外科骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

外科骨與關(guān)節(jié)結(jié)核現(xiàn)在是1頁\一共有79頁\編輯于星期三

兩彎似蹙非蹙籠煙眉，一雙似喜非喜含情目。態(tài)生兩靨愁，嬌襲一身之病，淚光點點，嬌喘微微，嫻靜似嬌花照水，行動如弱柳扶風(fēng)?，F(xiàn)在是2頁\一共有79頁\編輯于星期三中國古代對于結(jié)核的認(rèn)識

中國早在公元3世紀(jì)，就認(rèn)識到結(jié)核病是傳染性疾病。中醫(yī)認(rèn)為肺癆是由于體質(zhì)虛弱、氣血不足，感染勞蟲，侵蝕肺臟所致的慢性疾患，臨床癥狀主以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸贏瘦等為特征。由于損傷多在肺，故稱肺癆現(xiàn)在是3頁\一共有79頁\編輯于星期三肖邦契訶夫雪萊魯迅現(xiàn)在是4頁\一共有79頁\編輯于星期三骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概述

20世紀(jì)中葉以前，結(jié)核病在西方有“白色瘟疫”之稱，在中國有“十癆九死”之說，聞之令人喪膽。19世紀(jì)中葉，西方對結(jié)核病的認(rèn)識，持兩種不同觀點：一種以為是遺傳，因為得病的總是一家子，另一種認(rèn)為是傳染，但又苦于無證據(jù)現(xiàn)在是5頁\一共有79頁\編輯于星期三1882年，德國細(xì)菌學(xué)家、諾貝爾獎獲得者柯赫，從病人肺子里找出了結(jié)核桿菌，才肯定此病為傳染病，且系經(jīng)呼吸道傳染

現(xiàn)在是6頁\一共有79頁\編輯于星期三關(guān)于結(jié)核

3月24日，是世界結(jié)核病日。1882年3月24日，德國細(xì)菌學(xué)家柯赫，發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，找出了危害人類幾千年的結(jié)核病病原菌。過了半個多世紀(jì)，又有了對付結(jié)核菌最有效的抗生素和化學(xué)藥物，尤其是異煙肼的出現(xiàn)，使結(jié)核病的流行，呈戲劇性地大幅度下降

現(xiàn)在是7頁\一共有79頁\編輯于星期三骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概述結(jié)核桿菌是結(jié)核病的唯一病因，人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)生結(jié)核病，當(dāng)感染的結(jié)核菌量多或機(jī)體抵抗力下降時發(fā)病?，F(xiàn)在是8頁\一共有79頁\編輯于星期三人體各個臟器都可以因感染結(jié)核菌而發(fā)病，但以肺結(jié)核為多，占所有臟器結(jié)核的80％以上

現(xiàn)在是9頁\一共有79頁\編輯于星期三骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概述好發(fā)于兒童與青少年是一種繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病灶為肺結(jié)核，可出現(xiàn)在原發(fā)性結(jié)核的活動期，但大多數(shù)發(fā)生于原發(fā)病灶已經(jīng)靜止，甚至痊愈多年以后現(xiàn)在是10頁\一共有79頁\編輯于星期三發(fā)病部位好發(fā)于

負(fù)重大活動多積累性勞損肌肉附著少處spine50％knee12％hip10％elbow5％骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)部位現(xiàn)在是11頁\一共有79頁\編輯于星期三一、病理骨結(jié)核松質(zhì)骨結(jié)核中心型骨質(zhì)浸潤、壞死為主，死骨吸收后遺留一骨空洞邊緣型以局限性骨缺損為主密質(zhì)骨結(jié)核：多自髓腔開始，呈局限性溶骨性破壞干骺端結(jié)核：具備松、密質(zhì)骨結(jié)核兩者特點現(xiàn)在是12頁\一共有79頁\編輯于星期三滑膜結(jié)核滑膜腫脹、充血，炎性細(xì)胞浸潤，滲液增加，晚期滑膜增生肥厚現(xiàn)在是13頁\一共有79頁\編輯于星期三單純骨TB發(fā)展為全關(guān)節(jié)TB：骨——軟骨下骨——軟骨——滑膜單純滑膜TB發(fā)展為全關(guān)節(jié)TB：滑膜——軟骨——骨全關(guān)節(jié)結(jié)核現(xiàn)在是14頁\一共有79頁\編輯于星期三骨關(guān)節(jié)TB早期（單純骨TB/滑膜TB)關(guān)節(jié)功能不受影響全關(guān)節(jié)TB，關(guān)節(jié)功能障礙治療得當(dāng)病變發(fā)展現(xiàn)在是15頁\一共有79頁\編輯于星期三全關(guān)節(jié)TB軟骨和骨質(zhì)的大量破壞

現(xiàn)在是16頁\一共有79頁\編輯于星期三起病慢，單發(fā)，結(jié)核中毒癥狀低熱，乏力，盜汗，納差，貧血，消瘦局部表現(xiàn)：疼痛，兒童夜啼，膿液破向關(guān)節(jié)腔引起急性劇烈疼痛寒性膿腫（膿液+結(jié)核肉芽組織+死骨+干酪樣壞死物）：向體表破潰（竇道），流注脊柱結(jié)核寒性膿腫壓迫脊髓致癱瘓二、臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是17頁\一共有79頁\編輯于星期三后遺癥關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)攣縮兒童骨骺破壞致肢體不等長脊柱結(jié)核伴截癱現(xiàn)在是18頁\一共有79頁\編輯于星期三輕度貧血，WBC一般正常，混合感染時升高

ESR升高結(jié)核桿菌培養(yǎng)結(jié)核蛋白芯片檢測

三、實驗室檢查現(xiàn)在是19頁\一共有79頁\編輯于星期三四、影像學(xué)檢查X線：重要，不能早期診斷，起病6-8周才出現(xiàn)x-ray改變核素骨顯像：可早期顯示病灶，不能定性CT：對顯示周圍冷膿腫有獨特的優(yōu)點現(xiàn)在是20頁\一共有79頁\編輯于星期三MRI：有早期診斷價值，脊柱TB脊髓受壓B超：探查深部膿腫的位置和大小關(guān)節(jié)鏡：可行滑膜活檢現(xiàn)在是21頁\一共有79頁\編輯于星期三五、Treatment現(xiàn)在是22頁\一共有79頁\編輯于星期三全身治療Systemictreatment

支持療法藥物化療：早期、足量、聯(lián)合、全程、規(guī)律一線藥物：

異煙肼300mgqdpo

利福平450mgqdpo

乙胺丁醇750mgqdpo

鏈霉素0.75qdim現(xiàn)在是23頁\一共有79頁\編輯于星期三局部治療Localtreatment

局部制動局部注射手術(shù)治療切開排膿病灶清除術(shù)：指征、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備其它手術(shù)治療現(xiàn)在是24頁\一共有79頁\編輯于星期三病灶清除術(shù)

Clearanceoffocallesion

Indications有明顯死骨及大膿腔形成竇道流膿經(jīng)久不愈單純骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過高單純滑膜結(jié)核藥物療效不佳，要發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核脊髓結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn)現(xiàn)在是25頁\一共有79頁\編輯于星期三術(shù)前準(zhǔn)備

preoperativepreparation

系統(tǒng)抗結(jié)核2周以上加強(qiáng)營養(yǎng)、輸血、增強(qiáng)體力、糾正低蛋白血癥、對凝血功能差的病人，補充維生素K混合感染者應(yīng)先控制感染等待炎癥消退

現(xiàn)在是26頁\一共有79頁\編輯于星期三Clearanceoffocallesion禁忌癥Contraindications

合并其他活動性結(jié)核混合感染，體溫高，中毒癥狀明顯有其他嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)現(xiàn)在是27頁\一共有79頁\編輯于星期三治愈標(biāo)準(zhǔn)CurativeCriteria

全身情況良好，體溫正常，食欲良好局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合X線表現(xiàn)膿腫縮小、消失或已鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰3次ESR都正常起床活動已1年，仍保持上述4項指標(biāo)現(xiàn)在是28頁\一共有79頁\編輯于星期三

占全身結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核罕見

發(fā)生率：腰椎L1>胸椎>頸椎

脊柱結(jié)核Spinaltuberculosis

現(xiàn)在是29頁\一共有79頁\編輯于星期三椎體結(jié)核分中心型和邊緣型兩種

中心型椎體結(jié)核

多見于兒童，好發(fā)于胸椎，病椎可被壓縮成楔形。也可穿透椎間盤而累及鄰近椎體

病理現(xiàn)在是30頁\一共有79頁\編輯于星期三

邊緣型椎體結(jié)核

多見于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體上下緣，很快侵犯椎間盤及相鄰的椎體

椎間盤破壞、椎間隙變窄是本病的特征

現(xiàn)在是31頁\一共有79頁\編輯于星期三椎旁膿腫

膿液匯集在椎體前、后方或兩側(cè)。還可沿韌帶間隙向上和下蔓延

流注膿腫

椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜間隙向下方流動，在遠(yuǎn)離病灶的部位出現(xiàn)膿腫

椎體破壞后可形成寒性膿腫coldabscess

現(xiàn)在是32頁\一共有79頁\編輯于星期三

頸椎結(jié)核：椎前咽后壁氣管食管旁

鎖骨上窩腋窩

胸椎結(jié)核：椎旁肋間胸壁膿腫

腰椎結(jié)核：腰大肌臀肌深方

髂窩小轉(zhuǎn)子大腿外側(cè)

腘窩膿腫流注現(xiàn)在是33頁\一共有79頁\編輯于星期三腰椎膿腫穿破骨膜積聚在腰大肌鞘內(nèi)（腰大肌膿腫），淺腰大肌膿腫流注到髂窩（髂窩膿腫），深者流注到腰三角（腰三角膿腫）現(xiàn)在是34頁\一共有79頁\編輯于星期三現(xiàn)在是35頁\一共有79頁\編輯于星期三現(xiàn)在是36頁\一共有79頁\編輯于星期三現(xiàn)在是37頁\一共有79頁\編輯于星期三

患者除了結(jié)核的全身癥狀外，疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀

Clinicalmanifestation

現(xiàn)在是38頁\一共有79頁\編輯于星期三

頸椎結(jié)核除頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)

胸椎結(jié)核

背痛

腰椎結(jié)核在站立與行走時，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對病椎的壓力

現(xiàn)在是39頁\一共有79頁\編輯于星期三拾物試驗（+）：病人從地上拾物時，不能彎腰

需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物

少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來就診

現(xiàn)在是40頁\一共有79頁\編輯于星期三X線片表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主

CT可清晰顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成

MRI具有早期診斷價值。主要用于觀察脊髓有無受壓和變性RadiographicEvaluation

現(xiàn)在是41頁\一共有79頁\編輯于星期三脊椎結(jié)核椎旁寒性膿腫Spinaltuberculosisparavertebralcoldabscess

現(xiàn)在是42頁\一共有79頁\編輯于星期三

現(xiàn)在是43頁\一共有79頁\編輯于星期三現(xiàn)在是44頁\一共有79頁\編輯于星期三

Differentialdiagnosis

1強(qiáng)脊炎2化膿性脊椎炎3腰椎間盤突出4脊柱腫瘤5嗜酸性肉芽腫6退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病現(xiàn)在是45頁\一共有79頁\編輯于星期三包括全身治療和手術(shù)治療

Operation：

1、切開排膿：寒性膿腫廣泛流注出現(xiàn)繼發(fā)感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術(shù)時切開排膿挽救生命

2、病灶清除術(shù)

3、矯形手術(shù)糾正后凸畸形Treatment現(xiàn)在是46頁\一共有79頁\編輯于星期三現(xiàn)在是47頁\一共有79頁\編輯于星期三現(xiàn)在是48頁\一共有79頁\編輯于星期三現(xiàn)在是49頁\一共有79頁\編輯于星期三現(xiàn)在是50頁\一共有79頁\編輯于星期三現(xiàn)在是51頁\一共有79頁\編輯于星期三現(xiàn)在是52頁\一共有79頁\編輯于星期三現(xiàn)在是53頁\一共有79頁\編輯于星期三現(xiàn)在是54頁\一共有79頁\編輯于星期三現(xiàn)在是55頁\一共有79頁\編輯于星期三脊柱結(jié)核并發(fā)截癱Spinaltuberculosiscomplicatedwithparaplegia

發(fā)生率10%胸椎結(jié)核常見臨表：脊柱結(jié)核癥狀+脊髓受壓，癱瘓治療：手術(shù)減壓，病灶清除，穩(wěn)定脊柱，不單純椎板減壓預(yù)后差現(xiàn)在是56頁\一共有79頁\編輯于星期三膝關(guān)節(jié)結(jié)核

kneejoint-tuberculosis現(xiàn)在是57頁\一共有79頁\編輯于星期三

占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位，僅次于脊柱結(jié)核

現(xiàn)在是58頁\一共有79頁\編輯于星期三

以滑膜結(jié)核起病多見，病變發(fā)展緩慢，以炎性浸潤和滲出為主，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹和積液。病變發(fā)展，結(jié)核性病變經(jīng)過滑膜附著處侵襲至骨骼，使大塊關(guān)節(jié)軟骨板剝落而形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。后期由于膿液積聚，成為寒性膿腫，穿破后成為慢性竇道

病理現(xiàn)在是59頁\一共有79頁\編輯于星期三

除結(jié)核全身癥狀外，由于膝關(guān)節(jié)位置表淺，腫脹和積液明顯，浮髕試驗陽性。早期膝關(guān)節(jié)穿刺液比較清亮

臨床表現(xiàn)

現(xiàn)在是60頁\一共有79頁\編輯于星期三較晚期膝關(guān)節(jié)結(jié)核，滑膜顯著腫脹、增厚，穿刺液變渾，有纖維素混雜，最終變?yōu)槟撔?。后期寒性膿腫形成，潰破后成為慢性竇道

病變靜止或愈合后膝關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直

現(xiàn)在是61頁\一共有79頁\編輯于星期三現(xiàn)在是62頁\一共有79頁\編輯于星期三

1、早期滑膜結(jié)核，X線片僅見髕上囊腫脹與局限性骨質(zhì)疏松

2、病程較長者可見進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄和邊緣性骨腐蝕。至后期，骨質(zhì)破壞加重，關(guān)節(jié)間隙消失，嚴(yán)重時出現(xiàn)脛骨半脫位

影像學(xué)檢查

現(xiàn)在是63頁\一共有79頁\編輯于星期三關(guān)節(jié)軟骨被破壞后，在關(guān)節(jié)兩側(cè)邊緣部分可見到凹弧形或鼠咬狀骨破壞，現(xiàn)在是64頁\一共有79頁\編輯于星期三

3、CT與MRI可以看到X線片不能顯示的病灶，MRI具有早期診斷價值

4、關(guān)節(jié)鏡對早期診斷滑膜結(jié)核具有獨特價值，并可做活檢及鏡下滑膜切除術(shù)

現(xiàn)在是65頁\一共有79頁\編輯于星期三

全身治療和局部治療

都不可忽視

Treatment

現(xiàn)在是66頁\一共有79頁\編輯于星期三1、膝關(guān)節(jié)腔抽液并注入抗結(jié)核藥物

（異煙肼200mg/每次或鏈霉素1g/每次，兒童減半）

每周1-2次，3個月為1療程

如果關(guān)節(jié)積液減少，色澤轉(zhuǎn)清可以繼續(xù)治療；如果不見好轉(zhuǎn)，滑膜腫脹肥厚，可行滑膜切除術(shù)

現(xiàn)在是67頁\一共有79頁\編輯于星期三

2、全關(guān)節(jié)結(jié)核，如果破壞明顯或有膿液積聚，需做病灶清除術(shù)

對于15歲以下兒童或病灶清除術(shù)后尚有部分關(guān)節(jié)面殘留的成人，病灶清除術(shù)后可不做融合術(shù)

對于15歲以上關(guān)節(jié)毀損嚴(yán)重并有畸形者，病灶清除術(shù)后同時行膝關(guān)節(jié)融合術(shù)

現(xiàn)在是68頁\一共有79頁\編輯于星期三

3、無論手術(shù)或非手術(shù)治療，局部制動不應(yīng)少于3個月

現(xiàn)在是69頁\一共有79頁\編輯于星期三髖關(guān)節(jié)結(jié)核hipjointtuberculosis現(xiàn)在是70頁\一共有79頁\編輯于星期三兒童多見，單側(cè)居多早期為單純滑