兒科用藥原則

兒科用藥原則小兒在體格和器官功能方面都處于不斷發(fā)展的時(shí)期，（尤其新生兒），藥物是治療疾病的一個(gè)重要手段，而其副反應(yīng)，過敏反應(yīng)和毒付作用對(duì)機(jī)體也產(chǎn)生一定的不良影響，2020/11/32兒科藥物應(yīng)用特點(diǎn)對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育中的小兒更為敏感，小兒疾病大多危重而多變，因此選擇藥物須非常慎重，確切，劑量要恰當(dāng)。2020/11/33（一）體內(nèi)代謝2020/11/34吸收快慢順序：靜脈——肺泡（氣霧吸入）——肌肉或皮下注射——粘膜給藥（口服、直腸、舌下藥）——皮膚給藥。2020/11/35吸收新生兒口服吸收量及吸收速率（生物利用度）較成人增加的藥物：如青霉素G、氨芐西林、阿莫西林等。新生兒口服吸收量較成人減少的藥物：如苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平、核黃素、對(duì)乙酰氨基酚等。2020/11/36分布

藥物吸收入血后，分布并不均勻，不同的藥物對(duì)某些組織有特別的親和力，如碘能濃集于甲狀腺中。藥物分布到作用的部位，須透過某些屏障，如毛細(xì)血管屏障、血腦屏障、胎盤屏障等。2020/11/37分布

脂溶性小分子藥物易透過毛細(xì)血管壁，水溶性藥物不易透過血腦屏障，有些藥物小劑量時(shí)不易透過血腦屏障，大劑量時(shí)較易透過血腦屏障，如青霉素。

新生兒的血腦屏障功能低于成人，有些藥物在腦脊液較成人多如氨芐西林,對(duì)腦膜炎治療較為有利2020/11/38分布

解離型的高脂溶性藥物如巴比妥類易于通過胎盤影響胎兒。藥物與血漿蛋白的結(jié)合能力亦影響藥物的分布；結(jié)合率高，難透過血腦屏障，結(jié)合率低，易透過血腦屏障。2020/11/39排泄腎臟是藥物排泄的主要途徑，小兒應(yīng)用腎毒性藥物應(yīng)特別注意（如氨基糖甙類），部分藥物經(jīng)肝臟代謝，新生兒肝酶不健全，使用氯毒素易致嬰肝綜合征。2020/11/310排泄

有些藥物易經(jīng)乳汁排出，如嗎啡，故哺乳期婦女應(yīng)慎用；紅霉素可濃集于乳汁中，乳汁中紅霉素濃度較母親血漿中高4-5倍；某些藥物以原型經(jīng)腎臟排出，故年齡越小，尿量愈多，排泄愈快，劑量就偏大，如青霉素、強(qiáng)心甙等。2020/11/311二、小兒藥物劑量的計(jì)算2020/11/3121、按體重公斤（kg)數(shù)計(jì)算小兒用藥量/天(次)=體重(kg)×劑量/kg.d(e)可先根據(jù)年齡推算體重1~3月：出生體重(kg)+月齡×0.74~6月：出生體重(kg)+月齡×0.67~12月：出生體重(kg)+月齡×0.51歲以上：年齡×2+8（kg)2020/11/313再根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況適當(dāng)增減如：Ⅰo營(yíng)養(yǎng)不良減15%~25%Ⅱo營(yíng)養(yǎng)不良減25%~40%Ⅲo營(yíng)養(yǎng)不良減40%以上然后按體重公斤數(shù)計(jì)算計(jì)量2020/11/314營(yíng)養(yǎng)不良分度

項(xiàng)目

Ⅰ度

Ⅱ度

Ⅲ度

體重低于正常值

15%~25%

25%~40%

>40%

身長(zhǎng)

正常

較正常低

明顯低正常

精神狀態(tài)

無明顯變化

情緒不穩(wěn)、

精神萎靡、

睡眠不安

反應(yīng)低下

肌張力

基本正常

明顯減低、肌肉松弛肌肉萎縮

腹部皮下脂肪

0.4~0.8cm

<0.4cm

消失

皮膚顏色及彈性

正常

蒼白彈性差

多皺紋、彈性消失

或稍蒼白2020/11/315

如只知道成人劑量而不知道每公斤體重的用量，可將該劑量除以成人體重（按70公斤計(jì)）即得每公斤的藥量，但這種計(jì)算方法對(duì)年幼兒量偏小，年長(zhǎng)兒偏高，因應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)作適當(dāng)增就減。如：頭孢唑林（先鋒Ⅴ）成人2-4g/d嚴(yán)重時(shí)6g/d4000÷70＝57mg(兒童劑量為50-100mg)6000÷70＝86mg2020/11/316

2、按成人劑量折算小兒藥物按成人劑量折算表小兒年齡相當(dāng)與成人用量的比例初生~1月1/18~1/14~6月1/14~1/7~1歲1/7~1/5~2歲1/5~1/4~4歲1/4~1/3~6歲1/3~2/5~9歲2/5~1/2~14歲1/2~2/32020/11/3173、根據(jù)年齡、體重（公斤）與成人劑量計(jì)算小兒劑量=成人劑量×2×小兒體重（公斤）/100

本法適合新生兒~成人，并且不論何種劑量單位或劑型都可計(jì)算。2020/11/3184、按體表面積計(jì)算較為合理的計(jì)算方法，適合各年齡、包括新生兒及成人各階段小兒用藥量/天(次)=S兒(m2)×劑量/m2.d(e)小兒體表面積S兒(m2)(<27kg)=體重(kg)×0.035+0.1

(27~30kg)=1.05(>30kg)=體重(kg)×0.02+0.552020/11/3195、按年齡計(jì)算：劑量幅度大、不需十分精確的藥物，如營(yíng)養(yǎng)類藥物、糖漿等可按年齡計(jì)算,1ml/y.e。2020/11/320

三、給藥方法2020/11/3211、口服法：最常用

幼兒用糖漿、水劑、沖劑等較合適，也可將藥片搗碎后加糖水吞服，年長(zhǎng)兒可用片劑或藥丸。病情需要時(shí)可采用鼻詞給藥。2020/11/3222．注射法：奏效快，但對(duì)小兒刺激大，肌肉注射次數(shù)過多還可造成臀肌攣縮、影響下肢功能，故非病情必需不宜采用。肌肉注射部位多選擇臀大肌外上方；靜脈推注往多在搶救時(shí)應(yīng)用。2020/11/3233．外用藥：以軟膏為多，要注意小兒用手抓摸藥物，誤入眼、口引起意外。2020/11/3244．其他方法：霧化吸入常用；灌腸法小兒采用不多，可用緩釋栓劑；含劑、漱劑很少采用。2020/11/325藥物選擇(一）選擇用藥的主要依據(jù)是小兒年齡、病種和病情、小兒對(duì)藥物的特殊反應(yīng)和藥物的遠(yuǎn)期影響。2020/11/3261.抗生素可將抗生素分為四類

第一類：為繁殖期殺菌劑：青霉素、頭孢菌素、β–內(nèi)酰氨類（如安曲南、泰能）第二類：為靜止期殺菌劑：氨基糖甙類、多粘菌類第三類：為快效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類（紅霉素、阿奇霉素、利菌沙）第四類：為慢效抑菌劑：磺胺類、2020/11/327抗生素聯(lián)合使用規(guī)律抑菌的抗生素+抑菌的抗生素=兩者相加的效果殺菌的抗生素+殺菌的抗生素=兩者相乘的效果殺菌的抗生素+抑菌的抗生素=拮抗作用2020/11/328可能有效的抗生素聯(lián)合病原菌所致主要疾病首選藥次選藥

有效的聯(lián)合金黃色葡癤、癰、腦炎、

青霉素紅、頭孢、卡那、

新青+頭孢、慶大或卡那；萄球菌呼吸道感染、

新青Ⅱ氯、慶大、SMZco

萬古+紅、新青、頭孢

敗血癥、骨髓炎

紅+慶大或卡那頭孢+慶大或卡那

溶血性鏈猩紅熱、中耳炎

青霉素紅、頭孢、SMZco球菌

扁桃體炎、敗血癥呼吸道感染肺炎球菌肺炎、腦膜炎

青霉素

紅、頭孢、SMZco腦膜炎流行性腦膜炎

氨芐、氯雙球菌

磺胺嘧啶大腸桿菌嬰兒腹瀉

慶大、氨芐

卡那、SMZco

氨芐+慶大或卡那

頭孢

頭孢+慶大或卡那支原體支原體肺炎

紅、阿奇痢疾桿菌細(xì)菌性痢疾

氨芐、頭孢

新青、卡那

喹諾酮2020/11/329小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

1．氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。2．萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。3．四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。

4．喹諾酮類抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。2020/11/330新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1．新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。2．新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懮L(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。2020/11/331新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用3．新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。4．新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。2020/11/332急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎

急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組β溶血性鏈球菌?！局委熢瓌t】由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥—風(fēng)濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10天?！静≡委煛?．青霉素為首選2．青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天。3．其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素。2020/11/333肺炎的藥物治療

明確為細(xì)菌感染或病毒感染繼發(fā)細(xì)菌

感染者應(yīng)使用抗生素。原則：①根據(jù)病原菌選用敏感藥物：在使用抗菌藥物前應(yīng)采集合適的呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以便指導(dǎo)治療；在未獲培養(yǎng)結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇敏感的藥物；2020/11/334肺炎的藥物治療②選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度；③早期用藥；④聯(lián)合用藥；⑤足量、足療程。重癥患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。2020/11/335肺炎的藥物治療根據(jù)不同病原選擇抗生素：①肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素，但劑量要加大，青霉素過敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素等；②金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首選苯唑

西林鈉(新青霉素Ⅱ)或氯唑西林鈉（鄰氯青霉素），耐藥者選用萬古霉素或聯(lián)用利福平；2020/11/336肺炎的藥物治療③流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）；④大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）首選替卡西林加克拉維酸；⑤肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。2020/11/337肺炎的藥物治療

用藥時(shí)間：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5~7天，癥狀、體征消失后3天停藥。支原體肺炎至少使用抗菌藥物2~3周。葡萄球菌肺炎在體溫正常后2~3周可停藥，一般總療程≥6周2020/11/3382、退熱藥：撲熱息痛(如：泰諾林口服液)，10~15mg/kg/次口服3~4次/天賴氨匹林（來比林）10~25mg/kg/次1~3次/天布洛芬(如：美林口服液)5~10mg/kg/次必要時(shí)6~8小時(shí)重復(fù)使用，24小時(shí)≤4次2020/11/3393、鎮(zhèn)靜止驚藥：

在患兒高熱、煩躁不安、劇咳不止等情況下可考慮給予鎮(zhèn)靜藥。發(fā)生驚厥時(shí)可用①苯巴比妥肌注：6-10mg/kg，2-3次/天②水合氯醛③地西泮0.1~0.3mg/kg最大量≤10mg，必要時(shí)15~30分鐘重復(fù)一次2020/11/3404、鎮(zhèn)咳止喘藥：嬰幼兒一般不用鎮(zhèn)咳藥，多用祛痰藥口服或霧化吸人。>5歲的刺激性干咳可用中樞性止咳劑或鎮(zhèn)靜劑。哮喘病兒常用氨茶堿、舒喘靈等止喘藥，但新生兒、小嬰兒慎用。2020/11/3415、止瀉藥與瀉藥：①對(duì)腹瀉患兒不主張用止瀉藥，除用口服補(bǔ)液療法防治脫水和電解質(zhì)紊亂外，可輔以含雙歧桿菌或乳酸桿菌的制劑調(diào)節(jié)腸道的微生態(tài)環(huán)境。②小兒便秘一般不用瀉藥，多采用飲食調(diào)整的通便法。2020/11/3426、乳母（哺乳期）1、禁用藥物：四環(huán)素類、氯霉素、甲硝唑、消炎痛、西咪替丁、他巴唑、化療藥、造影劑、碘及碘化物等。如用，停母乳。2、盡量避免使用的藥物：克林霉素、喹諾酮類、磺胺類、異煙肼、巴比妥類、水合氯醛、苯妥英鈉、抗精神病藥、抗組胺藥、茶堿、美沙酮、口服避孕藥等。3、慎用的藥物：三環(huán)類抗抑郁藥、甲狀腺素、阿司匹林、潑尼松等。2020/11/3437、抗過敏藥及激素異丙嗪(非那根)0.5~1.0mg/kg1~3次/天撲爾敏(氯苯那敏)0.1mg/kg3次/天氫化可的松口服或靜滴8~10mg/kg分3~4次潑尼松(強(qiáng)的松)口服1~2mg/kg分2~3次地塞米松(氟美松)肌注或靜滴1~2