壓瘡的評估觀察要點及預防護理7

壓瘡的評估觀察要點及預防護理

壓瘡小組羅2018-7-10現(xiàn)在是1頁\一共有77頁\編輯于星期二1、壓瘡風險評估2、壓瘡的創(chuàng)面評估3、壓瘡的觀察要點4、壓瘡的預防護理內容現(xiàn)在是2頁\一共有77頁\編輯于星期二壓瘡的風險評估現(xiàn)在是3頁\一共有77頁\編輯于星期二壓瘡風險評估1、壓瘡的定義2、壓瘡的發(fā)生原因3、壓瘡的易發(fā)部位4、壓瘡的高危人群5、壓瘡的風險評估工具6、壓瘡風險的判斷7、風險評估的時機現(xiàn)在是4頁\一共有77頁\編輯于星期二2016年4月美國壓瘡咨詢委員會（NPUAP）對壓瘡的進行了重新的定義將“壓瘡”這一術語改為“壓力性損傷”將醫(yī)療設備相關壓力損傷和黏膜壓力性損傷納入壓力性損傷的范疇壓瘡的定義現(xiàn)在是5頁\一共有77頁\編輯于星期二壓力性損傷指出其是發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設備接觸處。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織條件的影響。壓瘡的定義現(xiàn)在是6頁\一共有77頁\編輯于星期二醫(yī)療器械相關性壓力性損傷：是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。引流管、氣管插管、儀器導線、面罩、石膏等。粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導致相應部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。壓瘡的定義現(xiàn)在是7頁\一共有77頁\編輯于星期二外部原因內部原因壓瘡的發(fā)生原因現(xiàn)在是8頁\一共有77頁\編輯于星期二摩擦力剪切力潮濕壓力外部因素現(xiàn)在是9頁\一共有77頁\編輯于星期二摩擦力剪切力

壓瘡

壓力三個物理因素共同作用現(xiàn)在是10頁\一共有77頁\編輯于星期二單位面積壓力越大,引起組織壞死所要時間越短局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死垂直壓力現(xiàn)在是11頁\一共有77頁\編輯于星期二病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。摩擦力水平現(xiàn)在是12頁\一共有77頁\編輯于星期二垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力

剪切力摩擦力剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。剪切力現(xiàn)在是13頁\一共有77頁\編輯于星期二

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。除了使皮膚潮濕外，更有化學的刺激潮濕現(xiàn)在是14頁\一共有77頁\編輯于星期二營養(yǎng)其他心理因素感覺內部因素現(xiàn)在是15頁\一共有77頁\編輯于星期二感覺

感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致微循環(huán)血栓形成造成組織壞死?，F(xiàn)在是16頁\一共有77頁\編輯于星期二營養(yǎng)營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險因素，又是壓瘡久治不愈的主要原因。

低蛋白血癥是壓瘡的獨立危險因素現(xiàn)在是17頁\一共有77頁\編輯于星期二心理因素精神壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷?，F(xiàn)在是18頁\一共有77頁\編輯于星期二其他因素年齡、體重、體溫、血液灌注現(xiàn)在是19頁\一共有77頁\編輯于星期二壓瘡的易發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位明顯有關現(xiàn)在是20頁\一共有77頁\編輯于星期二1.側臥位2.俯臥位4.坐位3.仰臥位壓瘡易患部位圖4.現(xiàn)在是21頁\一共有77頁\編輯于星期二神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長期臥床和意識不清者老年人、體弱、營養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病患者瘦弱及肥胖者疼痛、水腫患者發(fā)熱、大小便失禁者因醫(yī)療器械護理措施限制不能活動者（石膏固定者等）使用鎮(zhèn)靜劑的病人壓瘡的高危人群現(xiàn)在是22頁\一共有77頁\編輯于星期二23Braden評估量表4.移動能力壓瘡風險6.摩擦/剪切力2.潮濕3.活動能力5.營養(yǎng)1.感知壓瘡風險評估工具現(xiàn)在是23頁\一共有77頁\編輯于星期二評分因素1分2分3分4分感知完全受限非常受限輕微受限無受限對于壓力相關的不適做有意義反應的能力當接受到疼痛刺激時，個案無法做出呻吟、退縮或抓握的反應（也可能是由于使用鎮(zhèn)定藥物或意識改變）絕大部分體表無法知覺到疼痛刺激當接受到疼痛刺激時，只能以呻吟或躁動不安表示全身有1/2以上的體表無法知覺到不適或疼痛刺激對言語指令有反應，但總是無法在感受到不適時，表達其不適或須由他人協(xié)助翻身一至兩個肢體無法知覺到不適或疼痛刺激對言語指令有反應，對不適與疼痛刺激的知覺能力正常感知

現(xiàn)在是24頁\一共有77頁\編輯于星期二評分因素1分2分3分4分潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕皮膚暴露在潮濕環(huán)境中的程度皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動個案時，個案的皮膚都是潮濕的皮膚時常是潮濕的，每班至少需要更換床單一次大約每天須需要更換床單兩次皮膚通常是干燥的，依照常規(guī)更換床單即可潮濕

現(xiàn)在是25頁\一共有77頁\編輯于星期二評分因素1分2分3分4分活動能力限制臥床受限于輪椅活動偶爾步行時常步行身體活動的程度活動范圍限制在床上無行走能力或行走能力嚴重受限，無法承受自己的體重，或須協(xié)助才能坐進椅子或輪椅每個班的大多數(shù)時間是在床上或椅上，但在白天偶爾可在協(xié)助下，或不需要協(xié)助自行走動每天至少走出病室兩次，醒著時至少每兩小時會在房內走動活動能力

現(xiàn)在是26頁\一共有77頁\編輯于星期二評分因素1分2分3分4分移動能力完全無法移動非常受限輕微受限未受限改變及控制體位的能力無法憑自己的能力，對身體或肢體位置做調整，即使是輕微的調整偶爾能輕微調整身體或肢體位置，無法憑自己的能力做經(jīng)常或大幅度調整時常能憑自己的能力小幅度的自由調整身體或肢體位置能憑自己的能力時常改變體位及做大幅度體位調整移動能力

現(xiàn)在是27頁\一共有77頁\編輯于星期二評分因素1分2分3分4分營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好通常的進食型態(tài)從未吃完送來的正餐，很少吃超過送來食物的1/3，水份攝取差，并未食用液態(tài)營養(yǎng)補充品，如太空飲食，每天吃兩份或以下蛋白質（肉、豆、奶制品等）不論個案是否接受靜脈輸液補充，持續(xù)禁食或進食清流質飲食五天以上。很少吃完送來的正餐，一般而言，只能吃完送來食物的1/2，偶爾食用液態(tài)營養(yǎng)補充品，每天吃三份蛋白質，所攝取的液態(tài)食物或鼻飼未達理想需要量，如每日管灌進食量少于1500千卡能吃超過大部分送來正餐的1/2，偶爾不吃正餐，但若予營養(yǎng)補充品，通常會食用，每天吃四份蛋白質，接受的鼻飼或TPN療法，可能符合個案大部分的需求，如每日管灌進食量大于于1500千卡每頓正餐都吃掉大半，從不拒絕用餐，在兩餐間，偶爾還吃點心，不需要營養(yǎng)補充品，通常食用四份或以上的蛋白質營養(yǎng)

現(xiàn)在是28頁\一共有77頁\編輯于星期二評分因素1分2分3分摩擦/剪切力有問題潛在的問題無明顯的問題

中度到極大的協(xié)助才能移動身體，且無法將身體完全抬起，在床單上不滑動。臥床或坐輪椅上，時常會向下滑，須極大的協(xié)助以時常調整姿勢。痙攣或躁動不安，使個案表皮幾乎持續(xù)受到摩擦不能有效移動，或只需些許協(xié)助，在移動過程中，皮膚可能在床單、椅子、約束帶等設備上出現(xiàn)一些的滑動。大多數(shù)時候，能在床或椅子上維持相當好的姿勢，但偶爾會滑下來。能憑自己的能力在床上或椅上移動。在移動時，可將自己完全抬起，總是能在床上或椅上維持良好的姿勢。摩擦/剪切力

現(xiàn)在是29頁\一共有77頁\編輯于星期二Braden量表總分23分，最低6分，分值越低，說明發(fā)生壓瘡的危險因素越高。19-23分無危險15～18分低危靈敏度50-60%，壓瘡1期13～14分中危靈敏度65-90%，壓瘡1-2期10～12分高危；≤9分極高危靈敏度90-100%，2期以上壓瘡壓瘡風險的判斷現(xiàn)在是30頁\一共有77頁\編輯于星期二1、首次評估：入院后2h內責任護士評估記錄。2、再次評估：每周重評，或根據(jù)患者病情變化進行評估，如病情加重下病危、一級護理或出現(xiàn)意識障礙、大小便失禁、活動力或移動力喪失及手術后等應在2小時內復評1次。3、13-18分每周重評2次。4、≤12分和ICU患者需每日評估記錄。壓瘡評估的時機現(xiàn)在是31頁\一共有77頁\編輯于星期二4/5/2023舉例患者，女，70歲，淺昏迷、疼痛有反應、只能呻吟、煩躁、留置導尿管、但有時出汗、活動受限、不能自己更換體位、胃腸減壓、禁食，幫助患者改變體位時需用很大的力氣?，F(xiàn)在是32頁\一共有77頁\編輯于星期二4/5/2023舉例1.感知：淺昏迷、疼痛有反應、只能呻吟、煩躁—2分2.潮濕：留置導尿管、但有時出汗—3分3.活動能力：活動受限、不能自己更換體位—1分現(xiàn)在是33頁\一共有77頁\編輯于星期二舉例4.移動能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分5.營養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食—1分6.摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時很困難—1分總分：9分風險：極高危4/5/2023現(xiàn)在是34頁\一共有77頁\編輯于星期二壓瘡創(chuàng)面的評估現(xiàn)在是35頁\一共有77頁\編輯于星期二壓瘡的創(chuàng)面評估1、壓瘡的最新分期2、壓瘡各期的特征現(xiàn)在是36頁\一共有77頁\編輯于星期二壓瘡的分期2016年4月美國壓瘡咨詢委員會（NPUAP）對壓瘡分期進行了重新的界定在壓瘡分期系統(tǒng)中用阿拉伯數(shù)字（1、2、3、4）代替羅馬數(shù)字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）將“可疑深部組織損傷”中的“可疑”一詞去除；現(xiàn)在是37頁\一共有77頁\編輯于星期二壓瘡的分期壓瘡分期1期、2期、3期、4期深部組織損傷不可分期現(xiàn)在是38頁\一共有77頁\編輯于星期二05April2023壓瘡各期的特點1期壓力性損傷指壓時紅斑不會消失，局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白發(fā)紅，深膚色人群可能會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)出的紅斑、感覺、溫度和硬度變化可能會先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，若出現(xiàn)這些顏色變化則表明可能存在深部組織損傷。現(xiàn)在是39頁\一共有77頁\編輯于星期二05April20232期壓力性損傷

部分真皮層缺損，傷口床有活力，基底面呈粉紅色或紅色，可能呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰，但不暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。在不良的環(huán)境中，骶尾部、足跟等處受剪切力的影響通常會導致2期壓力性損傷。該期應與相關性皮膚損傷如尿失禁性皮炎、擦傷性皮炎、醫(yī)用膠粘劑相關的皮膚損傷或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）鑒別。現(xiàn)在是40頁\一共有77頁\編輯于星期二05April2023

2期現(xiàn)在是41頁\一共有77頁\編輯于星期二05April20233期壓力性損傷

皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣卷邊（上皮內卷）現(xiàn)象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而異：皮下脂肪較多的部位可能呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在無皮下脂肪組織的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）則呈現(xiàn)為表淺的創(chuàng)面；潛行和竇道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷?，F(xiàn)在是42頁\一共有77頁\編輯于星期二05April20233期壓力性損傷現(xiàn)在是43頁\一共有77頁\編輯于星期二05April20234期壓力性損傷全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨。傷口床可見腐肉或焦痂，上皮內卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢姟Ｉ疃劝唇馄饰恢枚?。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不可分期的壓力性損傷?，F(xiàn)在是44頁\一共有77頁\編輯于星期二05April20234期筋膜骨骼現(xiàn)在是45頁\一共有77頁\編輯于星期二05April2023不可分期的壓力性損傷全層組織被掩蓋和組織缺損。全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或足跟存在不明確分期的壓力性損傷，當焦痂干燥、附著（貼壁）、完整、無紅斑或波動感時不應將其去除。現(xiàn)在是46頁\一共有77頁\編輯于星期二05April2023不明確分期的壓力性損傷現(xiàn)在是47頁\一共有77頁\編輯于星期二05April2023深部組織壓力性損傷皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色，或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或血皰，顏色發(fā)生改變前往往會有疼痛和溫度變化。在骨隆突處強烈的壓力和（或）持續(xù)的壓力和剪切力會致使該損傷的出現(xiàn)。傷口可能會迅速發(fā)展，呈現(xiàn)真正的組織損傷，經(jīng)過處理后或可能無組織損傷。如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他潛在結構，表明全層組織損傷（不明確分期，3期或4期壓力性損傷）?，F(xiàn)在是48頁\一共有77頁\編輯于星期二05April2023深部組織壓力性損傷現(xiàn)在是49頁\一共有77頁\編輯于星期二05April2023醫(yī)療器械相關性壓力性損傷：這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進行分期。粘膜壓力性損傷：因這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進行分期。附加的壓力性損傷分期現(xiàn)在是50頁\一共有77頁\編輯于星期二壓瘡的觀察要點現(xiàn)在是51頁\一共有77頁\編輯于星期二壓瘡的觀察要點一般情況

年齡、體重、精神狀況、營養(yǎng)狀況

病情、治療、用藥情況現(xiàn)在是52頁\一共有77頁\編輯于星期二壓瘡的觀察要點患者的活動范圍、活動能力體位及制動情況排泄情況現(xiàn)在是53頁\一共有77頁\編輯于星期二壓瘡的觀察要點皮膚受壓情況或壓瘡情況

部位、顏色、大小、深度、氣味、潮濕

有無潛行或竇道有無分泌物、分泌物的量、色、性狀、味道現(xiàn)在是54頁\一共有77頁\編輯于星期二壓瘡的觀察要點預防措施落實情況患者的心理狀態(tài)現(xiàn)在是55頁\一共有77頁\編輯于星期二壓瘡的預防護理現(xiàn)在是56頁\一共有77頁\編輯于星期二壓瘡防范護理措施1、壓瘡的預防2、壓瘡治療和護理現(xiàn)在是57頁\一共有77頁\編輯于星期二壓瘡的預防要求做到避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育現(xiàn)在是58頁\一共有77頁\編輯于星期二避免局部組織長期受壓

變換臥位保護骨突處和支持身體空隙處：墊軟枕、翻身墊正確使用石膏、繃帶、夾板固定使用減壓敷料應用減壓床墊：氣墊床、高泡床墊現(xiàn)在是59頁\一共有77頁\編輯于星期二壓瘡護理用具

現(xiàn)在是60頁\一共有77頁\編輯于星期二翻身與姿勢改變

至少每2小時翻身一次側臥位30度骨突處使用泡棉或枕頭予以保護變換臥位現(xiàn)在是61頁\一共有77頁\編輯于星期二翻身與姿勢改變坐位坐于椅子上至少每1小時更換姿勢至少每15分鐘更換重量支撐點骨突處使用泡棉或枕頭予以保護現(xiàn)在是62頁\一共有77頁\編輯于星期二63被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大約75%的體重，故坐骨結節(jié)很容易發(fā)生壓瘡建議使用壓力緩解裝置：氣墊、水墊、海綿椅子的裝置現(xiàn)在是63頁\一共有77頁\編輯于星期二不能翻身時怎么辦？？？

應每1-2小時用約10cm厚的軟枕墊、皮膚減壓貼等于其肩胛、腰骶、足跟部，增加局部的通透性，減輕受壓部位的壓力，使軟組織交替受壓?，F(xiàn)在是64頁\一共有77頁\編輯于星期二避免局部刺激床鋪清潔、干燥、無碎屑；皮膚保持清潔坐位、半臥位時，及時糾正和防止身體下滑便盆無破損不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時應抬起病人身體，避免拖拉現(xiàn)在是65頁\一共有77頁\編輯于星期二促進局部血液循環(huán)每日進行全范圍關節(jié)活動（ROM)經(jīng)常檢查、按摩受壓部位(1)全背按摩:(2)受壓局部按摩

現(xiàn)在是66頁\一共有77頁\編輯于星期二控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素改善機體營養(yǎng)、積極治療原發(fā)病

現(xiàn)在是67頁\一共有77頁\編輯于星期二健康教育壓瘡的定義壓瘡的成因預防措施壓瘡的危害鼓勵其做力所能及的日常活動現(xiàn)在是68頁\一共有77頁\編輯于星期二××

對反應性充血的皮膚組織不主張按摩，可以造成深部組織的損傷。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用?！令l繁、過度清潔皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚Braden評分表參考工具

現(xiàn)在是69頁\一共有77頁\編輯于星期二壓瘡治療和護理加強預防措施

局部治療和護理現(xiàn)在是70頁\一共有77頁\編輯于星期二護理半透明或水膠體敷料保護1期2期