心絞痛與急性心肌梗塞

心絞痛與急性心肌梗塞第1頁/共47頁心絞痛及心肌梗塞的臨床與護理第2頁/共47頁（CoronaryHeartDisease）

冠心病第3頁/共47頁概念

指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能改變（痙攣）一起統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。–oronaryheartdiseaseCHD）,簡稱冠心病、亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）。AsiaHeartHospital第4頁/共47頁第5頁/共47頁冠心病是怎樣發(fā)生的…

當有些危險因素造成冠脈內膜損傷后，血液中的脂肪等一些物質就沉積在血管內膜受損的部位，冠心病從此發(fā)生、發(fā)展起來。正常動脈粥樣硬化纖維化鈣化第6頁/共47頁第7頁/共47頁第8頁/共47頁第9頁/共47頁易患因素

高血壓高血脂高血糖—糖尿病高體重—肥胖高年齡—男性多見于４０歲以上的中年人，女性多見于絕經(jīng)期后．吸煙、酗酒遺傳

AsiaHeartHospital第10頁/共47頁臨床分型無癥狀型冠心病心絞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病AsiaHeartHospital第11頁/共47頁心絞痛

概念心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。AsiaHeartHospital第12頁/共47頁臨床表現(xiàn)

AsiaHeartHospital誘因體力活動、吸煙、寒冷、精神緊張、飽餐。部位及放射胸骨中、上1/3交界處后，其次為心前區(qū)，可放射到下頜、左肩、左上肢內側，直至左腕、無名指、小指。性質是一種鈍痛，為壓迫、憋悶、堵塞、緊縮感，重者可伴出汗、瀕死感。持續(xù)時間一般3-5分鐘，超過30分鐘者少見。緩解方式

停止活動、含服硝酸甘油。第13頁/共47頁心絞痛放射部位第14頁/共47頁心絞痛分型：AsiaHeartHospital

穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型勞力性心絞痛

心絞痛初發(fā)型勞力性心絞痛惡化型勞力性心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛梗死后心絞痛第15頁/共47頁輔助檢查靜息ECG多數(shù)病人正常，可伴有ST-T改變或心律失常，但缺乏特異性。發(fā)作時ECG一過性ST段水平壓低（≥0.1mv），T波倒置.ECG負荷試驗陽性。動態(tài)ECG發(fā)現(xiàn)短暫性缺血性ST-T改變及心律失常。冠脈造影是診斷冠心病的金指標,可以了解冠狀動脈病變的部位、范圍、程度、側支循環(huán)狀況。第16頁/共47頁36急性心肌梗塞的介入治療冠狀動脈造影介入治療前介入治療后冠脈造影血管狹窄程度＜50%冠狀動脈粥樣硬化50—70%臨界病變＞70%嚴重病變AsiaHeartHospital第17頁/共47頁護理措施

一、心絞痛發(fā)作時的護理

1．讓病人立即臥床休息。2.舌下含服硝酸甘油0.5-1.0mg。

3.給予2—4L／min氧氣吸入，指導病人放松技術,如緩慢性深呼吸，全身肌內放松等。

4.作床旁心電圖

AsiaHeartHospital第18頁/共47頁二、健康指導1．飲食指導:低鹽、低脂、適量蛋白質、豐富維生素、易消化、少量多餐、避免刺激性食物．不飲濃茶、咖啡。2.活動與休息指導：循序漸進3.用藥指導：注意藥物的不良反應，使用擴管藥物會出現(xiàn)頭昏、頭痛、面色潮紅、體位性低血壓等副作用。4．心絞痛發(fā)作的自我保?。弘S身攜帶硝酸甘油片。AsiaHeartHospital宣教第19頁/共47頁急性心肌梗塞第20頁/共47頁概念

由于冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而壞死。臨床有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。AsiaHeartHospital第21頁/共47頁急性心肌梗塞血流完全中斷心肌壞死心肌梗塞心電圖第22頁/共47頁AMI后心肌的病理變化20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時大部分心肌凝固性壞死；間質充血、水腫、炎癥細胞浸潤等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕AsiaHeartHospital第23頁/共47頁先兆癥狀突發(fā)的初發(fā)性心絞痛或出現(xiàn)較以往更為劇烈而頻繁的心絞痛含服硝酸甘油療效差伴出汗、惡心、嘔吐、心律失常、低血壓第24頁/共47頁臨床表現(xiàn)胸痛是最早出現(xiàn)、最突出的癥狀，疼痛程度較強，難以忍受，并出現(xiàn)煩躁、出冷汗、恐懼或瀕死感，持續(xù)時間較長可達數(shù)小時或數(shù)天．休息和口服硝酸甘油不能緩解，少數(shù)疼痛不典型，如上腹痛或頸背部痛。全身癥狀發(fā)熱，一般在疼痛發(fā)生后24—48小時出現(xiàn)體溫38℃左右，持續(xù)約1周。胃腸道癥狀

惡心、嘔吐、上腹脹痛，重者有厄逆。AsiaHeartHospital第25頁/共47頁心律失常

見于75％一95％病人，是急性心肌梗塞病人死亡的主要原因，尤以24小時內發(fā)生率最高，最危險。前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常，當出現(xiàn)室性早搏頻發(fā)、成聯(lián)律、多源性或RonT時，常預示可能發(fā)生室性心動過速或心室顫動。

下壁心肌梗塞由于迷走神經(jīng)反射作用常易發(fā)生房室傳導阻滯等緩慢心律失常。AsiaHeartHospital第26頁/共47頁低血壓和休克

收縮壓低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細速、大汗、尿量減少、神志遲鈍等休克表現(xiàn)。心力衰竭

表現(xiàn)不同程度的呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等左心衰竭表現(xiàn)。AsiaHeartHospital第27頁/共47頁

AMI并發(fā)癥

心律失常心源性休克心力衰竭機械并發(fā)癥游離壁穿孔室間隔穿孔乳頭肌斷裂

AsiaHeartHospital第28頁/共47頁AMI診斷要點

一、持續(xù)性胸痛二、AMI特征性心電圖變化缺血-----T波倒置損傷-----ST段抬高壞死-----異常Q波AsiaHeartHospital第29頁/共47頁心電圖動態(tài)改變第30頁/共47頁心電圖動態(tài)改變第31頁/共47頁

心肌梗死心電圖定位梗死部位異常Q波導聯(lián)V1-V3V1-V6,I,AVLII，III，AvFV7，V8，V9V3R，V4R，V5R前間壁廣泛前壁下壁后壁右室壁第32頁/共47頁三、心肌損傷標志物

肌紅蛋白特異性不強，用于判斷再次心梗。

肌鈣蛋白特異性強，持續(xù)時間長。

CK－MB

作為判斷AMI溶栓治療效果的無創(chuàng)指標之一

。

AsiaHeartHospital心肌酶譜參考值范圍升

高高

峰恢

復肌紅蛋白7.4-105.7ng/ml起病后2h12h24-48h肌鈣蛋白0-0.04ng/ml起病后3-4h11-24h7-10d酸磷酸激酶同工酶0.0-6.3ng/ml起病后4h16-24h3-4dCK-MB

第33頁/共47頁心絞痛與AMI的鑒別診斷臨床表現(xiàn)心絞痛急性心梗疼痛部位在胸骨上段或中段后相同，可在較低位置或上腹性質壓迫、發(fā)悶或緊縮感相識但更劇烈、可伴瀕死感誘因勞力、激動、受寒、飽食不常有明顯誘因時限短3-5min或15min內長，數(shù)小時或1—2天頻率可頻繁發(fā)作發(fā)作不頻繁硝甘療效含服后顯著緩解作用較差心電圖正?；驎簳r性變化特征性和動態(tài)性變化肺水腫極少常有血壓升高或無變化常降低，甚至發(fā)生休克其他表現(xiàn)無心肌酶增高，還常有發(fā)熱、血沉加快、白細胞增高及心包摩擦音AsiaHeartHospital第34頁/共47頁AMI治療藥物治療介入治療外科治療AsiaHeartHospital第35頁/共47頁

介入治療經(jīng)皮腔內冠狀動脈球囊成形術（PTCA）冠狀動脈內血管支架植入術（STENT）SouthWestHospital第36頁/共47頁治療前植入支架治療后第37頁/共47頁外科治療冠狀動脈旁路血管移植術（CABG術）第38頁/共47頁急性心肌梗塞病人治療急診室導管室溶栓治療藥物治療監(jiān)護室介入治療或搭橋手術擇期冠脈造影導管室急診外科搭橋急診介入治療急診冠脈造影大部分醫(yī)院模式“亞心”模式常規(guī)通道綠色雙通道第39頁/共47頁一、加強監(jiān)測

嚴密監(jiān)測心電圖和血壓，同時注意觀察神志、出入量、末梢循環(huán)情況等。

AMI的心律失常及血壓改變通常在最初24h發(fā)生率最高，嚴密心電及血壓監(jiān)測須持續(xù)1-3天。二、氧療

立即給予鼻導管或面罩吸氧，流量3-5L/min,嚴重低氧血癥應用機械通氣治療。

護理措施第40頁/共47頁三、緩解疼痛

迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，嗎啡為首選。通常嗎啡3mg,肌注或靜注。其次，哌替啶25-50mg肌注。四、活動量安排

1）絕對臥床：無并發(fā)癥者臥床休息3天，日常生活由人協(xié)助完成，可抬高床頭和半臥位。

2）床上活動：無并發(fā)癥者可三天后床上活動。

3）下床活動：無并發(fā)癥者一周后下床活動，有并發(fā)癥者延后。第41頁/共47頁五、飲食護理

原則：飲食以低脂、低膽固醇、高纖維素、高優(yōu)質蛋白、清淡、少食多餐為主。最初幾日以半流質飲食為主，隨病情好轉逐漸改

為普食。六、排便護理保持大便通暢，遵醫(yī)囑常規(guī)適當使用緩瀉劑，如便乃通等。對病情尚未穩(wěn)定者排便過程應加強心電監(jiān)測。七、心理護理安慰安撫病人、謝絕探視和陪伴。第42頁/共47頁八、用藥觀察

應用血管活性藥物時，注意觀察血壓、心率（律）的變化應用抗凝、抗血小板、溶栓藥物時，注意有無出血傾向應用強心