心律植入裝置感染的處理CIED移除與風(fēng)險的控制

心律植入裝置感染的處理CIED移除與風(fēng)險的控制第1頁/共36頁心律植入裝置感染的處理

——CIED移除與風(fēng)險的控制第2頁/共36頁CIED感染的發(fā)生率為0.13%-19.9%死亡率為27%~66%國內(nèi)報道感染發(fā)生率為2.1%25%的感染發(fā)生在急性期CIED感染逐年增加

第3頁/共36頁第4頁/共36頁第5頁/共36頁第6頁/共36頁

CIED感染一經(jīng)診斷應(yīng)及時處理指南要求，CIED感染診斷明確后，應(yīng)首選移除CIED

目前國內(nèi)處理CIED感染多采用“姑息療法”——局部清創(chuàng)，保留裝置或局部清創(chuàng)，對側(cè)植入。僅在多次手術(shù)失敗后，才考慮移除CIED第7頁/共36頁

導(dǎo)線移除方法徒手直接拔除技術(shù)經(jīng)上腔徑路血管內(nèi)反推力牽拉拔除技術(shù)采用鎖定鋼絲和雙層套迭式擴張鞘管經(jīng)下腔靜脈途徑網(wǎng)籃圈套牽拉拔除技術(shù)第8頁/共36頁拔除工具第9頁/共36頁拔除工具第10頁/共36頁拔除原理第11頁/共36頁病例介紹——CRT-D病例第12頁/共36頁第13頁/共36頁第14頁/共36頁第15頁/共36頁經(jīng)下腔靜脈途徑網(wǎng)籃圈套

牽拉拔除技術(shù)

適用于經(jīng)上腔徑路血管內(nèi)反推力牽拉拔除術(shù)失敗或?qū)Ь€在血管內(nèi)斷裂；適用于滑脫至血管內(nèi)的廢棄導(dǎo)線拔除第16頁/共36頁拔除工具第17頁/共36頁套圈鋼絲第18頁/共36頁網(wǎng)籃抓捕器第19頁/共36頁第20頁/共36頁病例介紹

—被動導(dǎo)線及斷裂導(dǎo)線拔除患者男性，62歲1997年因三度房室傳導(dǎo)阻滯植入VVI起搏器2003年因起搏器電池耗竭更換為DDD起搏器2009年因心室導(dǎo)線斷裂重新植入心室電極2009年至2012年因囊袋感染在外院曾行3次清創(chuàng)手術(shù)，均無效第21頁/共36頁第22頁/共36頁第23頁/共36頁第24頁/共36頁

2010年1月——2013年6月因起搏系統(tǒng)感染在我院行起搏器及導(dǎo)線拔除術(shù)的患者共56例，拔除電極導(dǎo)線101根

鼓樓醫(yī)院單中心經(jīng)驗第25頁/共36頁

總例數(shù)56例男性28例（50%） 年齡 59±8歲 更換起搏病例 16例（29%） 平均清創(chuàng)次數(shù) 4.2次 伴感染性心內(nèi)膜炎 6例（11%）

第26頁/共36頁拔除導(dǎo)線情況導(dǎo)線植入時間平均97±27.8月（8月-28年）導(dǎo)線類型主動固定電極導(dǎo)線15根被動電極導(dǎo)線81根左室電極導(dǎo)線4根

ICD電極導(dǎo)線1根第27頁/共36頁植入CIED裝置類型

CRT-D1例

CRT3例

DDD/DDDR32例

VVI/VVIR20例第28頁/共36頁移除方法經(jīng)上腔徑路血管內(nèi)反推力牽拉拔除技術(shù)采用鎖定鋼絲和雙層套迭式擴張鞘管經(jīng)下腔靜脈途徑網(wǎng)籃圈套牽拉拔除技術(shù)徒手直接拔除技術(shù)第29頁/共36頁結(jié)果

56例病例共98根電極均成功拔除

1例被動電極已植入28年，電極拔除時未能將起搏導(dǎo)線完全拔出，在上腔靜脈內(nèi)有導(dǎo)線絕緣層殘留

2例被動電極植入大于15年，導(dǎo)線拔除時導(dǎo)線頭端殘留

1例被動電極導(dǎo)線植入1年，采用徒手導(dǎo)線拔除時，導(dǎo)線內(nèi)芯損傷，拔除失敗1例術(shù)后8小時心包填塞

1例多導(dǎo)線拔除術(shù)中發(fā)現(xiàn)三根導(dǎo)線之間粘連嚴(yán)重，且與三尖瓣粘連明顯，牽拉時室速發(fā)作、BP下降，改開胸移除無死亡病例第30頁/共36頁感染導(dǎo)線處理的注意事項一、感染導(dǎo)線的處理

1.CIED感染采用姑息治療時，導(dǎo)線殘端應(yīng)預(yù)留足夠長度！

2.清創(chuàng)處理時，不擬拔除的電極殘端處理應(yīng)保持密封狀態(tài)，避免感染沿殘端擴散至電極導(dǎo)線內(nèi)芯第31頁/共36頁二、導(dǎo)線拔除風(fēng)險控制避免將囊袋感染演變?yōu)樾那粌?nèi)感染（1）.術(shù)前給予強效、廣譜抗生素

——萬古霉素或替考拉寧（2）.術(shù)中合理選擇手術(shù)切口，可采用雙切口（3）.分階段處理感染部分和非感染部分，先處理非感染導(dǎo)線部分，再處理感染囊袋和導(dǎo)線尾端及起搏器第32頁/共36頁三、注意識別高危病例，及時胸外科干預(yù)術(shù)前心臟超聲或CT,了解導(dǎo)線頭端與三尖瓣、心肌之間關(guān)系多導(dǎo)線相互之間、與上腔靜脈之間粘連嚴(yán)重者女性、體格瘦弱者SBE導(dǎo)線頭端贅生物患者導(dǎo)線拔除中伴有血流動力學(xué)紊亂的室性心律失常者第33頁/共36頁第34頁/共36頁