危重患者的病情察和護理

急危重癥的定義及應急意識急危重癥的定義

“急危重癥”表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，如不盡早進行醫(yī)學處理，則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳觥，F(xiàn)在是1頁\一共有39頁\編輯于星期三應急意識不足原因分析

1.基礎知識不扎實，缺乏評判思想及觀察能力，表現(xiàn)對急危重患處置不力，對病情觀察不到位。2.工作應變能力差：理論知識和臨床實踐結合能力差，搶救病人時緊張茫然，沒有秩序，對科室設備的使用，故障的排除不能完全掌握，不熟悉急救物品的作用與用法，與醫(yī)生配合缺乏默契。現(xiàn)在是2頁\一共有39頁\編輯于星期三3.工作條理性欠缺：新入人員心理素質(zhì)差，遇到患者較多時，或者危重患者，心中沒數(shù)，顧此失彼，忙亂無序，表現(xiàn)為交班不仔細，不全面，危重患者床頭交接不認真，對患者的病情不是了解的很詳細。4.責任心不強，工作中查對不認真，觀察不仔細，巡視不及時，從而發(fā)生護理缺陷，個別新護士粗心大意，不認真執(zhí)行交接班制度，違反操作規(guī)程，致使搶救危重患者時心中無數(shù)，手忙腳亂，不知先做什么，后做什么，程序混亂，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，對搶救藥品掌握不扎實，給藥途徑錯誤?，F(xiàn)在是3頁\一共有39頁\編輯于星期三改變措施

1.加強當前培訓教育的力度，首先應該樹立良好的搶救意識和較高奉獻精神。重點抓新上崗的年輕護士，指導護士學會調(diào)劑負面情緒，減輕心理壓力，縮短對環(huán)境、角色的適應時間，上崗前護理部應對新護士進行崗前職業(yè)道德、《護士條例》、法律法規(guī)和院里的各項規(guī)章制度的學習，護士禮儀，護士行為規(guī)范，語言溝通能力的培訓，從而使護士明確自己的工作義務，改變護理工作中的缺陷。2.注重應急應變能力的培養(yǎng)，這就需要多組織年輕護士學習護理基礎知識及護理基本技能，熟練掌握突發(fā)事件處理秩序及方法，各種搶救預案和護理常規(guī)，模擬場景訓練，加深印象。護士長對試用期的新護士嚴格要求，嚴格考核，嚴格把關，考核合格者才可上崗單獨值班。

現(xiàn)在是4頁\一共有39頁\編輯于星期三

3.制定新護士培訓計劃，各科室根據(jù)各自科室的?？铺攸c制定業(yè)務學習計劃，抓好基本操作訓練，如靜脈輸液、心肺復蘇、吸氧、吸痰、導尿、心電監(jiān)護等等。同時應用電教片，業(yè)務學習講座，業(yè)務查房的形式，強化理論學習，定期考核，逐步提高。

4.合理調(diào)配人力資源，護士長排班時應考慮年老護士和年輕護士的搭配，低年資的護士與高年資的護士搭配。以便遇到特殊情況互相配合，如有危重患者較多時，可適當增加護理人員，實行彈性排班，科學合理調(diào)配人力資源。

現(xiàn)在是5頁\一共有39頁\編輯于星期三5.注重嚴格管理，現(xiàn)在的年輕護士都是獨生子女，個性強，到一個新的環(huán)境崗位，心理壓力大，要調(diào)配適合的帶教教師，使其合理安排工作，處理好工作關系和護患關系，使其保持良好的工作狀態(tài)，以便更好地勝任其護理工作，更好的為患者服務?，F(xiàn)在是6頁\一共有39頁\編輯于星期三常見急危重癥的快速識別要點與處理技巧（一）常見急危重癥的范疇1.腦功能衰竭：如昏迷、腦卒中、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。2.各種休克：

由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性等類型?，F(xiàn)在是7頁\一共有39頁\編輯于星期三3.呼吸衰竭：

包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4.心力衰竭：

如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭、心源性休克等。5.肝功能衰竭：

表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化?，F(xiàn)在是8頁\一共有39頁\編輯于星期三6.腎功能衰竭：

可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。7.有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)

A.窒息及呼吸困難(常見胸部穿透傷、氣胸或上Ｒ梗阻）

Ｂ.大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）

Ｃ.Ｃ1：心悸

Ｃ2：昏迷

Ｄ.正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8～10分鐘現(xiàn)在是9頁\一共有39頁\編輯于星期三急危重癥的快速識別（二）急危重癥的快速識別生命“八征”T體溫、P脈搏、R呼吸、BP血壓、C神志、A瞳孔、U尿量、S皮膚粘膜通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥1.體溫（Ｔ）：正常值為36～37℃。2.脈搏（Ｐ）：正常60～100次/分、清晰有力、未聞及雜音。3.呼吸（R）：正常14～28次/分、平穩(wěn)，同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。4.血壓（BP)：平均動脈壓﹥70mmHg（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）一旦低于此值，即應考慮休克的可能性。現(xiàn)在是10頁\一共有39頁\編輯于星期三5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，格拉斯評分大于等于9分；如果：病人煩躁、緊張不安——可能提示休克早期；神志模糊或嗜睡——可能即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期——昏迷6、瞳孔（A）：正常直徑3-5mm，雙側等圓等大，對光反應敏；瞳孔散大并固定——心跳停止；瞳孔縮小——有機磷或毒品中毒；瞳孔一大一小——腦疝形成7、尿量（U）：正常﹥30ml/h；﹤30ml/h稱為少尿（或24小時少于400ml）；﹤5ml/h（或24小時少于100毫升稱為無尿），提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎衰。8.皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧，皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致，皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）?，F(xiàn)在是11頁\一共有39頁\編輯于星期三通過對所謂生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇?，F(xiàn)在是12頁\一共有39頁\編輯于星期三急危重癥的搶救技巧（三）急危重癥的搶救技巧急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點突發(fā)性、不可預測，病情難辨；多變。救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因，時間緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在時間窗內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療。

現(xiàn)在是13頁\一共有39頁\編輯于星期三判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)現(xiàn)在是14頁\一共有39頁\編輯于星期三患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)(fatalpatient)生命垂危患者有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治現(xiàn)在是15頁\一共有39頁\編輯于星期三患者病情按輕重緩急分為五類A、呼吸困難（Asphyxia)端坐體位、立即開放氣道、給予有效吸氧；Ｂ、大出血（Ｂleeding)立即徹底止血、建立靜脈通路、快速補液擴容；Ｃ1、心悸（Ｃardiopalmus)端坐體位、有效吸氧建立靜脈通路Ｃ2、昏迷（Coma)開放氣道、有效吸氧、建立靜脈通路；Ｄ、瀕死狀態(tài)(dying)立即呼救、仰臥位、盡快徒手心肺復蘇、電擊除顫＋復蘇藥物現(xiàn)在是16頁\一共有39頁\編輯于星期三CPR采用的步驟，一般以CAB或CABDE的順序進行C-Circulation人工循環(huán)或胸外心臟按壓A-openAirway開放氣道B-Breathing人工呼吸D-Drug使用藥物E-Electric心臟除顫現(xiàn)在是17頁\一共有39頁\編輯于星期三最基本的五項急救首要措施——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液現(xiàn)在是18頁\一共有39頁\編輯于星期三判斷循環(huán)判斷病人有無反應觀察相應治療呼叫EMS呼叫要求除顫判斷呼吸(開放氣道，看、聽和感覺）放置搶救體位（無外傷）相應治療繼續(xù)CPR（同左）腎上腺素1mg靜注，每3~5分鐘一次電機械分離持續(xù)室顫/室速或復發(fā)開始CPR除顫器顯示室顫/室速除顫恢復自主循環(huán)繼續(xù)開放氣道、人工呼吸相應治療心臟停搏普魯卡因酰胺20~30mg/min,最大總量為17mg/kg已作氣管內(nèi)插管尚未建立靜脈通道，可作氣管內(nèi)給藥此時藥物應稀釋至5~10ml繼續(xù)CPR（同左）爭取心臟起搏腎上腺素1mg靜注，每5分鐘按0.5mg/次遞增，直至3.0mg/次兒童0.014mg/kg，并按0.007mg/kg·次遞增，直至0.042mg/kg·次利多卡因1.5mg/kg靜推，3~5分鐘重復一次靜脈通道建立后，應盡早靜注納洛酮2.0mg，以后每半小時一次，兒童酌減碳酸氫鈉1mol/kg，復蘇時間長，有效通氣10分鐘后除顫，可連續(xù)3次納洛酮Naloxone：每支0.4mg/ml無反應繼續(xù)CPR立即氣管內(nèi)插管建立靜脈通道有反應有呼吸無呼吸無脈搏有脈搏現(xiàn)在是19頁\一共有39頁\編輯于星期三頸部手術后●迅速解除頸部壓迫（包括打開手術切口）●迅速開放氣道（包括氣管插管和氣管切開）氣道粘膜損傷水腫●吸氧●激素●氣管插管或氣管切開●使用呼吸機●病因及對癥治療支擴咯血●頭低足高或俯臥●及時促進積血排出●對癥及病因治療分泌物或嘔吐物●平臥位，頭偏向一側●及時吸出分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢●病因治療氣管異物●用常規(guī)手法取異物●直接或間接喉鏡下取出●呼吸困難，難以用上述方法取出時，可粗針頭（14~16G）緊急行環(huán)甲膜穿刺或氣切●評估ABC●吸氧●開放靜脈通路●保持氣道通暢●評估生命體征可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的治療●低氧血癥，酸堿平衡失調(diào)●肺水腫、肺不張●急性呼衰●肺部感染●心肺驟停護理與監(jiān)護●胸部物理治療●根據(jù)病情需要調(diào)整輸液速度●心電監(jiān)護、指搏氧飽和度監(jiān)測●T、P、R、BP監(jiān)測●血氣及其它常規(guī)檢查●嚴密觀察神志、瞳孔的變化病因及處理現(xiàn)在是20頁\一共有39頁\編輯于星期三⒈氣道管理①開放氣道②呼吸興奮劑應用③人工呼吸機的應用⒉迅速降顱內(nèi)壓：可給予甘露醇，甘油果糖，速尿等⒊保護和恢復腦細胞的功能①冰帽降溫②藥物：ATP、CO-A、Cy-C、醒腦靜，腦苷肌肽⒋必要時行腦室引流或鉆顱去骨瓣減壓⒌顱內(nèi)壓監(jiān)測⒍預防及治療感染⒎治療原發(fā)?、感醒?、CT、MR等檢查⒈監(jiān)測T、P、R、BP⒉觀察神志、瞳孔的變化⒊迅速建立靜脈通路⒋保持呼吸道通暢，吸氧⒌體位：頭抬高15~30度，預防誤吸⒍保持大便通暢，防止腹壓過高⒎留置導尿⒏抽血行常規(guī)、血氣、生化等檢查⒐作好重癥護理記錄護理與監(jiān)護救急措施顱腦外傷，腫瘤，顱內(nèi)感染，腦血管意外（高血壓、顱內(nèi)血管畸形），各種原因所致的中毒性腦病原因頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、瞳孔變化（先縮小后散大），血壓增高，心率下降，視乳頭水腫臨床表現(xiàn)顱內(nèi)高壓現(xiàn)在是21頁\一共有39頁\編輯于星期三低灌注、充血性心衰、急性肺水腫的臨床體征●評估ABCs ●評估生命體征 ●保證氣道通暢●病史 ●給氧 ●體檢●開放靜脈通道 ●12導聯(lián)心電圖 ●床邊胸部X線檢查●給予心電監(jiān)護、脈搏氧飽和度和自動血壓監(jiān)測過速收縮壓＜70mmHg，有休克癥狀體征處理：輸液、輸血、病因處理、必要時應用升壓藥心泵問題血容量問題(包括血管阻力問題)發(fā)病原因硝酸甘油，開始10~20μg/kg/min靜推（如持續(xù)缺血和血壓升高時使用，根據(jù)效果調(diào)整劑量），和/或硝普鈉0.1~5.0μg/kg/min靜推多巴酚酊胺2~20μg/kg/min靜推收縮壓70~100mmHg，無休克癥狀體征血壓或有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測估計灌注情況多巴胺2.5~20μg/kg/min靜推(如多巴胺＞20μg/kg/min加去甲腎上腺素)收縮壓70~100mmHg，有休克癥狀體征過緩收縮壓＞100mmHg去甲腎上腺素0.5~30μg/min靜推或多巴胺5~20μg/kg/min靜注首先:●速尿0.5~1mg/kgiv●嗎啡1~3mgiv●硝酸甘油（舌下含服）●吸氧，必要時氣管插管其次:●如收縮壓＞100mmHg硝酸甘油IV●如收縮壓＞100mmHg硝普納IV●如收縮壓＞100mmHg多巴酚酊胺IV●如收縮壓＜100mmHg多巴胺IV●PEEP及CPAP最后:●其它藥無效用氨聯(lián)吡啶酮0.75mg/Kg,然后5~15μg/Kg/min●如有哮喘用氨茶堿5mg/Kg●如無休克行溶栓治療●如有房顫、室上速給予地高辛●如藥物無效行血管成形術●主動脈內(nèi)球囊反搏（手術過渡）●外科處理（換瓣、冠狀動脈搭橋、心臟移植）考慮下一步治療，特別是病人有急性肺水腫時速率問題見相關程序現(xiàn)在是22頁\一共有39頁\編輯于星期三常見的護理問題及護理措施現(xiàn)在是23頁\一共有39頁\編輯于星期三危重病人的護理呼吸道護理清理呼吸道無效低效性呼吸形態(tài)不能維持自主呼吸呼吸機依賴潛在危險：窒息誤吸維持良好氣體交換現(xiàn)在是24頁\一共有39頁\編輯于星期三危重病人的護理呼吸道護理1、觀察呼吸方式、頻率、深度、節(jié)律、咳嗽、咳痰、痰量、性狀、有無咯血、胸痛、有無缺氧、發(fā)紺、鼻翼煽動、反常呼吸、胸廓是否對稱。2、體位3、翻身、拍背、胸壁震蕩、霧化吸入、體位引流。4、吸痰5、氣管插管或氣管切開6、氣道濕化（主動濕化、被動濕化、氣道濕化液的間斷或持續(xù)的注入）7、機械通氣（病人、血氣分析、呼吸機參數(shù)）現(xiàn)在是25頁\一共有39頁\編輯于星期三危重病人的護理循環(huán)系統(tǒng)護理組織灌注量改變(腎、腦、心肺、胃腸或周圍血管)體液過多體液不足有體液不足的危險心輸出量減少保障氧合與組織灌注現(xiàn)在是26頁\一共有39頁\編輯于星期三危重病人的護理循環(huán)系統(tǒng)護理1、觀察皮膚溫度、濕度與色澤:反映周圍灌注。2、尿量：判斷有效循環(huán)血容量的指標。3、加強心電監(jiān)護、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察,根據(jù)生命體征的變化、及時采取必要的措施。現(xiàn)在是27頁\一共有39頁\編輯于星期三危重病人的護理消化道護理營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

保證營養(yǎng)支持現(xiàn)在是28頁\一共有39頁\編輯于星期三危重病人的護理消化道護理腸內(nèi)營養(yǎng)EN（鼻胃管、雙腔胃-空腸管、鼻十二指管、鼻空腸管及各種造瘺管）的護理營養(yǎng)液的配制和管理（使用器具、地點、膳食的組成和配制方法、保存、度、濃度、速度等）1、腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃2、使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增3、在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受喂養(yǎng)管的護理（固定、沖洗、更換、）現(xiàn)在是29頁\一共有39頁\編輯于星期三危重病人的護理消化道護理病人的護理1、重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到30－45度（頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性）2、經(jīng)胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度；如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr；如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度；對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可使用促胃腸動力藥物?，F(xiàn)在是30頁\一共有39頁\編輯于星期三危重病人的護理消化道護理腸外營養(yǎng)（PN）護理營養(yǎng)液的配制和管理1、三升袋的輸入準備：應先洗手，不再接觸污染物品，有條件者應備有經(jīng)過滅菌的衣帽、口罩，供配液時更換配制:在潔凈臺中完成，配液操作臺面，避免人員過多走動，有條件者應在空氣凈化臺或?qū)恿骺諝庹謨?nèi)操作?，F(xiàn)在是31頁\一共有39頁\編輯于星期三危重病人的護理消化道護理病人的護理1、每天定時為患者檢查血糖，防止發(fā)生代謝紊亂。2、觀察患者的全身情況、呼吸、循環(huán)、體溫、脈搏、體重及營養(yǎng)狀況的測定。3、輸注速度及輸液量，準確記錄液體出入量?，F(xiàn)在是32頁\一共有39頁\編輯于星期三危重病人的護理皮膚護理皮膚完全性受損潛在皮膚完整性受損急性神經(jīng)性病變牽拉活動減少

營養(yǎng)不良不移動失禁醫(yī)源性因素現(xiàn)在是33頁\一共有39頁\編輯于星期三危重病