急性呼吸窘迫綜合征的研究現(xiàn)狀及其進(jìn)展

急性呼吸窘迫綜合征

及其防治策略急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種由多種原因引起的綜合征，臨床表現(xiàn)以急性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和急性肺水腫為特征。ARDS的同義詞很多，如休克肺、呼吸機(jī)肺、創(chuàng)傷性濕肺、嬰兒肺等。作為一個(gè)連續(xù)的病理過程，其早期階段為急性肺損傷(ALI)，重度ALI即ARDS。ARDS晚期多誘發(fā)或合并多臟器功能障礙綜合征(MODS)。4ALI和ARDS可以單獨(dú)存在，也可以是MODS或MOF的組成部分。發(fā)生ARDS時(shí)患者必然經(jīng)歷過ALI，但并非所有的ALI都是或都要發(fā)展為ARDS。

ARDS的發(fā)病率尚不明確。美國心肺血液研究所報(bào)道，1972年美國有15萬人發(fā)生ARDS，發(fā)病率為75/10萬。芬蘭Kuopio大學(xué)醫(yī)學(xué)院對(duì)1993～1995年收治的ARDS病例進(jìn)行回顧性分析，其年發(fā)病率約為4.9/10萬。近期一項(xiàng)前瞻性研究表明，ARDS年發(fā)病率介于1.5/10萬～8.4/10萬之間。ARDS的病死率多年以來一直徘徊在40%～90%。近些年，隨著治療手段的進(jìn)步，病死率明顯下降。西雅圖Harborview醫(yī)學(xué)中心的研究結(jié)果證實(shí)，ARDS的病死率從1990～1993年間的60％下降到1993～1996年間的30％。引起ARDS的危險(xiǎn)因素達(dá)l00余種，涉及臨床各科，總的可分為兩大類直接損傷

包括誤吸、彌漫性肺部感染、淹溺、吸入有毒氣體以及肺損傷等。間接損傷

膿毒癥綜合征、嚴(yán)重的非胸部損傷和快速、大量輸血(液)

等。ARDS

PredisposingFactorsDirectLungInjuryPneumoniaAspirationLungcontusionNear-drowningInhalationinjuryFatemboliIndirectlunginjurySepsisSeveretraumaAcutepancreatitisBloodtransfusionsCardiopulmonarybypass以膿毒癥綜合征和胃內(nèi)容物誤吸最易并發(fā)ARDS。其它常見因素包括休克、嚴(yán)重?fù)p傷、大量輸血(液)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、肺炎、骨折和急性重癥胰腺炎等。高危因素的個(gè)數(shù)與ARDS的發(fā)病率有關(guān)，單個(gè)因素<30%，多個(gè)因素則高達(dá)70%以上。討論內(nèi)容ARDS的發(fā)病機(jī)制ARDS的病理生理ARDS的診斷與治療ARDS的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，國內(nèi)外專家對(duì)此進(jìn)行了多年研究，從不同角度對(duì)ARDS的成因進(jìn)行過深入的探討，并因此產(chǎn)生過多種學(xué)說。但至目前，對(duì)ARDS的發(fā)病機(jī)制并不十分清楚。ARDS發(fā)病機(jī)制目前較趨一致的看法是，由創(chuàng)傷、休克、感染等因素所致的失控的“免疫炎癥反應(yīng)”可能是ARDS最重要的病理學(xué)基礎(chǔ)和ARDS形成的根本原因。ARDS發(fā)病機(jī)制一是炎性介質(zhì)進(jìn)入機(jī)體后，刺激更多的炎性介質(zhì)瀑布樣釋放，而患者抵抗能力不足，結(jié)果導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。二是機(jī)體對(duì)炎性介質(zhì)的侵入反應(yīng)過度，從而導(dǎo)致代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)。機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊后可能會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)極端ARDS發(fā)病機(jī)制CARS的產(chǎn)生，實(shí)際上是免疫功能低下或代謝紊亂的結(jié)果。繼續(xù)發(fā)展會(huì)導(dǎo)致混合性抗炎反應(yīng)綜合征(MARS)。ARDS發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為，SIRS進(jìn)一步發(fā)展可以導(dǎo)致ARDS。另外，相當(dāng)一部分ARDS實(shí)際是CARS和MARS共同作用的結(jié)果。ARDS發(fā)病機(jī)制

激活補(bǔ)體巨噬細(xì)胞多形核細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子SIRS(MODS)CARSMARS嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥中毒嚴(yán)重感染應(yīng)激反應(yīng)ALI(ARDS)NORMALALVEOLUSTypeIcellEndothelialCellRBC’sCapillaryAlveolarmacrophageTypeIIcellACUTEPHASEOFARDSTypeIcellEndothelialCellRBC’sCapillaryAlveolarmacrophageTypeIIcellNeutrophils討論內(nèi)容ARDS的發(fā)病機(jī)制ARDS的病理生理ARDS的診斷與治療急性期(滲出期)

發(fā)病后1～5d，主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡水腫，大量炎細(xì)胞浸潤。滲出液中蛋白的含量非常高，表明肺毛細(xì)血管通透性增高(毛細(xì)血管滲漏綜合征)，約40%的患者可有胸膜腔滲液。ARDS病理生理分為三期ARDS病理生理/.../numero6_05/rossi/articolo1.htm

亞急性期(增生期)發(fā)病后5～10d。病變主要累及肺間質(zhì)，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的纖維性肺泡炎。間質(zhì)中成纖維細(xì)胞和膠原纖維明顯增多，使肺間質(zhì)變厚，毛細(xì)血管減少，血液和淋巴回流受阻，肺泡萎陷。ARDS病理生理慢性期(纖維化期)

始于發(fā)病后10～14d，肺泡間隔和肺間質(zhì)纖維組織沉積并發(fā)生纖維化，肺有不同程度的損壞，形成肺氣腫和肺血管阻塞。由于肺水腫及肺泡表面活性物質(zhì)的缺乏，出現(xiàn)廣泛的微小肺不張。ARDS病理生理ProliferativePhase肺毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿樣液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮小呼吸膜水腫，氣體彌散距離增大肺泡萎陷導(dǎo)致局限性肺不張，形成大面積低通氣/灌流區(qū)，肺內(nèi)分流顯著增加導(dǎo)致頑固性低氧血癥，難以用一般氧療糾正ARDS病理生理討論內(nèi)容ARDS的發(fā)病機(jī)制ARDS的病理生理ARDS的診斷與治療關(guān)于ARDS的診斷，目前主要還是沿用美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)于1992年在邁阿密和巴塞羅那會(huì)議上提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ARDS的診斷歐美ALI和ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)(1992)ALI急性起病氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤300mmHg(不管PEEP水平)正位X線片顯示雙肺浸潤影PCWP≤18mmHg，或無左心房壓升高的臨床證據(jù)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)與ALI相同，唯氧合指數(shù)≤200mmHg(不管PEEP水平)UseofPulmonaryArterialCathetersinARDS

Swan-GanzCatheterCardiogenicvs.Non-CardiogenicEdemaviaCXRCardiogenicNon-CardiogenicBilateralinfiltratespredominatelyinlungbases.KerleyB’s.Cardiomegaly.DiffuseBilateralpatchyinfiltrateshomogenouslydistributedthroughoutthelungs.Positivetubesign.NoKerleyB’s.Cardiogenicvs.Non-CardiogenicEdemaviaCTCardiogenicNon-Cardiogenic/medpix/medpix_image.html?mode=quiz&imid=16078&quiz=no&comebackto=mode=caption_listNoseptalthickening.Diffusealveolarinfiltrates.Atelectasisofdependentlobesusuallyseen(notwellshownhere)Septalthickening.Moresevereinlungbases.ARDS分期特征分期發(fā)病時(shí)間病理臨床所見典型線表現(xiàn)鑒別診斷1期0.5-1天毛細(xì)血管充血、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹微肺不張所致ARF的分流，由PEEP可緩解的低氧血癥低肺容量、肺部清晰神經(jīng)肌肉性通氣不足，氣道阻塞、肺栓塞2期2-5天體液漏出，纖維蛋白沉積、血管阻塞由肺突變所致分流，PEEP不能緩解的低氧血癥合并感染或出血時(shí)，局部透亮或陰影致密心源性肺水腫，液體超負(fù)荷，強(qiáng)吸醫(yī)院內(nèi)感染，肺出血3期5天后肺泡細(xì)胞增生，膠原沉積，微血管破壞V/Q比值失調(diào)，同2期低氧血癥同2期同2期ARDS與心源性肺水腫鑒別要點(diǎn)心源性肺水腫急性呼吸窘迫綜合征基礎(chǔ)疾病引起左心衰竭的疾病嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等原發(fā)疾病病理基礎(chǔ)壓力性肺水腫，很少形成透明膜滲透性肺水腫、多見透明膜呼吸功能影響較輕很重，極度呼吸困難，窘迫發(fā)病急劇，不能平臥急劇，不能平臥咳痰粉紅色泡沫樣痰早期可無痰、晚期可有血水樣痰體征雙肺大量濕羅著、哮鳴音濕羅音少、不固定X線胸片雙肺蝶異樣陰影發(fā)病24h后雙肺斑片狀陰影，可融合呈磨玻璃樣“白肺”和支氣管充氣相血?dú)飧淖兌酁檩p度低氧血癥，吸氧明顯改善進(jìn)行性低氧血癥，高Fio2，亦難糾正治療反應(yīng)強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑反應(yīng)好反應(yīng)差肺毛細(xì)血管楔壓升高正常預(yù)后較好差A(yù)RDS起病急驟、發(fā)展迅速、損害廣泛、預(yù)后嚴(yán)重、病死率高，要求早期診斷、積極治療才有可能降低死亡率。至今ARDS尚無特異的治療方法，只是根據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行針對(duì)性或支持性治療。ARDS的治療積極治療原發(fā)病減輕肺和全身損傷消除肺水腫改善組織氧供合理使用血液凈化技術(shù)ARDS的治療(一)積極治療原發(fā)病積極處理各種感染、合理使用抗生素盡早拔除各種血管置管、胃管和尿管糾正休克防治誤吸加強(qiáng)營養(yǎng)支持，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)ARDS的治療抗感染治療徹底引流應(yīng)用敏感抗菌素注意特殊病原菌感染，例如霉菌提高自身抵抗力及時(shí)尋找病原菌近年來，隨著ARDS發(fā)病機(jī)制研究的深入，國內(nèi)外已試圖針對(duì)其主要發(fā)病環(huán)節(jié)，進(jìn)行藥物干預(yù)，以期減輕肺和全身損傷，概括起來有以下幾類藥物：(二)減輕肺和全身損傷ARDS的治療抗炎作用，減輕肺泡壁的炎癥反應(yīng)減輕血管滲透性，保護(hù)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定細(xì)胞作用，維持肺泡II型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)的功能緩解支氣管痙攣，減輕肺組織纖維化①糖皮質(zhì)激素ARDS的治療臨床實(shí)踐證明，ARDS應(yīng)用皮質(zhì)激素非常必要，應(yīng)該早期足量應(yīng)用。皮質(zhì)激素中以甲潑尼龍效果最好且副作用較少。常用劑量：嚴(yán)重者30mg/(kg.d)、較輕者40～80mg，bid或q8h，連續(xù)應(yīng)用3～4d后減量，一般應(yīng)用10～15d，有肺纖維化者可以長期應(yīng)用。ARDS的治療激素用法甲基強(qiáng)的松龍1g/d，分2～3次靜注×3d地塞米松60~80mg/d，分3次靜注×3d地塞米松5mg/次，1/2h，氣管入激素禁忌征ARDS伴膿毒癥或嚴(yán)重呼吸道感染應(yīng)激性胃腸粘膜病變伴出血糖尿病、高血糖高鈉血癥可以拮抗炎性介質(zhì)引起的肺血管收縮，降低肺動(dòng)脈壓、減少血管外肺水含量、恢復(fù)生理性V/Q比例、改善心功能。主要藥物包括，布洛芬、消炎痛等。②非皮質(zhì)醇類抗炎藥物(NSAI)ARDS的治療目前多主張應(yīng)用PGE1和山莨菪堿等，對(duì)其他血管擴(kuò)張劑主張慎用。③血管擴(kuò)張劑ARDS的治療東莨菪堿治療解除肺血管痙攣，改善微循環(huán)降低肺動(dòng)脈高壓，減輕肺水腫擴(kuò)張支氣管，改善肺通氣減少氣道分泌物分泌鎮(zhèn)靜東莨菪堿給藥方法輕癥：0.15~0.3mg，1/6～8h重癥：0.3mg/5~10min吸入NO治療選擇性擴(kuò)張肺血管，降低肺血管阻力擴(kuò)張健區(qū)血管，使血流由VA/Q低的區(qū)域流向健區(qū)，降低肺內(nèi)分流由于ARDS的主要病理改變?yōu)榉螡B出，因而許多學(xué)者認(rèn)為，減輕肺水腫首先要限制液體入量。但過分限制液體量，會(huì)造成容量不足。應(yīng)根據(jù)CVP、尿量、血壓、脈搏和末梢循環(huán)等情況綜合確定補(bǔ)液量。(三)消除肺水腫ARDS的治療容量支持入量＝出量，或<出量500ml維持PAWP10--12mmHg輸膠體維持有效循環(huán)，利晶體脫肺組織內(nèi)水份補(bǔ)液種類：全血、血漿和白蛋白平衡鹽液、林格氏液和糖水ARDS患者的低氧血癥用單純吸氧的方式難以糾正，必須設(shè)法克服氣體彌散障礙才能達(dá)到治療目的。機(jī)械通氣是目前克服氣體彌散障礙從而達(dá)到治療ARDS的最為有效的技術(shù)。(四)改善組織氧供ARDS的治療PaO2<60mmHg或SaO2<90%，吸氧不能緩解氧合指數(shù)≤200mmHg極度呼吸困難或焦慮、恐懼排痰困難達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)任一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)行機(jī)械通氣循環(huán)狀況異常ARDS機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率>40次/min或<10次/minPaCO2>50mmHg或pH<7.25呼氣末正壓(PEEP)治療ARDS機(jī)理①使萎陷的肺泡充分開放，增大了氣體交換的面積②使肺泡內(nèi)液體變薄并重新分布，有利于氣體的彌散③使呼吸膜變薄，氣體彌散距離縮短⑤增大了組織液靜水壓，阻止血管內(nèi)液體繼續(xù)向組織間隙流動(dòng)并有利于組織液的重吸收④呼氣末時(shí)氣道內(nèi)保持高于大氣的壓力，使肺泡不易萎陷，并繼續(xù)進(jìn)行氣體的交換呼氣末正壓(PEEP)治療ARDS機(jī)理PiantadosiAnnals2004PEEP治療ARDS時(shí)CT變化近些年，有學(xué)者主張應(yīng)用連續(xù)性血液凈化(CPB)來清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，以減輕炎性反應(yīng)、阻斷SIRS繼續(xù)發(fā)展及治療ARDS。(五)合理使用血液凈化技術(shù)ARDS的治療①清除功能

不僅限于清除代謝廢物，而且對(duì)炎癥介質(zhì)、毒素、變性蛋白等有較好的清除能力。CBP的主要功能②液體平衡功能維持水、電、酸、堿平衡，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。③補(bǔ)充營養(yǎng)功能是支持治療的系列措施。④協(xié)助重建機(jī)體免疫功能。ARDS的治療血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換大分子中分子小分子血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換大分子中分子小分子血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換患者，男性，70歲，因左側(cè)髂外動(dòng)脈瘤破裂入院行髂外動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后24h刀口裂開，再次縫合后發(fā)生心、肺、腎、消化道和肝5個(gè)臟器功能障礙行呼吸機(jī)輔助呼吸，PEEP從5cmH2O增至12cmH2O；并同時(shí)采用CBP等綜合治療方法呼吸機(jī)輔助呼吸68d，采用脫機(jī)技術(shù)脫機(jī)成功，患者痊愈出院。由于相對(duì)其他疾病，ARDS患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)發(fā)生率較高，因此主張對(duì)ARDS患者實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略，主要內(nèi)容包括:小VT通氣、允許高碳酸血癥肺復(fù)張(RM)肺的保護(hù)性通氣策略LowTidalVolumeStrategiesinARDSHighlunginflationvolumesoverdistendmorecompliantportionsofthelung.Inthepastourhightidalvolumestrategiesmayhaveactuallycausedlunginjury(“ventilatorlung”).Usinglowerlungvolumesmaypreventoverdistensionandreduceventilatorinducedlunginjury.549ARDSPatientsRandomizedtohighorlowPEEPlevels5versus12cmPEEP?Differencesinmortality,ventilator,ICUandhospitaldaysHighvs.LowPEEPProtocol①將VT控制在4～7ml/kg，使Pplat保持在<35cmH2O小VT通氣、允許高碳酸血癥②允許PaCO2適度增高(<120mmHg)，pH可以維持在一個(gè)較低的水平(>7.25)③血?dú)庹２皇亲钪匾繕?biāo)，應(yīng)將避免VILI(呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷)放在主要位置肺的保護(hù)性通氣策略使萎陥的肺組織復(fù)張，從而以改善肺功能，避免VILI(呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷)。RM的概念OpenupthelungandkeepthelungopenB.LachmannDept.ofAnesthesiology,ErasmusUniversityRotterdam,TheNetherlands(1992)18:319-321肺的保護(hù)性通氣策略正常肺區(qū):任何水平的PEEP均可增加肺泡內(nèi)徑，壓力過高可致肺組織嚴(yán)重充氣陷閉肺區(qū):肺組織萎陷，較高PEEP可使其復(fù)張實(shí)變肺區(qū):肺組織損傷嚴(yán)重，PEEP不能使完全實(shí)變的肺泡復(fù)張ARDS病變的分布有一定的重力依賴性，從肺前部到背部可分為正常、陷閉和實(shí)變?nèi)糠?。三者比例大致?0%～40%、20%～30%、40%～