第三章心律失常

第三章心律失常第三章心律失常

第一節(jié)概述【心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖】心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支和普肯耶纖維網(wǎng)。

2005年10月01日2005年10月01日2005年10月01日【心律失常的分類】心律失常（cardiacarrhythmia）指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度、激動(dòng)次序的異常。2005年10月01日沖動(dòng)在竇房結(jié)形成由結(jié)間通道和普通心房肌傳遞，抵達(dá)房室結(jié)及左心房。沖動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度極為緩慢，抵達(dá)希氏束后傳導(dǎo)再度加速。束支與普肯耶纖維的傳導(dǎo)速度均極快，使全部心室肌幾乎同時(shí)激動(dòng)。最后，沖動(dòng)抵達(dá)心外膜，完成一次心動(dòng)周期。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)接受迷走與交感神經(jīng)支配。迷走神經(jīng)興奮性↑使竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性↓，延長(zhǎng)竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期，房室結(jié)的傳導(dǎo)↓并延長(zhǎng)其不應(yīng)期。交感神經(jīng)的作用與迷走神經(jīng)相反。2005年10月01日一、沖動(dòng)形成異常（一）竇性心律失常①竇性心動(dòng)過速；②竇性心動(dòng)過緩；③竇性心律不齊；④竇性停搏。（二）異位心律1.被動(dòng)性異位心律①逸搏；②逸搏心律2.主動(dòng)性異位心律①期前收縮；②陣發(fā)性心動(dòng)過速；③心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；④心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。2005年10月01日二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1.生理性干擾及房室分離2.病理性①竇房傳導(dǎo)阻滯；②房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯；③房室傳導(dǎo)阻滯；④束支分支阻滯或室內(nèi)阻滯3.房室間傳導(dǎo)途徑異常:預(yù)激綜合征。2005年10月01日【心律失常發(fā)生機(jī)制】一、沖動(dòng)形成的異常無自律性的心房、心室肌細(xì)胞，在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性，如心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺增多等可導(dǎo)致異常自律性的形成。觸發(fā)活動(dòng)（triggeredactivity）指心房、心室與希氏束-普肯耶組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)，被稱為后除極。

2005年10月01日二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

折返是所有快速心律失常中最常見的發(fā)生機(jī)制。產(chǎn)生折返的基本條件是傳導(dǎo)異常。包括：1.心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連接形成一個(gè)閉合環(huán)；2.其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯；3.另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原來發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性；4.原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一次折返激動(dòng)。沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。2005年10月01日沖動(dòng)傳導(dǎo)異常—折返2005年10月01日【心律失常的診斷】一、病史1.心律失常存在及類型；2.心律失常誘發(fā)因素：煙、酒、咖啡、運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)刺激等；3.心律失常發(fā)作的頻繁程度、起止方式；4.心律失常對(duì)患者造成的影響；5.心律失常對(duì)藥物和非藥物方式如體位、呼吸、活動(dòng)等的反應(yīng)。二、體格檢查心率節(jié)律大炮音心音分裂三、心電圖檢查2005年10月01日三、心電圖檢查

是診斷心律失常最重要的一項(xiàng)無創(chuàng)性檢查技術(shù)。應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并記錄清楚顯示P波導(dǎo)聯(lián)的心電圖長(zhǎng)條以備分析，通常選V1或Ⅱ?qū)?lián)。系統(tǒng)分析應(yīng)包括：心房與心室節(jié)律是否規(guī)則，頻率快慢，PR間期是否恒定，P波與QRS波群形態(tài)是否正常，P波與QRS波群的相互關(guān)系等等。2005年10月01日正常心電圖2005年10月01日四、長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄動(dòng)態(tài)心電圖（HolterECGmonitoring）連續(xù)記錄患者24小時(shí)的心電圖，患者日常工作與活動(dòng)均不受限制。這項(xiàng)檢查便于了解心悸與暈厥等癥狀發(fā)生是否與心律失常有關(guān)、明確心律失常或心肌缺血發(fā)作與日?；顒?dòng)的關(guān)系以及晝夜分布特征、協(xié)助評(píng)價(jià)抗心律失常藥物療效、起搏器或埋藏式心臟復(fù)律除顫器的療效以及是否出現(xiàn)障礙等。五、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)敏感性不如動(dòng)態(tài)心電圖2005年10月01日六、食管心電圖

左心房后壁比鄰食管。插入食管電極導(dǎo)管于心房水平，能記錄到清晰的心房電位，結(jié)合電刺激對(duì)室上速發(fā)生機(jī)制的判斷提供幫助。確定病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷。不典型預(yù)激綜合征的診斷。評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效。快速心房起搏終止室上速。2005年10月01日七、臨床心電生理檢查心腔內(nèi)心電生理檢查是將幾根多電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈和/或動(dòng)脈插入，放置在心腔的不同部位輔以8-12通道以上多導(dǎo)生理儀同步記錄各部位電活動(dòng)，與此同時(shí)，應(yīng)用電刺激和快速心房或心室起搏，測(cè)定心臟不同組織的電生理功能，誘發(fā)心動(dòng)過速，對(duì)不同的治療措施的療效做預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)。2005年10月01日常見心律失常竇性心律失常房性心律失常交界性心律失常室性心律失常其他竇速房早早搏室早房室傳導(dǎo)阻滯竇緩房性陣發(fā)性心動(dòng)過速逸搏室速預(yù)激竇房阻滯房撲心動(dòng)過速扭轉(zhuǎn)型室速高鉀竇性停搏房顫室撲低鉀病竇室顫2005年10月01日第二節(jié)竇性心律失常一、竇性心動(dòng)過速正常竇性心律的沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，頻率為60～100次/分。心電圖顯示竇性心律的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置。PR間期0.12～0.20s【心電圖檢查】心電圖符合竇性心律的上述特征，成人竇性心律的頻率超過100次/分，為竇性心律過速。2005年10月01日竇性心動(dòng)過速2005年10月01日【臨床意義】

健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)。病態(tài):如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、休克、心肌缺血、充血性心衰及應(yīng)用腎上腺素、阿托品。治療對(duì)病因、去除誘發(fā)因素，如治療心力衰竭、糾正貧血、控制甲狀腺功能亢進(jìn)等。必要時(shí)β受體阻滯劑如美托洛爾可用于減慢心率。2005年10月01日竇性心動(dòng)過緩【心電圖檢查】成人竇性心律的頻率低于60次/分，稱為竇性心動(dòng)過緩。竇性心律過緩常同時(shí)伴有心律不齊。2005年10月01日【臨床意義】

竇緩常見于健康年輕人、運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài)。其他原因：顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲低、阻塞性黃疸，應(yīng)用擬膽堿藥物、胺碘酮、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類藥物的鈣通道阻滯劑或洋地黃等藥物。竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死常發(fā)生竇性心動(dòng)過緩。

2005年10月01日無癥狀的竇性心動(dòng)過緩?fù)ǔo需治療。如因心率過慢，出現(xiàn)心排血量不足癥狀，可應(yīng)用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素等藥物。但長(zhǎng)期應(yīng)用往往效果不確定，易發(fā)生嚴(yán)重副作用，故應(yīng)心臟起搏治療。2005年10月01日長(zhǎng)時(shí)間竇性停搏后下位的潛在起搏點(diǎn)，如房室交界處或心室，可發(fā)出單個(gè)逸搏或逸搏性心律控制心室。逸搏發(fā)生可令患者出現(xiàn)黑蒙、短暫意識(shí)障礙或暈厥，重者發(fā)生Adasms-Stokes綜合征以至死亡。2005年10月01日迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過敏均可發(fā)生竇性停搏。急性心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化、腦血管意外等病變、應(yīng)用洋地黃類藥物、乙酰膽堿等藥物亦可引起竇性停搏。治療可參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。2005年10月01日竇房傳導(dǎo)阻滯(sinoatrialblock,SAB)指竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯。理論上SAB可分為三度。2005年10月01日體表心電圖不能顯示竇房結(jié)電活動(dòng)，第一度竇房傳導(dǎo)阻滯不能診斷。第三度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏鑒別困難特別當(dāng)發(fā)生竇性心律不齊時(shí)。第二度竇房傳導(dǎo)阻滯分為兩型：1、莫氏（Mobitz）Ⅰ型即文氏阻滯,特點(diǎn)：①、PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)第一次長(zhǎng)PP間期。長(zhǎng)PP間期短于基本PP間期的2倍。此型竇房傳導(dǎo)阻滯應(yīng)與竇性心律不齊鑒別；2、莫氏Ⅱ型阻滯時(shí)，長(zhǎng)PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)。2005年10月01日病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome,SSS）簡(jiǎn)稱病竇綜合征。是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。2005年10月01日【病因】

淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染（布氏桿菌病、傷寒）、纖維化與脂肪浸潤(rùn)、硬化與退行性變等。竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變，竇房結(jié)動(dòng)脈供血減少也是SSS的病因。2005年10月01日【臨床表現(xiàn)】與心動(dòng)過緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足的癥狀。如發(fā)作性頭暈、黑蒙、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。如有心動(dòng)過速發(fā)作，則可出現(xiàn)心悸、心絞痛等癥狀。2005年10月01日【心電圖檢查】

1.持續(xù)而顯著的竇緩（50次/分以下），非藥物引起；2.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；4.心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征，指心動(dòng)過緩與房性快速性心律失常交替發(fā)作，后者包括心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)或房性心動(dòng)過速。2005年10月01日【心電生理與其他檢查】

一、固有心率（intinsichearraet,IHR）測(cè)定二、竇房結(jié)恢復(fù)期間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定【治療】1、無癥狀不必治療，僅定期隨診觀察。2、有癥狀的病竇患者，應(yīng)接受起搏器治療。3、慢-快綜合征患者發(fā)作心動(dòng)過速，單獨(dú)用抗心律失常藥物治療，可能加重心率過緩。起搏治療后，仍有心動(dòng)過速發(fā)作，可同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物。2005年10月01日第三節(jié)房性心律失常房性期前收縮（atrialprematurebeats）激動(dòng)起源于竇房結(jié)以外的心房的任何部位。2005年10月01日【心電圖檢查】1、P波提前發(fā)生，與竇P形態(tài)不同，QRS、T波正常。2、早搏發(fā)生在舒張?jiān)缙?，房室結(jié)尚未脫離前次搏動(dòng)的不應(yīng)期，可產(chǎn)生傳導(dǎo)中斷，無QRS波發(fā)生（為阻滯或未下傳的房性早搏）或緩慢傳導(dǎo)（PR間期延長(zhǎng)）現(xiàn)象。3、發(fā)生很早的房早的P波可重疊于前面的T波之上不能下傳心室，易誤認(rèn)為竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯。T波中常見埋藏P波。4、不完全代償間歇。2005年10月01日房性早搏

2005年10月01日頻發(fā)房性早波2005年10月01日房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)2005年10月01日【治療】通常無需治療。癥狀明顯或室上速時(shí)應(yīng)給予治療。戒除吸煙、飲酒與咖啡。治療藥物：β受體阻滯劑、普羅帕酮、莫雷西嗪等。2005年10月01日房性心動(dòng)過速

1、自律性房性心動(dòng)過速

2、折返性房性心動(dòng)過速

3、紊亂性房性心動(dòng)過速

2005年10月01日【心電圖檢查】

1.心房率150～200次/分；2.P波形態(tài)與竇性P波不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立；3.常出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2∶1房室傳導(dǎo)常見，但心動(dòng)過速不受影響；4.P波之間的等電位線仍存在；5.刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速，加重房室傳導(dǎo)阻滯；6.發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速。2005年10月01日房性心動(dòng)過速2005年10月01日

[治療]（一）洋地黃引起者1.立即停用洋地黃；2.如血清鉀不升高，首選氯化鉀口服，或靜脈點(diǎn)滴氯化鉀；3.已有高血鉀或不能應(yīng)用氯化鉀者可選用利多卡因、β受體阻滯劑。心室率不快者，僅需停用洋地黃。2005年10月01日（二）非洋地黃引起者1.積極尋找病因；2.洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑減慢心室率；3.如未能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，可加用ⅠA、ⅠC或Ⅲ類抗心律失常藥；4.少數(shù)持續(xù)快速自律性房速藥物治療無效時(shí)，可考慮作射頻消融。2005年10月01日紊亂性房性心動(dòng)過速

1.通常有3種或以上形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同；2.心房率100～130次/分3.大多數(shù)P波能下傳心室，但部分P波因過早發(fā)生而受阻，心室率不規(guī)則。最終可發(fā)展為心房顫動(dòng)。2005年10月01日心房撲動(dòng)【病因】有無心臟病患者均可發(fā)生。風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病等。肺栓塞、慢性充血性心力衰竭。二、三尖瓣狹窄與返流等。甲亢、酒精中毒、心包炎亦可出現(xiàn)房撲。2005年10月01日

【臨床表現(xiàn)】房撲心室率不快時(shí)，患者可無癥狀。房撲伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。2005年10月01日【心電圖檢查】1、心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波稱為F波，2、撲動(dòng)波之間的等位電線消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯。3、QRS波群形態(tài)正常，出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)或原先有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群增寬、形態(tài)異常。2005年10月01日心房撲動(dòng)（呈2∶1下傳）2005年10月01日2005年10月01日心房撲動(dòng)2005年10月01日【治療】應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療。

最有效終止房撲的方法是直流電復(fù)律。2005年10月01日

心房顫動(dòng)【病因】正常人心血管病人，常見于風(fēng)心病、冠心病、高心病、甲亢、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎及慢性肺心病等。2005年10月01日【臨床表現(xiàn)】

心室率超過150次/分，患者可發(fā)生心絞痛、充血性心力衰竭。心室率不快時(shí)，患者可無癥狀。房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性大。栓子來自左心房，多在左心耳部。心臟聽診第一心音強(qiáng)度變化不定，心律極不規(guī)則。當(dāng)心室率快時(shí)可發(fā)生脈搏短絀。2005年10月01日【心電圖檢查】1、P波消失，出現(xiàn)小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波頻率約350～600次/分；2、心室率極不規(guī)則。3、QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)心室率加速，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。2005年10月01日心房顫動(dòng)2005年10月01日【治療】一、急性心房顫動(dòng)最初治療目的是減慢快速的心室率。靜脈注射洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。使安靜時(shí)心率保持在60-80次/分，輕微活動(dòng)不超過100次/分。經(jīng)藥物治療24—48小時(shí)多能使房顫恢復(fù)。仍未恢復(fù)者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律。ⅠA、ⅠC或Ⅲ類抗心律失常藥物均能轉(zhuǎn)復(fù)房顫，成功率60%。藥物無效電復(fù)律。2005年10月01日二、慢性心房顫動(dòng)選擇復(fù)律：1、藥物。2、電復(fù)律治療，在電復(fù)律前幾天給予抗心律失常藥，預(yù)防復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，部分患者亦可能在電復(fù)律前用藥中已恢復(fù)竇性心律。持續(xù)性房顫，減慢心室率，注意血栓栓塞的預(yù)防，預(yù)后與經(jīng)復(fù)律后維持竇律者并無顯著差別，并且更為簡(jiǎn)便易行。慢性房顫經(jīng)復(fù)律治療無效者稱為永久性房顫。應(yīng)控制房顫過快的心室率，選用地高辛、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。2005年10月01日三、預(yù)防栓塞并發(fā)癥有栓塞病史、瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴(kuò)大、冠心病等使發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)性更大，均應(yīng)接受長(zhǎng)期抗凝治療。口服華法林，使（INR）維持在2.0～3.0之間。不適宜應(yīng)用華法林的患者，以及無以上危險(xiǎn)因素的患者，可改用阿司匹林。房顫發(fā)作頻繁、心室率很快、藥物治療無效者，可施行房室結(jié)阻斷消融術(shù)，并同時(shí)安置心室按需或雙腔起搏器。其他治療方法包括：射頻消融、外科手術(shù)、植入式心房除顫器等。2005年10月01日第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常心電圖：1、房室交界提前發(fā)生的QRS波群與逆行P波2、逆行P波可位于QRS波群之前（PR間期<0.12S）、之中或之后（PR間期<0.20S）。3、QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群形態(tài)可有變化。2005年10月01日交界性早搏、室性逸搏2005年10月01日房室交界部早搏2005年10月01日

房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速【臨床表現(xiàn)】癥狀：心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈少數(shù)有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克。體檢:心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。2005年10月01日【心電圖檢查】1.心率150～250次/分，節(jié)律規(guī)則；2.QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常；3.P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置）；4.起始突然，通常由一個(gè)房早觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過速發(fā)作。2005年10月01日陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速2005年10月01日室上性心動(dòng)過速2005年10月01日【治療】（一）急性發(fā)作期心功能與血壓正常，先嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法。頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作、誘導(dǎo)惡心、將面部浸沒于冰水內(nèi)等方法可使心動(dòng)過速終止。2005年10月01日1.腺苷與鈣通道阻滯劑首選腺苷，6—12mg快速靜注。如腺苷無效可改靜注維拉帕米或地爾硫卓。上述藥物療效達(dá)90%以上。合并心力衰竭、低血壓或?yàn)閷扱RS波心動(dòng)過速，尚未明確室上速的診斷時(shí)，不應(yīng)選用鈣拮抗劑，宜選用腺苷靜注。2005年10月01日2.洋地黃與β受體阻滯劑:西地蘭0.4—0.8mg靜注，以后每2~4小時(shí)0.2~0.4mg，24小時(shí)總量在1.6mg以內(nèi)。目前少用，但心功不全仍首選。β受體阻滯劑也有效果，但應(yīng)避免用于重度心衰、支氣管哮喘患者。3.普羅帕酮1～2mg/kg靜脈注射。4.其他藥物合并低血壓者可應(yīng)用升壓藥物5.食管心房調(diào)搏術(shù)常能有效中止發(fā)作。2005年10月01日6.直流電復(fù)律嚴(yán)重心絞痛、低血壓、充血性心力衰竭，立即電復(fù)律。已用洋地黃者不應(yīng)電復(fù)律治療。（二）預(yù)防復(fù)發(fā)發(fā)作頻繁嚴(yán)重的可用洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑可供首先選用。導(dǎo)管消融技術(shù)安全、迅速、有效且有根治心動(dòng)過速的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。2005年10月01日預(yù)激綜合征Wolf-Parkinson-White綜合征（WPW綜合征）是指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作。預(yù)激的解剖學(xué)，房室特殊傳導(dǎo)組織外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束，Kent束可位于房室環(huán)的任何部位。除此之外，還有三條較少見的旁路：1房-希氏束。2結(jié)室纖維。3、分支室纖維。2005年10月01日【病因】預(yù)激綜合征的發(fā)生率平均為1.5%。任何年齡經(jīng)體檢心電圖或發(fā)作PSVT被發(fā)現(xiàn)，男性多見。先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂與心肌病等可并發(fā)預(yù)激綜合征。2005年10月01日【臨床表現(xiàn)】

有預(yù)激心電圖表現(xiàn)者，心動(dòng)過速的發(fā)生率為1.8%。80%心動(dòng)過速發(fā)作為室上速，15%～30%為心房顫動(dòng)，5%為心房撲動(dòng)。頻率過快的心動(dòng)過速，可惡化為心室顫動(dòng)或?qū)е鲁溲孕牧λソ?、低血壓?005年10月01日【心電圖表現(xiàn)】房室旁路典型預(yù)激表現(xiàn)為：1、竇性心搏的PR間期短于0.12s,2、某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波群超過0.12s，QRS波群起始部分粗鈍（稱delta波），終末部分正常；3、ST-T呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反。分A、B兩型。2005年10月01日2005年10月01日【治療及預(yù)防】※無心動(dòng)過速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微者無需治療。治療方法包括藥物和導(dǎo)管消融術(shù)?！蚍渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速，首選藥物為腺苷或維拉帕米靜脈注射，也可選普羅帕酮?！蟮攸S縮短旁路不應(yīng)期使心室率加快，因此不應(yīng)單獨(dú)用于曾經(jīng)發(fā)作心房顫動(dòng)或撲動(dòng)的預(yù)激患者。2005年10月01日預(yù)激綜合征患者發(fā)作心房撲動(dòng)與顫動(dòng)時(shí)伴有暈厥或低血壓，立即電復(fù)律。治療藥物宜選擇延長(zhǎng)房室旁路不應(yīng)期的藥物。應(yīng)當(dāng)注意，靜脈注射利多卡因與維拉帕米會(huì)加速預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)患者的心室率。假如心房顫動(dòng)的心室率已很快，靜脈注射維拉帕米甚至?xí)T發(fā)心室顫動(dòng)。

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融可以根治預(yù)激綜合征。2005年10月01日第五節(jié)室性心律失常室性期前收縮，是一種最常見的心律失常。【病因】見于正常人，各種心臟病人：心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)等均可使心肌受到機(jī)械、電、化學(xué)性刺激。洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥中毒發(fā)生的嚴(yán)重心律失常之前常先有室早。電解質(zhì)紊亂、精神不安、過量煙、酒、咖啡。2005年10月01日【臨床表現(xiàn)】心悸，類似電梯快速升降的失重感或代償間歇后有力的心臟搏動(dòng)。也可無感覺。聽診時(shí)，室早后出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇，室早之第二心音強(qiáng)度減弱，僅能聽到第一心音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失頸靜脈可見正?；蚓薮蟮腶波。2005年10月01日【心電檢查】提前發(fā)生QRS波群，時(shí)限超過0.12S、寬大畸形，ST段、T波方向與QRS主波方向相反。室早配對(duì)期間恒定。完全性代償間歇，即包含室性期前收縮在內(nèi)前后兩個(gè)下傳的竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性RR間期之和。如室早恰巧插入兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間，稱為間位性室早。2005年10月01日室性早搏2005年10月01日4.室早的類型室早可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。二聯(lián)律是指每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室早；三聯(lián)律是每?jī)蓚€(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早；如此類推。連續(xù)發(fā)生兩個(gè)室早稱成對(duì)室早。連續(xù)三個(gè)或以上室早稱室性心動(dòng)過速。同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室早形態(tài)相同者，為單形性室早，形態(tài)不同者稱多形性或多源性室早。2005年10月01日室性早搏2005年10月01日5.室性并行心律

心室的異位起搏點(diǎn)規(guī)律地發(fā)放沖動(dòng)，并能防止竇房結(jié)沖動(dòng)入侵。心電圖表現(xiàn)為：a.異位室性搏動(dòng)與竇性搏動(dòng)的配對(duì)間期不恒定b.長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間距，是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整倍數(shù)；c.當(dāng)主導(dǎo)心律的沖動(dòng)下傳與心室異位起搏點(diǎn)的沖動(dòng)幾乎同時(shí)抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合波，其形態(tài)介于以上兩種QRS波群形態(tài)之間。2005年10月01日【治療】一、無器質(zhì)性心臟病室早不會(huì)增加心臟性死亡的危險(xiǎn)，無癥狀不用藥物治療。二、急性心肌缺血目前不主張預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。若急性心肌梗死發(fā)生竇速與室早，早期應(yīng)用β受體阻滯劑可能減少室顫的危險(xiǎn)。急性肺水腫或嚴(yán)重心力衰竭并發(fā)室早，應(yīng)改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，同時(shí)注意有無洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂。2005年10月01日三、慢性心臟病變IA類藥物治療AMI后室早，能有效減少室早，但總死亡率和猝死率的風(fēng)險(xiǎn)反而增加。有致心律失常作用。I類藥物不用于治療AMI后室早。AMI后如有頻發(fā)室早用氨碘酮治療，其致心律失常作用低。?受體阻滯劑對(duì)室早的效果不明顯，但能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總死亡率。2005年10月01日室性心動(dòng)過速(ventriculartachycardia)簡(jiǎn)稱室速【病因】室速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病。最常見冠心病，尤其是有心肌梗死者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等，其他：代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)QT綜合征等。室速偶可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者。2005年10月01日【臨床表現(xiàn)】非持續(xù)性室速的患者通常無癥狀。持續(xù)性室速常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血。臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。聽診心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。2005年10月01日【心電圖檢查】1.三個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；2.QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過0.12s；ST-T方向與QRS主波方向相反；3.心室率常為100～250次/分；心律規(guī)則，可略不規(guī)則；4.心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無固定關(guān)系，形成室房分離；5.通常發(fā)作突然開始；6.心室奪獲與室性融合波。2005年10月01日陣發(fā)性室性心動(dòng)過速2005年10月01日2005年10月01日【處理】一、終止室速發(fā)作如無顯著的血運(yùn)障礙，首選利多卡因或普魯卡因胺IV，同時(shí)靜脈持續(xù)滴注?？蛇x用胺碘酮IV或改用直流電復(fù)律。低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速行電復(fù)律。洋地黃中毒引起室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。2005年10月01日二、預(yù)防復(fù)發(fā)尋找和治療誘發(fā)室速發(fā)作的病變。胺碘酮顯著減少心梗和心衰患者心律失常或猝死的發(fā)生率。單一藥物治療無效時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用兩類藥物。復(fù)發(fā)性室速,抗心律失常藥物可與埋藏式心室起搏裝置合用。無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單源性室速導(dǎo)管射頻消融根除發(fā)作療效好。冠脈旁路移植手術(shù)對(duì)某些冠心病合并室速的患者可能有效。2005年10月01日心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)常見于缺血性心臟病?？剐穆墒СＫ幬铮貏e是引起QT間期延長(zhǎng)的尖端扭轉(zhuǎn)的藥物，嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等可引起。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)為致命性心律失常。2005年10月01日【心電圖檢查】心室撲動(dòng)呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150～300次/分，有時(shí)難與室速鑒別。心室顫動(dòng)的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。2005年10月01日心室撲動(dòng)與顫動(dòng)2005年10月01日【臨床表現(xiàn)】

意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡、聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓測(cè)不到。伴隨AMI發(fā)生而不伴有泵衰竭或心源性休克的原發(fā)性室顫，預(yù)后效果較好，搶救存活率較高，復(fù)發(fā)率很低。相反，非伴隨AMI的心室顫動(dòng)，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～30%。2005年10月01日第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯沖動(dòng)在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位傳導(dǎo)時(shí)均可發(fā)生減慢或阻滯。如發(fā)生在竇房結(jié)與心房之間稱竇房傳導(dǎo)阻滯。在心房與心室之間稱房室傳導(dǎo)阻滯。位于心房?jī)?nèi)，稱房?jī)?nèi)阻滯。位于心室內(nèi)，稱為室內(nèi)阻滯。2005年10月01日房室傳導(dǎo)阻滯

【病因】正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏型房室阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，常發(fā)生于夜間。病變：急性心肌梗死、冠脈痙攣、病毒性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、鈣化性主動(dòng)脈瓣膜窄、心臟腫瘤、先天性心血管病、原發(fā)性高血壓、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒粘液性水腫等。2005年10月01日【臨床表現(xiàn)】第一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀。第二度房室傳導(dǎo)阻滯可引起心悸與心搏脫漏。第三度房室阻滯的癥狀取決于心室率的快慢與伴隨病變，包括疲倦、乏力、頭暈、心絞痛、心力衰竭等。完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，因心室率過慢導(dǎo)致腦缺血，出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失，甚至抽搐，稱為Adams-Strokes綜合征，嚴(yán)重者可致猝死。2005年10月01日聽診：一度阻滯第一心音強(qiáng)度減弱。二度I型阻滯第一心音逐漸減弱并有心波脫漏。II型阻滯有間歇性心搏脫漏。但第一心音強(qiáng)度恒定。第三度阻滯的第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化。可聽到響亮的第一心音。2005年10月01日【心電圖表現(xiàn)】一、第一度房室阻滯每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)到心室，但PR間期超過0.12s,QRS波群形態(tài)正常。2005年10月01日I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）2005年10月01日二、第二度房室阻滯（一）第二度Ⅰ型房室阻滯PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)、直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室。包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。2005年10月01日II度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）2005年10月01日（二）第二度Ⅱ型房室阻滯心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動(dòng)的PR間期大多正常。若QRS波群正常，阻滯位于房室結(jié)內(nèi)。當(dāng)QRS波群增寬，形態(tài)異常時(shí)，阻滯位于希氏束以下。2005年10月01日II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）2005年10月01日三、第三度（完全性）房室阻滯

P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，常伴有交界性（多見）或室性逸搏。2005年10月01日心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)則，也應(yīng)該診斷為心房顫動(dòng)合并III度房室傳導(dǎo)阻滯。2005年10月01日Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2005年10月01日治療應(yīng)針對(duì)不同的病因進(jìn)行治療。第一度與第二度房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者，無需特殊治療。第二度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至Adams-Strokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予起搏治療。

2005年10月01日阿托品IV，可提高房室阻滯的心率，用于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素VD適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。AMI時(shí)慎用，可致嚴(yán)重心律失常。對(duì)于心室率緩慢者，應(yīng)及早臨時(shí)性或永久性起搏治療。2005年10月01日室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。右束支阻滯較為常見，常見于：風(fēng)心病、高心病、冠心病、心肌病與先心病。大面積肺梗死、AMI后。正常人也可發(fā)生右束支阻滯。2005年10月01日左束支阻滯常見于大面積肺梗死、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁、普魯卡因胺中毒、高心病、風(fēng)心病、冠心病與梅毒性心臟病。左前分支阻滯較為常見，左后分支阻滯較為少見。單支、雙支阻滯通常無癥狀。完