職工健康狀況調(diào)查表

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除，謝謝！職工代表大會職工代表選舉方案(無記名)說明：為了更好的了解我院在職員工身體狀況，此次通過問卷調(diào)查方式，我們將為您提供健身、營養(yǎng)及生活方式的合理化建議，以此進如實填寫。個人基本情況調(diào)查1．性別：⑴男□⑵女□2．屬別：⑴教科研一線□⑵行政崗人員（含后勤管理）□3．年齡：（121-30歲□（231-40歲□（341-50歲□（4）51-60歲□（二）職工既往慢性病患病情況調(diào)查．您是否患有下列“三高”病癥？【多選】⑴高血壓□⑵糖尿病□⑶血脂異常□⑷同時患2項以上□⑸否□5⑴冠心病□風）□⑶心律失?！酡蕊L濕性心臟病□⑸同時患2項以上□⑹否□6．您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它慢性疾病？【多選】⑴頸椎病□⑵慢性骨關(guān)節(jié)病□⑶骨質(zhì)疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃潰瘍□⑹病毒性肝炎□⑺白內(nèi)障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲狀腺疾病□⑾慢性腎臟疾病□⑿肺結(jié)核□⒀頁腳內(nèi)容職工代表大會職工代表選舉方案哮喘□⒁痔瘡□⒂前列腺增生□⒃惡性腫瘤(請詳述)_______□⒄其它（請寫出）________⒅無□7．您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它特殊疾病？請注明：________________8.過敏性疾病A您被醫(yī)生診斷過以下的疾病嗎？⑴支氣管哮喘□⑵眼部過敏癥□⑶藥物過敏□⑷過敏性皮炎□⑸慢性支氣管炎□⑹食物過敏□⑺過敏性鼻炎□⑻以上疾病均沒患過□B您對什么食物過敏嗎？⑴沒有□⑵有（請詳述）□C您有對什么藥物過敏嗎？⑴有□⑵有（請詳述）___________□D您知道自己對什么其他物質(zhì)過敏嗎？⑴有□⑵有（請詳述）___________□E您一年中什么時間過敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季節(jié)轉(zhuǎn)換時□⑻無□F您的家族中過敏性疾病史嗎？⑴沒有□⑵有□9A⑴無□⑵陰道炎□⑶宮頸炎□⑷宮外孕□⑸附件炎□⑹卵巢腫瘤□⑺子宮肌瘤□⑻其它（請詳述）_______□B您近兩年來是否接受過婦女病普查？⑴是□⑵否□C您是否患過乳腺疾??？【多選】⑴無□⑵乳腺增生□⑶乳腺纖維瘤□⑷乳腺囊腫□⑸乳腺癌□⑹其它（請詳述）頁腳內(nèi)容職工代表大會職工代表選舉方案_______□C您多長時間做一次乳腺自查？⑴從不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□D乳腺自查的方法從哪里學會的？⑴還不會自查□⑵大醫(yī)院醫(yī)生□⑶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)生□⑷其它醫(yī)生□⑸宣傳材料□⑹電視、電臺□⑺其它（請詳述）_______□（三）健康相關(guān)行為．關(guān)于吸煙A您吸煙嗎？⑴經(jīng)常吸□⑵偶爾吸□⑶從不吸□回答此項直接跳到第11)B您一天可以吸多少煙？⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天兩包以上□⑷不一定□C您的吸煙原因？【多選】⑴工作應(yīng)酬□⑵周圍人都吸煙，習慣成自然□⑶吸煙有益健康□D未來幾年您的吸煙情況會怎樣？⑴增加吸煙頻次和數(shù)量□⑵維持現(xiàn)狀□⑶視身體狀況而定□⑷適當控制，減少吸煙頻次□⑸打算戒煙□11．關(guān)于飲酒A您飲酒嗎？⑴飲酒□⑵偶爾□⑶滴酒不沾□B您通常的飲酒頻次？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□C您的飲酒原因？【多選】⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康□D未來幾年您的飲酒情況會怎樣？⑴增加飲酒頻次和飲用量□⑵維持現(xiàn)狀□⑶視身體狀況而定□⑷適當控制，減少飲酒量□⑸打算戒酒□E您喜歡飲酒類型？⑴白酒⑵紅酒□⑶啤酒□A您每天晚上幾點就寢？⑴9點之前□⑵10點左右頁腳內(nèi)容職工代表大會職工代表選舉方案□⑶11點左右□⑷12點后□B睡眠狀況：⑴良好□⑵一般□⑶差□⑷很差□C熬夜的原因？【多選】⑴工作性□⑵習慣晚上處理工作或?qū)W習□⑶上網(wǎng)聊天或打游戲□⑷家庭生活習慣□神□⑹從不熬夜□D您是否服用過安眠類藥物？⑴從未服用過□⑵累計服用過3次以下安眠類藥物□⑶累計服用過3次以上，每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上，且尚未達到每日服用□⑸每日服用□E每日睡眠時間共有：⑴少于6小時□⑵6-8小時□⑶8-10小時□⑷超過10小時□13．關(guān)于飲食A您平均每周有幾天吃早餐？⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□B您每日的食鹽習慣？⑴喜清淡□⑵口味適中□⑶口味偏重□⑷口味很重□C您日常使用油脂的習慣？？⑴喜清淡少油食物□⑵食油量適中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量較大□D4次及以上）⑴油炸□⑵紅燒□⑶腌制□⑷甜食□⑸動物內(nèi)臟□⑹都基本不吃□四體育鍛煉1.您的身高是（2.您的體重是（頁腳內(nèi)容職工代表大會職工代表選舉方案3.您認為體育鍛煉重要嗎？（A.重要B.無所謂C.沒有用）4.你是否參加體育鍛煉嗎?（若選擇否，直接跳到第15題）(A.經(jīng)常B.偶爾C.基本不)5.請問你參加體育鍛煉的目的是什么?()()A.增強體質(zhì)B.減壓時做的放松活動C.愛好減肥E.被別人逼的F.其他_______6.是否給自己制定了鍛煉計劃?(A.有2.有,但很少遵守C.沒有)7.參加體育鍛煉所持續(xù)的時間長度?(A:0~1小時B:1~2小時C:2小時以上8.你喜歡在什么時間參加體育鍛煉?(A.早上B.下午C.傍晚晚上E.不固定9.你通常參加什么體育鍛煉多選)()))A.籃球B.羽毛球C.足球D.游泳E.登山F.跑步G.跳舞H.太極拳I.散步J.乒乓K.做操L.騎自行車M.其他________10.你經(jīng)常在什么地方進行體育鍛煉?(A.學校操場B.公園C.家里戶外球場E.不固定11.運動時你通常?(A.獨自一個人B.與朋友一起C.喜歡人多，但不一定是朋友12.體育鍛煉的效果怎么樣?()))頁腳內(nèi)容職工代表大會職工代表選舉方案A.效果很好B.效果一般C.沒什么效果13.你不經(jīng)常參加體育鍛煉的原因是什么?（多選）第6題不是選C的不用答()A.沒時間B.沒興趣C.體育鍛煉太累身體某處缺陷E.工作太忙F.沒有適合運動的場所G.其他__________．您對自己的身體健康狀況滿意嗎？（A.滿意B.一般C.不滿意．您對自己目前體育鍛煉的狀況滿意嗎？A.滿意B.缺乏鍛煉C.很不滿