合理用藥案例分析北京醫(yī)院藥學(xué)部

（優(yōu)選）合理用藥案例分析北京醫(yī)院藥學(xué)部現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期三引言：關(guān)于藥品？有害無益？無害無益？有害有益？無害有益？……更安全！更有效！更經(jīng)濟(jì)！更滿意！更科學(xué)！患者藥品“有效人群”“無效人群”“毒性人群”現(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期三藥物治療的有效性和毒性個(gè)體差異相同劑量、不同體內(nèi)藥物濃度和總量無效

安全有效毒性

藥物ADR嚴(yán)重全球死亡主要原因第

4~6位我國因藥物不良反應(yīng)住院人數(shù)：250萬/年;因藥物不良反應(yīng)死亡人數(shù)：20萬/年藥物治療無效率現(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期三不合理用藥—全球的難題70%上市藥品浪費(fèi)？60-70%醫(yī)生改醫(yī)囑？30%門診誤診率？合理用藥減少浪費(fèi)30%！念經(jīng)的人多，成佛的人少！

“藥品最重要的不是怎么做，而是如何用！”現(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期三合理用藥：現(xiàn)實(shí)意義2002年，WHO在世界衛(wèi)生大會(huì)上商定“關(guān)于患者安全的決議”。統(tǒng)計(jì)表明，在發(fā)達(dá)國家，每10名患者即有1名在接受醫(yī)院治療時(shí)受到傷害?，F(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期三合理用藥：現(xiàn)實(shí)意義

據(jù)聯(lián)合國公報(bào)，除正常和疾病外，全球人類主要非正常死因排序?yàn)?2005年全球人口非正常死因排序和人數(shù)（萬人）

排序非正常死因死亡總數(shù)

—————————————————————————1藥品不良反應(yīng)和不良事件201.02工傷110.03自殺101.0

4道路交通事故99.95暴力沖突與事件56.36戰(zhàn)爭50.27艾滋病31.28職業(yè)事故21.0——————————————————————————現(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期三合理用藥：現(xiàn)實(shí)意義臨床用藥中，醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)過錯(cuò)或低級錯(cuò)誤：不對癥(坦洛新用于降壓)超適應(yīng)證(二甲雙胍用于減肥)錯(cuò)用藥(腸球菌感染應(yīng)用克林霉素)使用過期藥、超劑量和療程(圍術(shù)期預(yù)防用藥16天)用法錯(cuò)誤(新斯的明靜脈注射)禁忌證下用藥(脂肪乳用于胰腺炎者)現(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期三合理用藥：現(xiàn)實(shí)意義臨床用藥中，醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)過錯(cuò)或低級錯(cuò)誤：用甲硝唑厭惡療法戒酒，引起多發(fā)神經(jīng)炎；十二指腸潰瘍用地塞米松，患者出血死亡；痛痛注射曲馬多掩蓋病情，腸梗阻患者死亡；山莨菪堿止痛掩蓋病情，患者腸壞死；胃復(fù)安（甲氧氯普胺）劑量偏大（15mg,tid)，患者出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)左氧氟沙星、氨茶堿配伍，引起過敏導(dǎo)致植物人頭孢曲松過敏改用頭孢呋欣，靜滴后患者死亡現(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期三合理用藥與糾紛產(chǎn)生糾紛的主要表現(xiàn)：選藥不當(dāng)。超適應(yīng)癥用藥，不注意慎用、忌用、禁用；給藥途徑不當(dāng)。例滴鼻劑用于滴眼；劑量、濃度、給藥次數(shù)和療程不當(dāng)。例有機(jī)磷中毒阿托品用量不足；氯化鉀靜滴濃度超過0.3%導(dǎo)致死亡；激素長期大量使用致股骨頭壞死。配伍不當(dāng)。例肝硬化、細(xì)菌性胃腸炎同時(shí)用呋塞米、丁胺卡那加重腎毒性、耳毒性現(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期三合理用藥與糾紛產(chǎn)生糾紛的主要表現(xiàn)：重復(fù)用藥。例上呼吸道感染合并使用兩種以上抗菌素；發(fā)熱患者同時(shí)使用多種以上。使用溶媒不當(dāng)。例糖尿病患者采用葡萄糖；奧沙利鉑選用氯化鈉，引起渾濁。忽視患者的年齡。如幼兒、孕婦、老人等特殊人群。現(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期三處方1：男年齡：23單位：汽車運(yùn)輸公司

病情及診斷：上感、咳嗽、痰多阿莫西林/克拉維酸鉀[0.375*6]0.375/Bid氨麻美敏片

20片2粒/tid復(fù)方磷酸可待因溶液150ml10ml/tid

皮試?上感?司機(jī)？痰多用法？案例處方錯(cuò)誤或隱患現(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期三案例

處方錯(cuò)誤或隱患處方2：男８５歲

病情及診斷：急性胃炎、心律失常左氧氟沙星片[0.1*12]0.4qd復(fù)方氫氧化鋁片[60片]4片tid阿托品片[0.3mg*20]0.3mgtid普羅帕酮片[50mg*100]100mgtid分析：1.氟喹諾酮類不應(yīng)與含多價(jià)金屬離子的藥物同服，必要時(shí)胃黏膜保護(hù)劑與氟喹諾酮類分開服用，至少間隔2小時(shí)。2.老年男性50%以上均并發(fā)前列腺肥大，使用阿托品解痙，加重前列腺的癥狀。3.同時(shí)患有心律失常，阿托品每日三次服用，可加快心律，可以改為痛時(shí)半片到1片?，F(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期三案例

處方錯(cuò)誤或隱患處方3:男10Y急性扁桃體炎10%葡萄糖注射液500mLx2天青霉素鈉640萬u320萬u靜脈滴注,qd（先皮試）阿莫西林克拉維酸鉀片625mg×8片：po,625mg，bid泛昔洛韋片300mg×2片，po,150mg，bid分析：1、青霉素鈉屬時(shí)間依賴性抗生素，其療效取決于血藥濃度大于MIC的時(shí)間，若血藥濃度大于MIC的時(shí)間占兩次給藥間隔的40~50%，可達(dá)滿意殺菌效果。青霉素的血漿半衰期約為半個(gè)小時(shí)，故應(yīng)一日多次給藥，才能使大部分時(shí)間的血藥濃度大于MIC，達(dá)到滿意殺菌效果;現(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期三2.重復(fù)用藥:阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素鈉重復(fù)，除非注明阿莫西林克拉維酸鉀用于點(diǎn)滴后。

3.療程不夠，由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（風(fēng)濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10d；4.溶媒選擇不當(dāng),溶媒量過大；5.阿莫西林克拉維酸鉀片服法不對:成人及12歲以上兒童，一次一片，一日三次。嚴(yán)重感染時(shí)，劑量可加倍。

處方3:男10Y急性扁桃體炎現(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期三案例

處方錯(cuò)誤或隱患處方4：男年齡：80Y，社區(qū)獲得性肺炎,過敏體質(zhì)阿奇霉素250mgx12500mg靜脈滴注bid5%葡萄糖100mlx6100ml靜脈滴注bid頭孢唑林1gx122g靜脈滴注,tid注射用水100mlX6200ml靜脈滴注tid現(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期三分析：1.阿奇霉素用法用量不妥,社區(qū)獲得性肺炎:0.5g/d,1次/d,至少2天,繼之改為口服,0.5g/d,7-10天一療程。2.阿奇霉素靜脈滴注時(shí)溶媒不當(dāng):先用注射用水充分溶解成0.1g/ml,再加入到250-500ml0.9%N氯化鈉或5%葡萄糖中,滴注時(shí)間不少于60min.濃度不高于2.0mg/ml。3.頭孢唑林青霉素過敏者慎用，提示：有可能引起休克，故應(yīng)仔細(xì)問診。另外，事前進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)為宜。處方4：男年齡：80Y，社區(qū)獲得性肺炎,過敏體質(zhì)現(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期三4.頭孢唑林劑量過大。成人每次0.5～1g，一日2～4次靜注或靜滴。難治性或嚴(yán)重感染可增加劑量至6g/d。5.頭孢唑林靜脈滴注溶媒選擇不當(dāng):本藥1g（效價(jià)）溶于注射用水、氯化鈉或葡萄糖注射液10ml中，緩慢靜脈注射。另外可加入補(bǔ)液中靜脈滴注，但不得使用注射用水溶解（因溶液不呈等張）。處方4：男年齡：80Y，社區(qū)獲得性肺炎,過敏體質(zhì)現(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期三處方5患者男性26歲急性細(xì)菌性腸炎腹瀉頭孢呋辛酯膠囊250mgx24＃/250mgtid地衣芽孢桿菌膠囊250mgx40＃/500mgtid蒙脫石散3gx10＃/3gtid（未明確提示患者使用方法）案例

處方錯(cuò)誤或隱患現(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期三分析:1.地衣芽孢桿菌膠囊為活菌制劑,與頭孢呋辛酯合用,可因后者的存在而被滅活或被抑制,而頭孢呋辛酯因前者的存在使藥效降低。2.蒙脫石散在吸附病毒、細(xì)菌同時(shí)對與之配伍的多種藥物也具有強(qiáng)大吸附作用。處理：藥師提示處方中的出現(xiàn)的問題，建議患者抗生素和微生態(tài)制劑宜分開服用,以利于發(fā)揮各自療效,達(dá)到治療目的。在使用蒙脫石散時(shí)要與其他藥物分開使用。處方5患者男性26歲急性細(xì)菌性腸炎腹瀉現(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期三處方6患者男性70歲上呼吸道感染高脂血癥

處方:

克拉霉素片250mgx12＃/250mgbid

辛伐他汀片40mgx28＃/40mgqn案例

處方錯(cuò)誤或隱患現(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期三不合理原因：藥酶抑制作用分析：使用辛伐他汀治療期內(nèi)，CYP3A4強(qiáng)抑制劑克拉霉素可抑制辛伐他汀的代謝，增加其血藥濃度，有可能增加肌病發(fā)生的危險(xiǎn)性。處理：和醫(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)患者就診，醫(yī)師處方時(shí)，患者要求代開辛伐他汀。經(jīng)提示，醫(yī)師重新處方取消了辛伐他汀。不合理用藥：按病人要求開藥討論：患者仍可能繼續(xù)使用辛伐他汀，如何處理？患者還應(yīng)該繼續(xù)使用克拉霉素么？處方6患者男性70歲上呼吸道感染高脂血癥

現(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期三除普伐他汀外，其他他汀類藥物均能被肝臟的微粒體中的細(xì)胞色素P450(CYP)酶系統(tǒng)代謝。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代謝，氟伐他汀主要由CYP2C9代謝，小部分由CYP3A4及CYP2C8代謝，易與其他藥物發(fā)生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝臟胞漿中的酶所轉(zhuǎn)化。CYP3A4抑制劑最常與他汀類藥物發(fā)生相互作用，占70%以上。處方6患者男性70歲上呼吸道感染高脂血癥

現(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期三處方7患者女46歲急性支氣管炎誘發(fā)哮喘

處方:

茶堿緩釋片0.1ｇx24＃

/0.1ｇbid

左氧氟沙星片0.1ｇx20＃

/0.2ｇbid

案例

處方錯(cuò)誤或隱患現(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期三不合理原因：藥酶抑制作用分析:茶堿主要以肝細(xì)胞色素Ｐ450酶系為介導(dǎo)代謝。左氧氟沙星可以抑制Ｐ450族同工酶,可抑制茶堿代謝,茶堿濃度升高,易出現(xiàn)相應(yīng)藥物的不良反應(yīng)。

處理：通過和醫(yī)師充分溝通，醫(yī)師主動(dòng)更換其他不影響茶堿代謝的抗生素。目前臨床上此類處方問題仍然常見。處方7患者女46歲急性支氣管炎誘發(fā)哮喘現(xiàn)在是24頁\一共有34頁\編輯于星期三處方8女，60歲。臨床診斷:尿路感染，骨質(zhì)疏松癥處方:環(huán)丙沙星片口服，每次0.2g，每天2次;碳酸氫鈉片口服，每次0.5g，每天3次;鈣爾奇D-60口服，每次1粒，每天1次。分析:1.環(huán)丙沙星可與鈣離子形成一種不溶性絡(luò)合物，使鈣失去作用。2.碳酸氫鈉能吸附環(huán)丙沙星，降低環(huán)丙沙星的抗菌作用。建議：醫(yī)師重開處方或建議患者在服用這3種藥物時(shí)分別間隔2～3h。案例

處方錯(cuò)誤或隱患現(xiàn)在是25頁\一共有34頁\編輯于星期三處方9男，52歲。臨床診斷:胃食管反流性咳嗽。有冠心病史，竇性心動(dòng)過緩。處方:法莫替丁片，每次20mg，每天2次。早、晚餐后或睡前服

多潘立酮片，每次10mg，每天3次。飯前15~30分鐘服用分析:法莫替丁為H2受體抑制劑，能抑制心律傳導(dǎo)，致使竇性心動(dòng)過緩和心律失常。患者本身就有竇性心動(dòng)過緩癥狀，服用該藥可加重患者病情，建議醫(yī)師改用別的藥物。案例

處方錯(cuò)誤或隱患現(xiàn)在是26頁\一共有34頁\編輯于星期三案例:消痛貼膏2011年排第二，總計(jì)11600.3萬元。2012年排第二，總計(jì)18373.1萬元。年增長率58.38%現(xiàn)在是27頁\一共有34頁\編輯于星期三處方9男，52歲。臨床診斷:腰肌勞損和陳舊性傷痛。處方:消痛貼膏

14貼，每次1貼，每天2次。分析:外用。將小袋內(nèi)潤濕劑均勻涂于藥墊表面，濕潤后直接敷于患處或穴位。每貼敷24小時(shí)

案例

用法錯(cuò)誤現(xiàn)在是28頁\一共有34頁\編輯于星