心臟體格檢查

心臟體格檢查第1頁/共112頁心臟體格檢查

第2頁/共112頁教學(xué)目的與要求：1.比較準(zhǔn)確地叩出心界2.掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。了解其增強(qiáng)、減弱的意義3.熟悉雜音的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。掌握聽診要點(diǎn)，并能辨別收縮與舒張期雜音。4.熟悉常見心律失常的聽診特點(diǎn)5.正確測量血壓，了解其變化的臨床意義。第3頁/共112頁

心臟體表投影第4頁/共112頁視診（Inspection）

心前區(qū)外形

正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱,

無異常隆起及凹陷。異常：①

隆起：先天性心臟病后天性心臟病②飽滿：大量心包積液

③

扁平：扁平胸第5頁/共112頁心尖搏動(dòng)：(apicalimpules)概念：心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)：位置：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)

0.5—1.0cm處范圍：直徑為2.0--2.5cm第6頁/共112頁心尖搏動(dòng)改變1、位置改變：

A、生理因素：體位：仰臥位,心尖搏動(dòng)略上移左側(cè)臥位,心尖搏動(dòng)可左移2-3cm

右側(cè)臥位,心尖搏動(dòng)向右移1.0-2.5cm第7頁/共112頁體型：

矮胖型--心臟橫位心尖搏動(dòng)可達(dá)

第4肋間

瘦長型--心臟呈垂位心尖搏動(dòng)下移達(dá)

第6肋間第8頁/共112頁1)心臟疾?。?/p>

左室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位

右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位但不向下移位

左右室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大

右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第

5肋間

B、病理因素：第9頁/共112頁

向健側(cè)移位：一側(cè)胸腔積液或積氣心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位向患側(cè)移位：一側(cè)肺不張或胸膜粘連心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位

腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤等，心尖搏動(dòng)位置上移2)胸腹部疾?。旱?0頁/共112頁2、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍變化A、生理情況：胸壁增厚或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，范圍也減小胸壁薄或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)范圍也較大劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)可增強(qiáng)第11頁/共112頁

B、病理情況：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見于左室肥大，甲亢、發(fā)熱、貧血心尖搏動(dòng)減弱：心肌病變，心包、胸腔積液或積氣負(fù)性心尖搏動(dòng)：（inwardimpulse）：心臟收縮心尖搏動(dòng)內(nèi)陷第12頁/共112頁

心前區(qū)異常搏動(dòng)1、胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)：見于肺動(dòng)脈高壓

2、胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)：見于右室肥大

3、胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)：見于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤

4、劍突下搏動(dòng)：可見于右室肥大或腹主動(dòng)脈搏動(dòng)第13頁/共112頁

觸診（Palpation）心臟觸診方法：檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)

(小魚際)或示指、中指觸診查震顫常用手掌尺側(cè)查心尖搏動(dòng)常用2-4指指腹第14頁/共112頁心臟觸診內(nèi)容：一、心尖搏動(dòng)：看不清心尖搏動(dòng)時(shí)檢查抬舉性搏（左室肥大的可靠體征）第15頁/共112頁二、震顫：(thrill)概念：震顫是指用手觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)小振動(dòng)，又稱貓喘。產(chǎn)生機(jī)制：

--瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使

--血流產(chǎn)生漩渦，振動(dòng)心壁或血管壁傳至胸壁所致

--震顫強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和

壓力階差呈正比第16頁/共112頁

震顫的分類1．收縮期震顫:出現(xiàn)在收縮期，隨心搏動(dòng)而出現(xiàn)者

2．舒張期震顫:出現(xiàn)在舒張期，在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)者

3．連續(xù)性震顫:在收縮期及舒張期均有第17頁/共112頁

時(shí)期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3—4肋間室間隔缺損心尖區(qū)二尖瓣關(guān)閉不全舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心前區(qū)震顫的臨床意義第18頁/共112頁三、心包摩擦感：觸診特點(diǎn)：部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯收縮期和舒張期皆可觸及，收縮期更易觸及坐位前傾或呼氣末明顯。

第19頁/共112頁叩診（Percusion）叩診要領(lǐng)：

1手法：病人坐位時(shí)，檢查者板指與心緣平行

(與肋間垂直)

病人仰臥時(shí)，檢查者板指與心緣垂直

(與肋間平行)

2力度：適中

3順序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。

第20頁/共112頁

正常人心臟相對濁音界

右界(cm)肋間左界(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9

左側(cè)鎖骨中線距離前正中線為8-10

cm第21頁/共112頁1．心臟因素

(1)

左心室增大：呈靴形,又稱主動(dòng)脈型心。見于AI、高心病。

心界改變及其意義第22頁/共112頁(2)左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大：呈梨形,又稱二尖瓣型心。常見于二尖瓣狹窄。心界改變及其意義第23頁/共112頁右心室增大：

輕度--絕對濁音界增大

重度--相對濁音界向左右擴(kuò)大常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等心界改變及其意義第24頁/共112頁雙心室增大：呈球形，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱普大型心。常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。

心界改變及其意義第25頁/共112頁(4)心包積液：呈燒瓶形，心濁音界隨體位改變而變化。心界改變及其意義第26頁/共112頁主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：

第l、2肋間濁音區(qū)增寬。心界改變及其意義第27頁/共112頁1）胸腔占位性病變：患側(cè)叩不出心界健側(cè)心界向外移

2）肺部實(shí)質(zhì)性病變：如與心濁音界重疊，心界叩不出

3）肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩不出

4）腹腔占位性病變：使膈升高，叩診時(shí)心界擴(kuò)大

2、胸腹病變第28頁/共112頁聽診（Auscultation）1、二尖瓣區(qū)：位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)

2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間

3、主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋問

4、主動(dòng)脈瓣副區(qū)：在胸骨左緣第3肋間又稱Erb區(qū)

5、三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣

6、其他部位：如頸部、肩胛間區(qū)等

心臟瓣膜聽診區(qū)：第29頁/共112頁第30頁/共112頁從心尖部開始，按逆時(shí)針順序進(jìn)行

心尖部

→

肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)聽診順序：第31頁/共112頁--心率

--心律

--心音

--額外心音

--雜音

--心包摩擦音聽診內(nèi)容第32頁/共112頁1.

心率

正常：成人心率60—l00次／min，多數(shù)心率70一80次／min，兒童多在100次／min以上。

異常：心動(dòng)過速——

成人心率超過100次／min，嬰兒心率超過150次／min，心動(dòng)過緩——

心率低于60次／min。

第33頁/共112頁2．心律(cardiacrhythm)正常心律：正常成人心律規(guī)整竇性心律不齊(sinusarrhythmia)

一般無臨床意義。

第34頁/共112頁過早搏動(dòng)(prematurebeat)：聽診特點(diǎn)：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有—較長間歇（代償間歇）分類：房性、室性、交界性臨床意義：可見于正常人與器質(zhì)性心臟病

心律失常：第35頁/共112頁心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）

聽診特點(diǎn)：1、心跳節(jié)律不一

2、心音強(qiáng)弱不一

3、心率脈率不一

(脈搏短絀pulsedeficit)

臨床意義：常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等。

第36頁/共112頁3、心音（HeartSound）正常心音有4個(gè):

第1心音(S1)第2心音(S2)

第3心音(S3)第4心音(S4)第37頁/共112頁S1

S1產(chǎn)生機(jī)制：出現(xiàn)在心室等容收縮期，標(biāo)志著心室收縮的開始

?心室收縮，二、三尖瓣突然關(guān)閉

?室壁和大血管壁的振動(dòng)

?半月瓣的開放

?心室肌收縮

第38頁/共112頁1、心尖部聽診最清楚2、音調(diào)較低(55—58Hz)，性質(zhì)較鈍3、歷時(shí)較長(持續(xù)約0.1s)4、與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)S1聽診特點(diǎn)：第39頁/共112頁S2

S2產(chǎn)生機(jī)制：出現(xiàn)在心室等容舒張期,

標(biāo)志心室舒張開始

?

主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉

?

大血管壁振動(dòng)

?

房室瓣的開放

?

心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動(dòng)第40頁/共112頁

心底部聽診最清楚音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆歷時(shí)較短(0.08s)

在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)

S2有兩個(gè)主要成分，即A2和P2

正常青年人P2>A2

正常中年人P2=A2

正常老年人P2<A2S2聽診特點(diǎn)：第41頁/共112頁

S1和S2的鑒別鑒別點(diǎn)S1S2最響部位心尖區(qū)心底部聲音強(qiáng)度響弱S1和S2間距離較短較長與心尖搏動(dòng)關(guān)系一致不一致第42頁/共112頁S3

出現(xiàn)在心室快速充盈期，心室快速充盈，振動(dòng)室壁。產(chǎn)生機(jī)制:第43頁/共112頁1、心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰

2、S2之后0.12一0.18s3、音調(diào)低(＜50Hz)、強(qiáng)度弱

4、持續(xù)時(shí)間短(0.04s)5、仰臥位或左側(cè)臥位清晰聽診特點(diǎn)：第44頁/共112頁S4產(chǎn)生機(jī)理：出現(xiàn)在舒張晚期，與心房收縮有關(guān)。聽診特點(diǎn)：出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè)在S1之前約0.1s

低調(diào)沉濁第45頁/共112頁包括強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音分裂等三種強(qiáng)度改變：S1強(qiáng)度改變影響因素：心室充盈與瓣膜狀況心室收縮力與收縮速率等4、心音改變第46頁/共112頁S1增強(qiáng)：

1、二尖瓣狹窄：左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，收縮時(shí)間縮短，左室內(nèi)壓上升迅速，二尖瓣關(guān)閉振動(dòng)較大

2、心室收縮力加強(qiáng)及心動(dòng)過速(運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn))

第47頁/共112頁S1減弱：

1、二尖瓣關(guān)閉不全

2、心室肌受損

S1強(qiáng)弱不等:1、心房顫動(dòng)

2、室性心動(dòng)過速

3、完全性房室傳導(dǎo)阻滯(大炮音canonsound)第48頁/共112頁2)S2強(qiáng)度改變：影響因素——

主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力

半月瓣的完整性和彈性

第49頁/共112頁A2增強(qiáng)：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。主要見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。

A2減弱：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。見于AS、AI、主動(dòng)脈瓣粘連或鈣化。P2增強(qiáng)：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致。見于MS、MI、左心衰竭、左至右分流的先心病P2減弱：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。主要見于PS、PI等。第50頁/共112頁3)S1S2同時(shí)改變：S1S2同時(shí)增強(qiáng)：

見于心臟活動(dòng)增強(qiáng)S1S2同時(shí)減弱：見于心肌嚴(yán)重受損、休克、心包胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫第51頁/共112頁鐘擺律(Pendularrhythm)–類似于胎兒心音，又稱胎心律

(embryocardiarhythm)

主要見于心肌嚴(yán)重受損，如急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。

心音性質(zhì)改變第52頁/共112頁概念

S1分裂：

--少數(shù)兒童和青少年

--右束支傳導(dǎo)阻滯

--右心衰竭心音性質(zhì)改變心音分裂：心音分裂：(splittingofheartsound)第53頁/共112頁

S2分裂聽診特點(diǎn)：

--心底部清楚

--出現(xiàn)在S2后

--平臥時(shí)明顯心音分裂：第54頁/共112頁

原因及特點(diǎn)：

特點(diǎn)：A2在前P2在后

深吸氣更清楚見于：正常青少年生理分裂(physiologicsplitting)：第55頁/共112頁特點(diǎn):A2在前P2在后，深吸氣更清楚見于:肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲如RBBB、PS等主動(dòng)脈瓣關(guān)閉前，常見于MI、VSD等

通常分裂：第56頁/共112頁反常分裂(逆分裂paradoxicalsplitting)

特點(diǎn)：P2在前A2在后，呼氣時(shí)分裂加寬見于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、AS等固定分裂(fixedsplitting):

特點(diǎn)：S2分裂幾乎不受呼吸氣影響見于：房間隔缺損第57頁/共112頁1)舒張期奔馬律：(galloprhythm)。概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4

與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率＞100次／min時(shí)，極似馬奔跑時(shí)的蹄聲故稱奔馬律。種類：按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，可分為早期、晚期中期三種。5．額外心音舒張期額外心音：第58頁/共112頁舒張?jiān)缙诒捡R律

(protodiastolicgallop)

產(chǎn)生機(jī)制：

--由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，又稱S3奔馬律。

--舒張期心室負(fù)荷過重，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖?，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，也稱室性奔馬律(ventriculagallop)。第59頁/共112頁聽診特點(diǎn)：

--心尖部最清晰

--出現(xiàn)在S2后

--音調(diào)較低、強(qiáng)度較弱

--左室奔馬律呼氣末明顯室性奔馬律第60頁/共112頁

生理性S3舒張?jiān)缙诒捡R律背景:

健康人器質(zhì)性心臟病心率：<100次／min>100次／min特點(diǎn)：距S2較近，距S2較遠(yuǎn)聲音較低聲音較響S3與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別第61頁/共112頁反映左室舒張期負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙。見于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全等。臨床意義第62頁/共112頁晚期奔馬律(Latediastolicgallop)發(fā)生在S1前0.1s，故稱為收縮期前奔馬律(presystolicgallop)由病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律產(chǎn)生機(jī)制：左室壓力增高，左房加強(qiáng)收縮，也稱房性奔馬律(atrialgallop)第63頁/共112頁聽診特點(diǎn)：

--在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)最清晰

--音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱

--額外心音距S2較遠(yuǎn)，距S1近

--呼氣末最響臨床意義：

--反映心室收縮期負(fù)荷過重，心肌順應(yīng)性下降

--見于高血壓病，肥厚性心肌病等房性奔馬律第64頁/共112頁中期奔馬律：又稱重疊奔馬律(summationgallop)：即舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律重疊存在。當(dāng)心率減慢而不重疊時(shí)，聽診呈“ke—len—da—1a”四個(gè)音響，稱為四音律臨床意義：常見于心肌病心衰竭

。第65頁/共112頁二尖瓣開放拍擊音(openingsnap)

在MS時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓靠焖俳?jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度突然停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。

二尖瓣開放拍擊音概念及機(jī)制：第66頁/共112頁聽診特點(diǎn)：

--聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)

--第二心音后(0.07s)--清脆、短促，呈拍擊樣

--呼氣時(shí)增強(qiáng)

二尖瓣開放拍擊音第67頁/共112頁心包叩擊音(pericardialknock)：

見于縮窄性心包炎，心包增厚粘連在S2后約0.1s，較響的短促聲音。

心包叩擊音第68頁/共112頁腫瘤撲落音(tumorplop)：產(chǎn)生機(jī)制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí)，隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，由于瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)，稱為腫瘤撲落音聽診特點(diǎn)：

--在心尖部及胸骨左緣3、4肋間

--在s2后，較開瓣音出現(xiàn)晚

--與開瓣音相似，音調(diào)不及開瓣音響

--常隨體位改變而變化第69頁/共112頁收縮期額外心音收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsounds)：可分為肺動(dòng)脈噴射音和主動(dòng)脈噴射音。產(chǎn)生機(jī)制：

--由于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈擴(kuò)張或壓力高，在左、右心室噴血時(shí)引起突然緊張發(fā)生振動(dòng)。第70頁/共112頁聽診特點(diǎn)：

--出現(xiàn)在S1之后約0.05一0.07s--音調(diào)高而清脆、時(shí)間短促

--肺動(dòng)脈噴射音在胸骨左緣第2-3肋間最響

--主動(dòng)脈噴射音在胸骨右緣第2-3肋間最響臨床意義：

--肺動(dòng)脈噴射音常見于PS、ASD、PDA等

--主動(dòng)脈噴射音常見于AS、主動(dòng)脈縮窄等收縮早期噴射音第71頁/共112頁收縮中、晚期喀喇音

(middleandlatesystolicclicks)：產(chǎn)生機(jī)制：

--由于腱索、瓣膜過長或乳頭肌收縮無力，在收縮期突然被拉緊產(chǎn)生振動(dòng)所致。臨床意義：

--常見于二尖瓣脫垂第72頁/共112頁聽診特點(diǎn)：

--在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最響

--出現(xiàn)于Sl后

--高調(diào)短促，如關(guān)門落鎖之KaTa聲收縮中、晚期喀喇音第73頁/共112頁6．心臟雜音(cardiacmurmurs)概念：是指心音之外的持續(xù)時(shí)間較長，性質(zhì)特異的聲音產(chǎn)生機(jī)制：各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動(dòng)血流)，進(jìn)而形成旋渦(vortices)，撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出聲音6．心臟雜音第74頁/共112頁1）血流速度加快，>72cm/s時(shí)

2）瓣膜口狹窄器質(zhì)性狹窄如MS、AS、PS等相對性狹窄見于心室腔或主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò)大引起的瓣膜口相對狹窄

3）瓣膜口關(guān)閉不全器質(zhì)性關(guān)閉不全如MI、AI等相對性關(guān)閉不全如左室大引起的MI、右室大引起的TI等產(chǎn)生原因6．心臟雜音第75頁/共112頁4)異常通道：如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等5)心腔內(nèi)飄浮物：由于乳頭肌或腱索裂，斷端在心腔內(nèi)擺動(dòng)干擾血流,產(chǎn)旋渦而引起雜音6)血管腔擴(kuò)大或狹窄：血液流入擴(kuò)張狹窄部位時(shí)發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音產(chǎn)生原因6．心臟雜音第76頁/共112頁聽診要點(diǎn)

1）最響部位：一般說來，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相的瓣膜。2)時(shí)期：按心動(dòng)周期的變化一般分為三種

--收縮期雜音(systolicmurmurSM)：在收縮期出現(xiàn)

--舒張期雜音(diastlicmurmurDM)：在舒張期出現(xiàn)

--連續(xù)性雜音(continuousmurmurCM)：從收縮持續(xù)到舒張期。6．心臟雜音第77頁/共112頁

按雜音的早晚和持續(xù)時(shí)間長短，分為早期、中期、晚期、全期雜音AI雜音：出現(xiàn)在舒張?jiān)缙贏SPS雜音：常為收縮中期雜音MS雜音：出現(xiàn)在舒張中、晚期MI雜音：可占據(jù)整個(gè)收縮期稱全收縮期雜音(holosystolicmurmur)。6．心臟雜音第78頁/共112頁3）性質(zhì)：吹風(fēng)樣：如MI在心尖區(qū)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣雜音隆隆樣：如MS在心尖區(qū)出現(xiàn)的雜音，是

MS的特征嘆氣樣：見于主動(dòng)脈瓣區(qū)，為AI的特點(diǎn)機(jī)器樣：主要見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，雜音如機(jī)器聲樣粗糙樂音樣：見于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病等鳥鳴樣：(鷗鳴、鴿鳴、雁鳴)：可見于風(fēng)濕性心臟瓣膜病6．心臟雜音第79頁/共112頁4）傳導(dǎo)：

MI(收縮期)雜音：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)

MS(舒張期)雜音：較局限

AS(收縮期)雜音：頸部、胸骨上窩

AI(舒張期)雜音：沿胸骨左緣向心尖傳導(dǎo)

TI(收縮期)雜音：向心尖部傳導(dǎo)6．心臟雜音第80頁/共112頁5)強(qiáng)度：雜音的強(qiáng)度取決于：狹窄程度：一般來說狹窄越重雜音越強(qiáng)；但極度狹窄時(shí)，則雜音反而減弱或消失。血流速度：速度越快，雜音越強(qiáng)壓力階差：狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng)心肌收縮力：心力衰竭時(shí)，雜音減弱；心衰糾正后雜音增強(qiáng)

6．心臟雜音第81頁/共112頁

心臟雜音形態(tài)形態(tài)：

--遞增型(crescendo)雜音：MS時(shí)舒張期隆隆樣雜音

--遞減型(decrescendo)雜音：如AI時(shí)舒張期嘆氣樣雜音

--遞增遞減型(crescendo-decrescendo)雜音：如AI時(shí)收縮期雜音

--連續(xù)型(continuous)雜音：常見于PDA--一貫型(regular)雜音：如MI的收縮期雜音心臟雜音形態(tài)第82頁/共112頁6）分級：（Levine6級分法）

1級:極輕,需仔細(xì)聽診才能發(fā)現(xiàn)

2級:較輕,不太響亮

3級:中度,較響亮且粗糙

4級:響亮,粗糙傳導(dǎo)

5級:很響,粗糙傳導(dǎo)廣泛

6級:極響,震耳聽診器離開胸壁仍能聽到舒張期雜音仍參考上述6級分級法6．心臟雜音第83頁/共112頁6)體位、呼吸對雜音的影響：體位：左側(cè)臥位：可使MS的舒張期雜音更明顯坐位前傾：可使AI的舒張期雜音更明顯仰臥位：可使MITI和PI的雜音更明顯呼吸：凡來自右心病變的雜音在深吸氣時(shí)增強(qiáng)。如

TS、TI、PI、PS增強(qiáng)。凡來自左心病變的雜音在深呼氣時(shí)增強(qiáng)。如

MS、M、AI、AS增強(qiáng)。6．心臟雜音第84頁/共112頁

生理性器質(zhì)性相對性年齡青少年多見不定不定部位心尖區(qū)不定不定性質(zhì)柔和粗糙不定時(shí)間短促常為全收縮期多短促強(qiáng)度多3/6級以下多3/6級以上多2-3/

傳導(dǎo)無廣泛不定震顫無3/6級以上者有無心臟大無可有有臨床意義第85頁/共112頁二尖瓣區(qū)收縮期雜音：功能性：常見。可見于發(fā)熱、輕中度貧血、甲亢等相對性：見于擴(kuò)張型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等器質(zhì)性：見于二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等第86頁/共112頁器質(zhì)性：見于風(fēng)心病MS。相對性:見于AI引起的相對性MS

又稱AustinFlint雜音二尖瓣區(qū)舒張期雜音：第87頁/共112頁主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音：器質(zhì)性：主要見于主動(dòng)脈瓣狹窄相對性：見于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓病等舒張期雜音：器質(zhì)性:如風(fēng)濕性AI、梅心病第88頁/共112頁收縮期雜音：

功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見

相對性：見于肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張

器質(zhì)性：見于先天性PS肺動(dòng)脈瓣區(qū)第89頁/共112頁舒張期雜音：相對性:常見于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等引起的肺動(dòng)脈張。此雜音稱為Graham-Steell雜音。器質(zhì)性:偶見于肺動(dòng)脈瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第90頁/共112頁--動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

--主動(dòng)脈—肺動(dòng)脈間隔缺損

--動(dòng)靜脈瘺及主動(dòng)脈竇瘤破裂連續(xù)性雜音：連續(xù)性雜音：第91頁/共112頁三尖瓣區(qū)收縮期雜音：相對性：多見，大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見舒張期雜音：偶見于三尖瓣狹窄第92頁/共112頁其他部位

胸骨左緣第3、4肋間：

收縮期雜音：3／6級以上伴有震顫者見于室間隔缺損、室間隔穿孔第93頁/共112頁7．心包摩擦音(pericardialfrictionsound)

1）心前區(qū)均可聽到，以胸骨左緣3、4肋間最響2）性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣3）與心跳一致，聲音呈三相即心房收縮—心室收縮—心室舒張均出現(xiàn)摩擦4）屏住呼吸時(shí)心包摩擦音仍然存在（與胸膜摩擦音的區(qū)別）7．心包摩擦音聽診特點(diǎn):第94頁/共112頁--常見于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng)濕性、化膿性)。

--也可見于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。臨床意義:第95頁/共112頁

血管檢查第96頁/共112頁（一）脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)：

1、毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillarypulsation)：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓病人口唇粘膜，局部出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象。

2、水沖脈(waterhammerpulse)：將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握其手腕掌面，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌稱為水沖脈，又稱Corrigan脈。脈壓差增大所至的血管體征第97頁/共112頁3、射槍音(pistolshot):

指在四肢動(dòng)脈處聽到的一種短促的如同射槍時(shí)的聲音。4、Duroziez雙重雜音：將聽診器體件置于股動(dòng)脈上，稍加壓力即可聽到收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)雜音臨床意義：見于主動(dòng)脈辯關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等脈壓差增大所至的血管體征第98頁/共112頁1、奇脈(paradoxicalpulse)：平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象用血壓計(jì)將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之聽診，吸氣時(shí)聲音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時(shí)降低10mmHg以上。脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征(二)脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征：第99頁/共112頁產(chǎn)生機(jī)制：是由于左室排血量減少所致。正常人吸氣時(shí)，回心血量增多，肺循環(huán)血量增多，而肺靜脈血流進(jìn)入左室的量較呼氣時(shí)無明顯改變，左室搏出量亦無明顯變化，故吸氣呼氣時(shí)脈搏強(qiáng)弱無顯著變化。心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，心室舒張受限，吸氣時(shí)肺循環(huán)容納血量雖增加，但體靜脈回流受限，右室排入肺循環(huán)血量減少，致使肺靜脈回流亦減少，故左室搏出量銳減，脈搏減弱。奇脈1、奇脈(paradoxicalpulse)：第100頁/共112頁2、脈搏消失(pulseless)又稱無脈癥.見于：①嚴(yán)重休克②多發(fā)性大動(dòng)脈炎

3、交替脈(pulsusalternans)

指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。一般認(rèn)為系左室收縮力強(qiáng)弱交替所致，見于：左室衰竭。脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征第101頁/共112頁4、脈搏短絀(pulsedeficit)：指脈率少于心率，見于心房顫動(dòng)、頻發(fā)室早5、脫落脈(droppedpuLse):Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),心房的激動(dòng)不能下傳心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng)脫落脈律