復(fù)雜性腹腔感染關(guān)注外科問題

內(nèi)容復(fù)雜性腹腔感染定義及分類腹膜炎—病原學(xué)與細菌學(xué)特性治療原則及抗生素療法感染源控制現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期三復(fù)雜性腹腔感染定義屬于繼發(fā)性感染范疇，是指感染致病菌超越原發(fā)受累的器官進入腹腔，引起腹膜炎或腹腔膿腫。此概念的提出是基于此類感染對抗感染藥物的治療有更高的要求，并非單純手術(shù)就能解決。復(fù)雜性腹腔感染包括：1）彌漫性或局限性化膿腹膜炎2）闌尾穿孔或周圍膿腫3）胃十二指腸穿孔（24h內(nèi)未手術(shù)）4）外傷性小腸穿孔（12h內(nèi)未手術(shù)）5）非外傷性小腸結(jié)腸穿孔6）腹腔膿腫7）腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)感染現(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期三IAI分類Intra-abdominalinfectionHealthcareacquiredCommunityacquireduncomplicatedcomplicatedPostoprativeNon-postoprativeHealthcareacquiredLocalized（≥1abcess）Diffuse（peritonitis）PrimaryperitonitisSecondaryperitonitisTertiaryperitonitisIntra-abdominalinfectionsareclassifiedbasedonthecircumstanceoforiginandtheextentofinfectionCircumstanceoforiginExtentofinfection現(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期三內(nèi)容復(fù)雜性腹腔感染定義及分類腹膜炎—病原學(xué)與細菌學(xué)特性治療原則及抗生素療法感染源控制現(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期三腹腔感染的流行病學(xué)由感染原因致死的ICU患者中，IAI占第二位IAI的病死率1%—70%腹腔源性severesepsis或septicshock的病死率約為25–35%，最高可超過70%腹膜炎的病死率是腹腔膿腫的2倍BariePS,HydoLJ,ShouJ,EachempatiSR.SurgInfect2006;7Suppl2:S77–80Garcia-SabridoJl,TalladoJM,ChristouNv,etal:ArchSurg1988;123:152–156現(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期三腹膜炎—病原學(xué)與細菌學(xué)特性通常發(fā)生在肝硬化腹水的人群10–30%的人群發(fā)生腹腔感染腸源性致病菌大約占2/3Ecoli最常見KlebsiellapneumoniaeS.pneumoniaeStaphylococciEnterococcianaerobes不常見：Microaerophilic75%的需氧菌感染中合并有菌血癥原發(fā)性腹膜炎（

Primaryperitonitis）現(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期三腹膜炎—病原學(xué)與細菌學(xué)特性繼發(fā)性腹膜炎通常由胃腸道或泌尿生殖系微生物進入腹腔所致—一般為內(nèi)源性感染胃腸道、泌尿生殖道完整性受損消化道穿孔吻合口破裂腸系膜血管疾病膽道胰腺炎GooszenAW,etal.BrJSurg2001;88:693–697.繼發(fā)性腹膜炎(Secondaryperitonitis)術(shù)后彌漫性腹膜炎的病死率超過60%現(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期三腹膜炎—病原學(xué)與細菌學(xué)特性

定義：超過一次以上的控制感染源程序失敗后，仍存在持續(xù)性腹膜炎特點：往往在疾病的晚期才認識到，繼發(fā)性腹膜炎治療后出現(xiàn)局灶性腹膜炎延長的Sepsis持續(xù)或再發(fā)性MODSMDR感染的可能性增加腹腔分離不到病原菌，或分離到低級別病原菌和MDR通常分離到的病原體凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌念珠菌屬分離出的病原體致病力低病死率超過50%第三腹膜炎（Tertiaryperitonitis）除自發(fā)性腹膜炎外，其他均為厭氧菌和需氧菌的混合感染現(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期三

CA-IAIvsHA-IAI—微生物學(xué)差異RoehrbornA,ThomasL,PotreckO,etal.ClinInfectDis2001;33:1513–1519.現(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期三常見病原菌小結(jié)復(fù)雜性腹腔感染大都是多菌種混合感染。在上消化道以腸桿菌科細菌為主，大腸埃希菌最常見，銅綠和不動較少，厭氧菌的參與并不突出。下消化道穿孔或破裂細菌污染要嚴重的多，厭氧菌參與的機會很大?，F(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期三內(nèi)容復(fù)雜性腹腔感染定義及分類腹膜炎—病原學(xué)與細菌學(xué)特性治療原則及抗生素療法感染源控制現(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期三復(fù)雜性IAI的管理程序InitialdiagnosticevaluationFluidresustationTimingofinitiationofantimicrobialtherapyAppropriateinterventionMicrobiologicevaluationManagementofcomplicatedIAISolomkin,etal.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.

CID2010;50(1):133-164.現(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期三初始恰當經(jīng)驗性使用抗生素外科干預(yù)是治療腹腔感染的關(guān)鍵手段，抗菌藥物治療也是不可缺少的重要措施。初始恰當治療的標準：能夠覆蓋腹腔感染最常見的病原菌，即腸桿菌科細菌和厭氧類桿菌，必要時還要兼顧非發(fā)酵菌，有足夠強的殺菌活性，并且掌握恰當?shù)挠盟帟r機和劑量。.現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期三初始恰當經(jīng)驗性使用抗生素OutcomeofpatientswithpostoprativeperitonitisfoundsubsequentlytoreceiveinappropriateorappropriatetherapyMontraversP,GauzitR,MullerC,etal.ClinInfectDis1996;23:486–494.現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期三初始恰當經(jīng)驗性使用抗生素SturkenboomMCJM,etal.BrJClinPharmacol2005;60(4):438-443.初始不恰當使用抗生素增加了繼發(fā)性IAI治療失敗的風(fēng)險和費用現(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期三初始恰當經(jīng)驗性使用抗生素聯(lián)合抗需氧菌和厭氧菌治療降低了病死率和殘余膿腫的發(fā)生率

針對IAI危重患者初始恰當抗生素應(yīng)用hithardandhitearly目標性更換抗生素降階梯治療→靶向約40%的腹膜炎發(fā)展為腹部sepsisPlotkinl:Epidemiologyofabdominalsepsis.vestnKhirImIIGrek2006;165:23–26.AnayaDA,NathensAB.SurgInfect2003;4:355–362.現(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期三

復(fù)雜性IAI的初始經(jīng)驗性抗生素治療

—CA-IAI(2010IDSA與SIS指南)

SingleagentImipenem-cilastatinMeropenemDoripenemPiperacillin-tazobactamCombination：+metronidazoleaCefepimeCeftazidimeCiprofloxacinorLevofloxacinSolomkin,etal.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.

CID2010:50(1):133-164.定義危重IAI-高危或高疾病嚴重程度：嚴重生理紊亂、高齡、免疫抑制狀態(tài)現(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期三復(fù)雜性IAI的初始經(jīng)驗性抗生素治療

—HA-IAI(2010IDSA與SIS指南)Solomkin,etal.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.

CID2010:50(1):133-164.現(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期三綜上當感染癥狀體征得到有效控制但尚未完全消除時，不能過早停藥。但也沒有必要一直使用最強有力的方案，要仔細分析，根據(jù)藥敏結(jié)果減少用藥品種，調(diào)低用藥檔次。還可以用口服藥替代靜脈用藥，以減少不良反應(yīng)，避免耐藥的產(chǎn)生，菌群紊亂，節(jié)省資源?，F(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期三內(nèi)容復(fù)雜性腹腔感染定義及分類腹膜炎—病原學(xué)與細菌學(xué)特性治療原則及抗生素療法控制感染源現(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期三控制感染源清除感染組織，恢復(fù)GI解剖和功能初次手術(shù)控制感染源不恰當將增加IAI的病死率IAI并發(fā)感染性休克單次手術(shù)常不足以控制感染源，往往需要再次剖腹探查手術(shù)方式腹部開放式（open-abdomen）

計劃性再次剖腹探查（plannedre-laparotomy）按需再次剖腹探查（on-demandre-laparotomy,ODR）WachaH,HauT,DittmerR,OhmannC.ArchSurg1999;384:24–32.BariePS,WilliamsMD,McCollamJS,etal.AmJSurg2004;188:212–220.現(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期三腹部開放手術(shù)暫時覆蓋腹腔內(nèi)容物羥乙酸乳酸聚酯網(wǎng)孔(Polyglactinmesh)治療巾(towels)腹部拉鏈(abdominalzipper)真空輔助關(guān)腹裝置(vacuum-assistedclosure)適用于避免ACS不能縫合腹壁筋膜感染源控制不明確或不恰當時MughalMM,BancewiczJ,IrvingMH.Laparostomy?BrJSurg1986;73:253-259.現(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期三開放式腹部手術(shù)

—正常腹部CT

下腔靜脈正常腹腔呈卵形正常腎臟形態(tài)現(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期三腹膜后血腫腹腔呈圓形腎臟受壓患者無尿開放式腹部手術(shù)

—ACS狀態(tài)下腹部CT下腔靜脈受壓現(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期三開放式腹部手術(shù)

—腹腔感染伴ACSACS—腹壁張力高

開腹探查減壓術(shù)現(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期三開放式腹部手術(shù)

—腹腔感染伴ACS術(shù)后敷料覆蓋術(shù)后第5天現(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期三腹部開放手術(shù)腹部開放手術(shù)的益處降低IAP更徹底地引流感染灶早期檢測到其它的吻合口瘺或新的膿腫易化再次手術(shù)（包括在ICU進行續(xù)貫的剖腹探查）最小化附加的腹壁創(chuàng)傷不利之處液體和蛋白丟失瘺管形成腹壁疝AdkinsAL,RobbinsJ,VillalbaM,etal.AmSurg2004;70:137–140.CheathamML,SafcsakK,LubeMW.CritCareMed2007;35:127–131.現(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期三計劃性與按需再次剖腹探查控制感染源時必須權(quán)衡出血、水腫內(nèi)臟或腹壁損傷的發(fā)病率刺激額外的炎癥反應(yīng)vanGoorH,HulsebosRG,BleichrodtRP.EurJSurg1997;163:61–66.SautnerT,GotzingerP,Redl-WenzlEM,etal.ArchSurg1997;132:250–255.Internationalintegrateddatabasefortheevaluationofseveresepsisanddrotrecoginalfa(activated)therapy:analysisofefficacyandsafetydatainalargesurgicalcohort.Surgery2006;140:726–739.計劃性：事先已決定再次剖腹探查，不管臨床狀況如何適應(yīng)于初次手術(shù)感染源沒有明確得到恰當控制的患者按需：僅在并發(fā)感染的情況下實施再次開腹探查通常適應(yīng)于臨床狀況惡化或衰竭的患者，盡管經(jīng)歷過恰當?shù)母腥驹纯刂瞥绦蚝涂股刂委煬F(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期三計劃性再次剖腹探查女性，79歲因“急性胰腺炎、肝內(nèi)外膽管擴張、膽囊結(jié)石伴膽囊炎”在外院行PTCD拔除PTCD引流管后一直高熱，sepsis表現(xiàn)術(shù)后第17天轉(zhuǎn)入我院現(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期三計劃性再次剖腹探查入院第2天行“肝周血腫清除，膽囊切除，膽總管探查取石，T管引流術(shù)”肝周血腫為膿血性脾周血腫、左側(cè)結(jié)腸旁溝積血均為感染性，需要按計劃再次手術(shù)清除現(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期三

繼發(fā)性腹膜炎—

“計劃性”vs“按需”再次剖腹探查的薈萃分析

再次外科干預(yù)的目的：徹底清除或引流感染灶現(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期三病例1男性，20歲，車禍診斷：“閉合性腹部損傷，胰腺損傷”開腹探查：胰腺被膜廣泛挫傷，胰體尾置管引流術(shù)術(shù)后一直高熱，多次腹部B超提示“多部位腹腔積液”，肝下穿刺置管引流，病情繼續(xù)進展因“腹膜炎”體征不明顯，臨床以“肺部感染”相繼或同時給予抗桿菌、球菌、真菌治療患者逐漸出現(xiàn)頑固性ARDS、急性肝衰、急性腎衰、意識障礙術(shù)后第28天現(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期三病例1

—術(shù)后第28天思考：尋找感染源的時機？CT的重要性？外科醫(yī)生咋想的？現(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期三病例2

—術(shù)后腹腔感染男性，66歲，因“上腹部不適半月余，伴嘔血一次”入院高血壓病10余年初步診斷胃竇占位高血壓病2009年12月29日在全麻下行“開腹探查，畢I氏部分胃切除術(shù)+空腸造口術(shù)”術(shù)后返回普通病房術(shù)后第8天出現(xiàn)快速房顫喘憋明顯腹脹，全腹無明顯壓痛反跳痛血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧）FiO2：33%，PH：7.520，PO2

：67.4mmHg，PCO2

：19.4mmHg

24小時尿量480ml術(shù)后第9天CT示腹腔積液轉(zhuǎn)入SICU現(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期三病例2

—術(shù)后腹腔感染T：39.6℃，RR35次/分，HR：110次/分，BP：130/80mmHg左上腹壓痛，反跳痛不明顯腸鳴音弱吻合口處腹腔引流量少引流液常規(guī)：大量白細胞吞噬顆粒血Lac：1.3mmol/L血氣（Venturi面罩）FiO2：50%，PH：7.436，PO2：71.3mmHg，PCO2：27.4mmHg血常規(guī)WBC：22.8×109/L，中性：89%，Plt：110

×109/L生化ALB：24.2g/LCr：297.4mmol/LTBIL：17umol/LAPACHE-II：19分氣管插管，呼吸機輔助呼吸FiO2：50%，PEEP：8cmH2O，PS：15cmH2O；PH：7.455，PO2：91.4mmHg，PCO2：24.2mmHg現(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期三病例2

—術(shù)后腹腔感染

急診在全麻下行開腹探查術(shù)中見左肝下、左肝前、右肝下、小腸腸管之間有大量渾濁黃色膿性液體胃十二指腸吻合口完整空腸管周圍可見少量滲漏撥除空腸營養(yǎng)管，間斷縫合修補空場造口之小腸壁大量溫鹽水沖洗腹腔于右肝膈面、右肝下、左脾外側(cè)、盆腔置引流管術(shù)后第10天（入SICU第2天），在B超引導(dǎo)下于脾周穿刺抽出大量黃色渾濁液體術(shù)后第9天現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期三入SICU二次手術(shù)當天二次術(shù)后第1天二次術(shù)后第2天二次術(shù)后第3天二次術(shù)后第4天二次術(shù)后第5天二次術(shù)后第6天最高體溫(°C)39.539.638.938.939.239.037.638.0WBC(109/L)23.8121.7817.3318.9815.139.599.948.42PCT14.1220.602.180.89備注深靜脈置管腹腔穿刺引流拔除深靜脈管深靜脈置管抗生素降階梯二次術(shù)后當天：FiO250%，PEEP10cmH2O，PS18cmH2O；血氣：PO2149.6mmHg，PCO236.9mmHg；二次術(shù)后第2天：FiO260%，PEEP8cmH2O，PS18cmH2O；血氣：PO275.7mmHg，PCO222.5mmHg；二次術(shù)后第4天：二次術(shù)前B超引導(dǎo)下穿刺，穿刺液病原學(xué)檢查結(jié)果回報為泛耐藥的鮑曼不動桿菌及對萬古霉素、替考拉寧、斯沃均敏感的屎腸球菌，痰培養(yǎng)為泛耐藥的鮑曼不動桿菌；第三腹膜炎？現(xiàn)在是37頁\一共有42頁\編輯于星期三二次術(shù)