心腎綜合征精

心腎綜合征精第1頁(yè)/共30頁(yè)心腎綜合征第2頁(yè)/共30頁(yè)定義引起動(dòng)脈粥樣硬化的糖尿病、脂代謝異常、高血壓和高尿酸血癥，已經(jīng)成為心衰和慢性腎臟疾病的共同病因。當(dāng)心衰與腎衰共存時(shí)即為心腎綜合征（cardiorenalsyndrome,CRS）。心腎綜合征暫無明確的定義。通常定義為：心臟和腎臟的病理、生理紊亂，一個(gè)器官急性或慢性的功能障礙可能引發(fā)另一個(gè)器官的急性或慢性的功能障礙[1]。[1]Roncoc,ChionhCY,HaapioM,etal.Thecardiorenalsyndrome.BloodPurif,2009,27:114-126第3頁(yè)/共30頁(yè)發(fā)病因素心腎綜合征的發(fā)生可能與以下幾方面因素有關(guān)[1]

：（1）隨年齡增長(zhǎng)，腎臟的濃縮、稀釋功能下降，分泌水和鹽負(fù)荷的能力下降，發(fā)生腎小球硬化將導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性下降；（2）慢性心力衰竭的常見病因和危險(xiǎn)因，如高血壓、糖尿病、血脂紊亂及動(dòng)脈粥樣硬化也是腎功能不全的危險(xiǎn)因素；[1]Cardio-Nephrology.Cardiorenalanemiasyndrome.ProceedingsofInternationalSymposium.Berlin,Germany,October27,2001.ClinNephrol,2002,58:1-96.第4頁(yè)/共30頁(yè)

（3）心力衰竭患者的血液進(jìn)行再分配時(shí)，首先是腎的血流量減少可出現(xiàn)尿素、肌酐升高，促紅細(xì)胞生成素減少，引起貧血。第5頁(yè)/共30頁(yè)分型由于CRS包括不同的臨床急慢性心臟或腎臟衰竭，無論心臟還是腎臟作為原發(fā)性受損器官均可通過不同的機(jī)制影響另一器官的功能，2008年歐洲多國(guó)學(xué)者對(duì)CRS的定義作了進(jìn)一步細(xì)化，共分為5個(gè)亞型。第6頁(yè)/共30頁(yè)分型I型CRS：特點(diǎn)是心功能的急劇惡化，引起急性腎損傷。大劑量利尿劑的使用、造影劑誘發(fā)的急性腎損傷，或ACE-I降低腎小球?yàn)V過率等均可能成為I型CRS的誘發(fā)因素。早期診斷急性腎損傷是治療I型CRS的關(guān)鍵。探討早期急性腎損傷的生物標(biāo)記物是近年的研究熱點(diǎn)。第7頁(yè)/共30頁(yè)分型II型CRS：特點(diǎn)是慢性心臟功能不全使慢性腎臟疾病進(jìn)行性惡化，從而影響患者預(yù)后和住院時(shí)間。年齡、高血壓、糖尿病和ACS是II型CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在慢性心衰患者中II型CRS發(fā)生率約為25%。第8頁(yè)/共30頁(yè)分型III型CRS：特點(diǎn)是由于腎臟功能急性惡化導(dǎo)致的急性心衰。較I型CRS發(fā)生率少，可能與臨床關(guān)注不夠和系統(tǒng)研究較少有關(guān)。特殊類型是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者極易發(fā)生急性或代償性心衰，其機(jī)制與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活有關(guān)。第9頁(yè)/共30頁(yè)分型IV型CRS：特點(diǎn)是慢性原發(fā)性腎臟疾病造成心臟功能減退、左心室肥厚、舒張功能減退和（或）不良心血管事件增加。

50%的5期慢性腎臟疾病患者死于心血管疾病。腎臟功能與不良心血管事件呈負(fù)相關(guān)性。第10頁(yè)/共30頁(yè)分型V型CRS：特點(diǎn)是急性或慢性全身性疾病所致的心腎功能不全。誘發(fā)疾病包括：敗血癥、糖尿病、淀粉樣變、紅斑狼瘡和類癌樣變。雖然此型CRS常有多器官功能衰竭，病死率增加，但相關(guān)的臨床資料有限。第11頁(yè)/共30頁(yè)發(fā)病機(jī)制以神經(jīng)激素及腎素-血管緊張素-醛固酮軸的激活為中心環(huán)節(jié)，心臟與腎臟同時(shí)發(fā)生且相互影響的功能障礙，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)和腎臟系統(tǒng)功能惡化[1]

。[1]ShlipakMG.Pharmacotherapyforheartfailureinpatientswithrenalinsufficiency.AnnInternMed,2003,138:917-923.第12頁(yè)/共30頁(yè)發(fā)病機(jī)制腎素-血管緊張素：心衰時(shí)心輸出量下降。器官灌注不足減少腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化，水鈉潴留加重，加速心衰的進(jìn)展和惡化，并且血管收縮引起腎血管灌注壓降低和血流減少，也是腎衰竭的特征之一，是對(duì)心腎共損、互損的最大危害機(jī)制。第13頁(yè)/共30頁(yè)發(fā)病機(jī)制NO與ROS系統(tǒng)平衡：在CRS中，NO和ROS間的平衡被打破，當(dāng)增加ROS合成時(shí)，機(jī)體抗氧化能力下降，NO生物效應(yīng)下降。第14頁(yè)/共30頁(yè)發(fā)病機(jī)制炎癥：伴隨著氧化應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)，炎癥已經(jīng)成為了CRS的一個(gè)基本特征。慢性腎功能不全時(shí)，循環(huán)血中的炎性細(xì)胞因子，如CRP、白介素-1、白介素-6和TNF-α可預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化。心衰患者血漿和心肌細(xì)胞中的炎癥因子水平增加，并與疾病的進(jìn)展密切相關(guān)。

CRS是存在的慢性炎癥反應(yīng)能夠促進(jìn)ROS合成，通過激活白細(xì)胞釋放氧化成分，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等加速心衰損害。第15頁(yè)/共30頁(yè)發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)：慢性心衰初期由于壓力反射，為了維持心臟排量，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活化。過度交感系統(tǒng)活化誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡、心肌肥厚和局部心肌變性、壞死。引發(fā)和加重心衰和腎衰。第16頁(yè)/共30頁(yè)心腎交互聯(lián)系因素中的一個(gè)因素發(fā)生紊亂，將會(huì)引起連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致其他因素紊亂，最終引起心臟和腎臟功能的惡化和結(jié)構(gòu)破壞[1]

。[1]RoncoC,HaapioM,HouesAA,etal.Cardiorenalsyndrome.JAmCollCardiol,2008,52:1527-1539.第17頁(yè)/共30頁(yè)早期生物標(biāo)記物理想的生物標(biāo)記物應(yīng)當(dāng)易于測(cè)定，具有較好的敏感性、特異性、定量和判斷預(yù)后價(jià)值。血清肌鈣蛋白：對(duì)于無論是否伴有腎功能不全的ACS具有評(píng)估預(yù)后的價(jià)值。第18頁(yè)/共30頁(yè)腦利鈉肽：多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在慢性腎臟疾病患者腦利鈉肽水平與其心血管疾病病死率、總病死率和腎臟疾病的進(jìn)展相關(guān)。第19頁(yè)/共30頁(yè)中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白：在急性腎損傷患者血清中較肌酐水平升高早48-72小時(shí)，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白也存在于尿液中。可用于造影劑引發(fā)的急性腎損傷和重癥患者急性腎損傷的監(jiān)測(cè)。第20頁(yè)/共30頁(yè)胱抑素C：可較血清肌酐更早期發(fā)現(xiàn)腎小球功能異常，且不受年齡、性別、種族和肌肉容積的影響。第21頁(yè)/共30頁(yè)腎臟損傷分子1：近曲小管受損后可在尿液中測(cè)到該蛋白，對(duì)急性缺血性腎損傷具有特異性。第22頁(yè)/共30頁(yè)防治

加強(qiáng)慢性心衰的預(yù)防和治療是預(yù)防CRS發(fā)生的根本措施。第23頁(yè)/共30頁(yè)利尿劑由于利尿劑抵抗和并存的腎功能不全而使用大劑量利尿劑，是慢性心衰患者預(yù)后較差的結(jié)果而不是原因。目前學(xué)者普遍認(rèn)為，大劑量持續(xù)靜脈滴注袢利尿劑或與噻嗪類利尿劑合用可以增強(qiáng)利尿效果且具有安全性，與正性肌力藥物，如多巴胺等合用也可增加利尿作用。第24頁(yè)/共30頁(yè)β受體阻滯劑：目前尚無在伴有腎功能不全的慢性心衰中應(yīng)用β受體阻滯劑的大型臨床試驗(yàn)。有學(xué)者認(rèn)為，β受體阻滯劑一般不會(huì)加速腎功能的惡化。第25頁(yè)/共30頁(yè)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑：ACE-I降壓的同時(shí)，有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善左心功能，減少糖尿病患者蛋白尿作用，在一定程度上阻斷或延緩心衰的進(jìn)程和腎功能惡化。但ACE-I可能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率急性下降并使血肌酐水平升高。只要患者不是腎功能進(jìn)行性惡化，無高鉀血癥，即使肌酐水平輕度上升，應(yīng)使用ACE-I/ARB。螺內(nèi)酯引起高鉀血癥的危險(xiǎn)性增加，限制其在嚴(yán)重腎功能不全患者中的應(yīng)用。第26頁(yè)/共30頁(yè)重組人類促紅細(xì)胞生成素：可以增加循環(huán)血紅細(xì)胞生成，增加組織中灌注的氧量，可在一定程度上影響慢性心衰和腎功能不全組織重塑和纖維化進(jìn)程，改善心衰患者的活動(dòng)耐力。

EPO還表現(xiàn)出抗氧化、抗細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、減輕心腎組織損傷和促進(jìn)血管新生等多方面的骨髓造血以外的功能。血紅蛋白從低于100g/L升高到120g/L，降低心腎聯(lián)合損害患者的發(fā)病率，改善生存時(shí)間和生存質(zhì)量。因此，有學(xué)者認(rèn)為，只要血紅蛋白低于120g/L，均可給予EPO治療，血紅蛋白目標(biāo)值130g/L。第27頁(yè)/共30頁(yè)腦利鈉肽：有研究表明腦利鈉肽用于慢性心衰患者，除可擴(kuò)張血管、降低血壓和心室充盈壓、增加心輸出量外，還有排鈉和利尿作用，安全性尚好。目