對當(dāng)前新的肌松藥的評價(jià)

對當(dāng)前新的肌松藥的評價(jià)第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四一、當(dāng)前臨床應(yīng)用的肌松藥1、演變過程2、肌松藥分類

阻滯性質(zhì) 失效 化學(xué)結(jié)構(gòu)第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四1、1942年開創(chuàng)麻醉新紀(jì)元2、1982年中時(shí)效肌松藥應(yīng)用于臨床（1）2ED95外科肌松20—40分鐘（2）殘余肌松40%降至5%3、1982年以后（1）SCC缺點(diǎn)（2）新藥（快、短、小、不）（3）麻醉新技術(shù)和新設(shè)備(喉罩)第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四以阻滯性質(zhì)分：1、去極化肌松藥：琥珀膽堿

2、非去極化肌松藥：芐異喹啉類：多庫氯銨、阿曲庫銨、

順式阿曲庫銨、米庫氯銨甾類：潘庫溴銨、哌庫溴銨、

羅庫溴銨、瑞庫溴銨第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

2倍ED95量超短時(shí)短時(shí)中時(shí)長效

臨床時(shí)效6－8分15－20分40－50分>75分（T125%恢復(fù)）

恢復(fù)時(shí)間<15分20－30分50－70分90－180分（T195％恢復(fù)）

恢復(fù)指數(shù)<4分6－7分12－15分>30分（T125％恢復(fù)至75％時(shí)間）

第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四超短時(shí)短時(shí)中時(shí)長效琥珀膽堿米庫氯銨順式阿曲庫銨右旋箭毒

瑞庫溴銨羅庫溴銨

潘庫溴銨

維庫溴銨多庫氯銨

阿曲庫銨

哌庫溴銨第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四二、對琥珀膽堿評價(jià)優(yōu)點(diǎn)存在問題禁忌癥第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四起效消除時(shí)效酯酶分解去極化肌松不良反應(yīng)第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四1、肌纖維成束收縮肌痛、顱內(nèi)壓↑、眼內(nèi)壓↑、腹內(nèi)壓↑2、心血管作用

（1）作用于N.M乙酰膽堿受體（2）劑量與心肌變時(shí)變力性作用3、高血鉀4、惡性高熱5、肌強(qiáng)直、咬肌僵硬第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四1、上運(yùn)動(dòng)精神元損傷閉合性顱腦外傷、卒中、腦炎、嚴(yán)重帕金森氏病2、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷脊髓損傷3、多發(fā)性神經(jīng)炎、格林—巴利綜合征4、多元神經(jīng)病、長期運(yùn)動(dòng)障礙、肌病5、休克6、燒傷、大面積創(chuàng)傷7、嚴(yán)重腹腔感染、破傷風(fēng)第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四琥珀膽堿的作用機(jī)制神經(jīng)肌肉接頭模式圖第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四持續(xù)去極化作用對興奮傳遞影響去極化過程中街頭旁區(qū)鈉離子通道活性變化模式圖。A：電壓依賴性閘門；B:時(shí)間依賴性閘門。激活態(tài)：去極化初始時(shí)；失活態(tài)：持續(xù)去極化時(shí)第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四去神經(jīng)支配后神經(jīng)肌肉接頭受體變化1、數(shù)量增加2、受體種類（不成熟型和神經(jīng)元型AchR）3、分布接頭后膜至整個(gè)肌纖維膜第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四乙酰膽堿受體示意圖第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四不同生理病理情況下，肌纖維膜乙酰膽堿受體亞型分布的變化示意圖。第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四三、國內(nèi)最近應(yīng)用的新肌松藥1、羅庫溴銨2、順式阿曲庫銨3、美維庫銨第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四一、決定起效因素與強(qiáng)度關(guān)系與結(jié)構(gòu)關(guān)系血漿/靶濃度之間平衡二、縮短起效加大藥量預(yù)給藥法研究新肌松藥第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四去極化肌松藥和非去極化肌松藥復(fù)合兩種非去極化肌松藥復(fù)合同時(shí)復(fù)合（化學(xué)結(jié)構(gòu)）前后復(fù)合（消除）第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四甾類單季銨非去極化起效快強(qiáng)度弱中時(shí)效第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四為維庫溴銨1/6ED950.3mg/kg（成人，拇內(nèi)收?。?.35-0.4mg/kg（兒童）第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四2ED95起效1-2分鐘（拇內(nèi)收?。┍染S庫溴銨，阿曲庫胺快2.5倍維庫溴銨6-8ED95起效與羅庫溴銨2ED95一樣，但該藥量的時(shí)效維庫溴銨208分鐘，羅庫溴銨40分鐘。羅庫溴銨0.4-0.5mg/kg起效60-180秒，喉肌和拇內(nèi)收肌起效一樣，但對喉肌作用弱羅庫溴銨0.8-1.2mg/kg，喉肌起效不及Scc第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四2ED95臨床時(shí)效24-43分鐘，恢復(fù)指數(shù)9-10分鐘，恢復(fù)TOFR0.747-72分鐘靜滴維持95%肌松的量10ug/kg/min（靜脈麻醉）6ug/kg/min（吸入麻醉）2小時(shí)停藥，恢復(fù)指數(shù)羅庫溴銨20分鐘，維庫溴銨26分鐘3.單次給藥后恢復(fù)時(shí)間肝衰和腎衰老年人均較成人延長，嬰兒比兒童長。第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四羅庫溴銨初量0.6mg/kg后追加0.225mg/kg6次未出現(xiàn)蓄積，而維庫溴銨4次出現(xiàn)蓄積靜滴維持36小時(shí)出現(xiàn)恢復(fù)時(shí)間延長，要加強(qiáng)監(jiān)測第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四取代Scc，2ED9560sec內(nèi)插管不及Scc提高效果，合用異丙酚、氯胺酮、芬太尼較硫噴妥鈉好3-4ED95（0.9-1.2mg/kg）(曾用2.0mg/kg而無不良心血管反應(yīng))困難氣道，飽胃，返流誤吸的選用要認(rèn)真觀察第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四安全性迷走阻滯/肌松

5（R）,41(V)植物神經(jīng)阻滯/肌松

85（R）

>100(V)2ED95無MAP變化，而HR輕度增加3ED95無明顯血流動(dòng)力學(xué)改變組胺釋放不明顯，安全閾高（3-4ED95）注射部位疼痛（清醒痛，誘導(dǎo)時(shí)肢體顫動(dòng)）（利多卡因10-30mgiv芬太尼

2ug/kg）第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四羅庫溴銨與維庫溴銨相同，但沒有3-OH代謝產(chǎn)物主要由肝臟排出24小時(shí)經(jīng)尿排出33%分布容積200ml/kg血漿清除率4-5mg/kg/min肝腎功能不好可延長時(shí)效降低清除率第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

順式阿曲庫銨芐異喹啉類非去極化中時(shí)效阿曲庫銨藥液中15%為順式阿曲庫銨強(qiáng)度強(qiáng)，起效慢組胺釋放顯著少第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)度是阿曲庫銨的4-5倍ED95（阿曲庫銨0.2-0.25mg/kg,順式阿曲庫銨為0.05mg/kg）起效阿曲庫銨2ED95A3.2±0.3min，順式阿曲庫銨5.2±0.3min第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四增加藥量2ED955.2±0.3min4ED952.7±0.1min8ED951.9±0.1min預(yù)給藥

1/10總藥量5分鐘后給予9/10總藥量2ED952.9±0.8min第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四2ED952分鐘優(yōu)良率A95%Cis67%加大Cis劑量2分鐘優(yōu)良率3ED95（80-90%）4ED95(97%)第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四2ED9544.8-50.0min4ED9568.3±2.4min第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四自然恢復(fù)與藥量無關(guān)單次給藥（2-8ED95）或靜滴，其恢復(fù)指數(shù)均為13-15min及T15%恢復(fù)至T195%均是30-33min第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四阿曲庫銨對植物神經(jīng)節(jié)無作用組胺釋放（2ED95）順式阿曲庫銨8ED95不釋放組胺對植物神經(jīng)節(jié)無作用第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四Hofmann消除產(chǎn)物中樞神經(jīng)興奮強(qiáng)通過血腦屏障有心血管作用消除依賴肝腎第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四順式阿曲庫銨較阿曲庫胺低5-10倍阿曲庫銨曾有ICU應(yīng)用后腦脊液濃度達(dá)440ug/L，570ug/L增加發(fā)生癲癇的發(fā)生率2ED95血漿濃度Cis為20-38ug/LA為190-213ug/L第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四Cis4.7-5.3A5.5-6.1V5.3-5.6R2.9-5.0第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四Cis22-35minA21min肝病清除增加16%但是消除半衰期不變，腎衰Cis清除降低13%，時(shí)效不變。第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四美維庫銨1、非去極化2、變異喹啉類3、雙季銨4、短時(shí)效5、三個(gè)異構(gòu)體順==反35%==40%反==反50%==60%順==順約10%第38頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四美維庫銨雙酯型結(jié)構(gòu)，酯酶分解消除半衰期2分鐘順==順消除半衰期53―68分鐘，消除率50―100ml/kg/min少量經(jīng)尿，膽汁排出正常不依賴肝腎功能，但該酶由肝臟合成（量，質(zhì)）第39頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四美維庫銨的藥效E