸道蛋白質(zhì)經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)氨腎衰時(shí)腸道尿素增加肌肉活動(dòng)增強(qiáng)腺苷酸分解產(chǎn)氨堿中毒時(shí)腎小管氨入血增加腸腔內(nèi)乳果糖分解產(chǎn)生乳酸、醋酸，pH↓氨吸收↓

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)25現(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期二26氨中毒學(xué)說氨對(duì)腦組織的毒性作用1.干擾神經(jīng)遞質(zhì)平衡及信號(hào)傳遞（1）對(duì)谷氨酸能神經(jīng)傳遞的作用早期：谷氨酸增高晚期或急性解毒作用谷氨酸降低，谷氨酰氨增高腦水腫

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)26現(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期二27氨中毒學(xué)說氨對(duì)腦組織的毒性作用1.干擾神經(jīng)遞質(zhì)平衡及信號(hào)傳遞（2）GABA能神經(jīng)元抑制作用增強(qiáng)（3）乙酰膽堿降低晚期興奮性遞質(zhì)減少，抑制性遞質(zhì)增多

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)27現(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期二28氨中毒學(xué)說氨對(duì)腦組織的毒性作用2.干擾腦細(xì)胞能量代謝①抑制α-酮戊二酸脫氫酶，三羧酸循環(huán)停滯②α-酮戊二酸生成谷氨酸，消耗NADH③氨與谷氨酸結(jié)合生成谷氨酰胺消耗ATP④抑制丙酮酸脫氫酶的活性，三羧酸循環(huán)停滯

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)28現(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期二29氨中毒學(xué)說氨對(duì)腦組織的毒性作用

3.氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)膜的作用影響膜電位、細(xì)胞的興奮及傳導(dǎo)干擾膜Na+-K+-ATP酶活性銨與鉀離子競(jìng)爭(zhēng)入胞，Na+、K+分布異常線粒體跨膜電勢(shì)（ΔΨm）下降或消失，能量代謝障及氧自由基生成

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)29現(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期二30假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)作用：?jiǎn)拘压δ苌窠?jīng)遞質(zhì)：

去甲腎上腺素和多巴胺等假性神經(jīng)遞質(zhì)（falseneurotransmitter）

與正常的神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似但生理效應(yīng)極弱或無活性

苯乙醇胺羥苯乙醇胺

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)30現(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期二31假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說去甲腎上腺素苯乙醇胺多巴胺羥苯乙醇胺HOCHCH2NH2OHCHCH2NH2OHHOHOCH2CH2NH2HOHOCHCH2NH2OH

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)31現(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期二32假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說假神經(jīng)遞質(zhì)增多的后果網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)功能異常去甲腎上腺素被假神經(jīng)遞質(zhì)取代：不利于覺醒狀態(tài)的維持，出現(xiàn)神志異常，甚至發(fā)生昏迷。多巴胺被假神經(jīng)遞質(zhì)取代：將發(fā)生肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，如撲翼樣震顫。

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)32現(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期二33血漿氨基酸失衡學(xué)說支鏈氨基酸（BCAA）纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸芳香族氨基酸（AAA）苯丙氨酸、酪氨酸正常：BCAA/AAA=3.0～3.5肝功能衰竭：BCAA/AAA=0.6～1.2通常＜1假性神經(jīng)遞質(zhì)

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)33現(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期二34血漿氨基酸失衡機(jī)制肝功能下降激素滅活減少

胰高血糖素胰島素胰高血糖素組織蛋白分解AAA胰島素肌肉攝取利用BCAA BCAA供氨基谷氨酸

(腦、肌肉轉(zhuǎn)氨基作用)BCAA/AAABCAA

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)34現(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期二35血漿氨基酸失衡學(xué)說去甲腎上腺素苯丙氨酸酪氨酸羥苯乙醇胺苯乙胺苯乙醇胺酪胺

多巴胺多巴BCAA/AAA

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)35現(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期二36γ-氨基丁酸學(xué)說（GABAhypothesis）GABA/苯二氮卓類受體配體：GABA和苯二氮卓類作用：氯離子通道開放調(diào)控膜電位神經(jīng)抑制

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)36現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期二37γ-氨基丁酸學(xué)說

GABA-A受體復(fù)合物與其配體結(jié)合能力增強(qiáng)GABA攝入減少、釋放增強(qiáng)外周型苯二氮卓受體（PTBR）表達(dá)及活性增高神經(jīng)類固醇類增加，GABA受體活性增強(qiáng)四氫孕烯醇酮THP四氫脫氧皮質(zhì)酮THDOC

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)37現(xiàn)在是37頁\一共有42頁\編輯于星期二38其他毒性物質(zhì)硫醇蛋氨酸代謝產(chǎn)物（肝臭）制尿素合成而干擾氨的解毒抑制線粒體呼吸過程錳中毒導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞病變短鏈脂肪酸增多可抑制抑制腦能量代謝酚、吲哚

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)38現(xiàn)在是38頁\一共有42頁\編輯于星期二39各學(xué)說之間聯(lián)系高血氨突觸間隙GABA增高，與受體結(jié)合增強(qiáng)，誘導(dǎo)神經(jīng)類固醇類增多，調(diào)節(jié)GABA-A受體活性。使胰高血糖素和胰島素增多 血中芳香族氨基酸增高，胰島素增加及氨的解毒作用使支鏈氨基酸減少。中性氨基酸入腦增加流出減