強直性脊柱炎與泌尿系結(jié)石劉宇保

強直性脊柱炎與泌尿系結(jié)石劉宇保第1頁/共26頁風濕性疾病

1.彌漫性結(jié)締組織病2.血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病3.骨性關(guān)節(jié)炎4.感染性關(guān)節(jié)炎5.代謝和內(nèi)分泌病所致的關(guān)節(jié)病6.腫瘤性風濕病7.骨與軟骨病變8.非關(guān)節(jié)性風濕病9.其他具有關(guān)節(jié)癥狀的疾病

是以關(guān)節(jié)痛、畏風寒為主癥的一組極其常見的臨床癥候群。泛指影響骨、關(guān)節(jié)、肌肉及其周圍軟組織，如滑囊、肌腱、筋膜、血管、神經(jīng)等一大組疾病。（1）強直性脊柱炎（2）Reiter綜合征（3）銀屑病關(guān)節(jié)炎（4）炎性腸病關(guān)節(jié)炎第2頁/共26頁強直性脊柱炎

（ankylosingspondylitis，AS）AS源于古希臘ankylosspondylos，意為彎曲的脊柱。第3頁/共26頁強直性脊柱炎（AS）定義一種慢性進行性全身炎癥疾病以侵犯中軸關(guān)節(jié)為主（如骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和脊柱）第4頁/共26頁

個體差異大

早期階段：自然緩解和加重交替

輕者：僅累及骶髂關(guān)節(jié)和腰椎重者：全身關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外器官（尤其青少年，髖和膝關(guān)節(jié)）

預期壽命與正常人無明顯差別AS的自然病程第5頁/共26頁強直性脊柱炎的發(fā)病階段第6頁/共26頁嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強直。第7頁/共26頁性別：男：女=（10-4）：1年齡：多發(fā)于青壯年，年齡＜40歲種族：高加索人群0.2%，我國約0.3%HLA-B27相關(guān)多發(fā)于青少年男性！流行病學第8頁/共26頁HLA-B27檢查有何意義？人類白細胞抗原等位基因，與本病密切相關(guān)，并有明顯家族發(fā)病傾向。B27陽性者或有AS家族史者患AS的可能性增加。但是不能認為B27陽性者必定會發(fā)生AS，而陰性者必定不會發(fā)生AS。第9頁/共26頁兩個重要提醒？HLA-B27陽性一定患AS嗎？答:不一定。HLA-B27陽性的人群中僅有20%的人患強直性脊柱炎。HLA-B27一定要轉(zhuǎn)陰嗎？答：HLA-B27陽性不會必然患病，只是一個內(nèi)在因素，從父母遺傳，終生攜帶，不會隨治療而轉(zhuǎn)陰，沒有必要尋醫(yī)問藥試圖轉(zhuǎn)因。

第10頁/共26頁什么引起了強直性脊柱炎？1、與環(huán)境有關(guān)----細菌或微生物感染克勒伯桿菌、TB、腸道泌尿系G陰性桿菌等分子模擬學說-----細胞壁表面有與人體結(jié)構(gòu)類似的氨基酸序列2、與遺傳有關(guān)----HLA-B27HLA-B27

與AS的家族聚集性3、免疫4、三基因?qū)W說第11頁/共26頁骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)第12頁/共26頁骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)：1.骶髂關(guān)節(jié)：最早為骶髂關(guān)節(jié)炎，后發(fā)展至腰骶部、胸頸椎。2.腰椎：下腰痛及活動受限多是腰椎受累和骶髂關(guān)節(jié)炎所致。3.胸廓胸椎：腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和側(cè)胸痛，胸部擴張受限。第13頁/共26頁4.頸椎：早期可為頸椎炎，由胸腰椎病變上行而來?？砂l(fā)生頸-胸后凸畸形，最后肌肉萎縮。5.后期脊柱改變:頸部固定于前屈位。胸椎后凸畸形，胸廓固定。腰椎后凸畸形，髖和膝關(guān)節(jié)前屈攣縮時AS后期特征性姿勢。6.周圍關(guān)節(jié):周圍關(guān)節(jié)受累率為肩和髖40%、膝15%、踝10%、腕和足各5%，極少累及手。第14頁/共26頁骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：1.心臟病變:表現(xiàn)為主動脈瓣閉鎖不全、心臟擴大和房室傳導阻滯，并可發(fā)生阿-斯綜合征。2.眼部病變:結(jié)膜炎和虹膜炎的發(fā)病率可達25%。病程越長，發(fā)生虹膜炎的機會越多。3.肺部病變:肺上葉纖維化是AS后期并發(fā)癥。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和氣喘。治療常無效，多在大量咯血后死亡。第15頁/共26頁4.慢性前列腺炎。5.淀粉樣變:為少見并發(fā)癥。有蛋白尿時，應疑及此癥。6.腎臟病變:IgA腎病、繼發(fā)性淀粉樣變、鎮(zhèn)痛腎病(analgesicnephropathy),尿石癥？7.神經(jīng)系統(tǒng)?。篈S后期可發(fā)生馬尾受侵犯。表現(xiàn)為隱襲起病的下肢或臀部疼痛，伴感覺和運動功能障礙，出現(xiàn)膀胱和直腸癥狀。第16頁/共26頁實驗室檢查CRP：是第一個被發(fā)現(xiàn)的急性期反應蛋白，大量證據(jù)表明AS病情活動與CRP相關(guān)。ESR：也是一種非特異性急性時相指標，敏感性還是特異性方面都不及CRP。HLA-B27：在脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)病中發(fā)揮重要作用，但是必須注意，只有少數(shù)HLA-B27陽性患者患病不能根據(jù)是否存在HLA-B27而確定或排除AS

的診斷。RF：陽性有利于排除AS，RF陰性有利于支持AS的診斷第17頁/共26頁背景：強直性脊柱炎有明確的腎臟并發(fā)癥，但作為其中之一的尿石癥還沒有具體研究的論證。

目的：評估尿路結(jié)石和AS之間的關(guān)系以及兩種疾病共存對骨礦狀態(tài)患者的影響。第18頁/共26頁方法：雙能量X射線在股骨頸、腰椎；測量吸收分光光度；

評估尿石癥、疾病活動度、疾病持續(xù)時間在不同位置對

骨密度的影響

。

結(jié)果：1、處理組與對照組在結(jié)石患病的比例11.32和12%；

2、處理組中結(jié)石患者與非結(jié)石患者在股骨頸骨密度上顯著

差異；

3、腰椎骨密度值也在尿路結(jié)石患者中偏低但無意義；

4、在對照組的結(jié)石患者中，骨密度無顯著性差異。

結(jié)論：嚴重AS患者若合并尿路結(jié)石可能增加骨損失和骨折風險，

特別是在股骨頸。第19頁/共26頁背景：已知強直性脊柱炎具有很多關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的癥狀。腎結(jié)石（NL）作為其中之一目前尚未被認知。但是有幾個相關(guān)因素已被證實能夠增加強柱病人NL的發(fā)生風險。

目的：是將瑞典的AS患者于正常人群進行對比，評估尿石癥的發(fā)生率和相關(guān)預測指標。

第20頁/共26頁方法：前瞻性隊列研究。2001.1至2009.12

8572患者隨訪49258pyvs39639例普通人群隨訪223985py。

結(jié)論：AS的患者在NL的有較高的風險罹患尿石癥，這可能會是AS

患者一種新的關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)。結(jié)石病史，IBD（炎癥性腸?。┎∈?、AS的嚴重程度、男性性別被認為可作為尿石癥這一關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的前期預測指標。第21頁/共26頁目標：研究尿石癥和骨贅形成的關(guān)系以及尿路結(jié)石對強直性

脊柱炎（AS）疾病活動性的影響。

方法：Inalongitudinalcohortof504patientswithAS,weconductedan

analysisofallpatientswithASwhohaveahistoryofurolithiasis.

AllpatientsmetthemodifiedNewYorkcriteriaforAS.Demographics,

clinicalcharacteristics,extraarticularfeatures,andcomorbiditiesare

systematicallyrecordedinthedatabase.

Wecompareddiseaseactivity,functionalindices,medicaltherapyand

radio-graphicdamagebetweenASpatientswith(Uro+)andwithout

urolithiasis(Uro–)usingthemodifiedStokeAnkylosingSpondylitis

SpinalScore(mSASSS).

第22頁/共26頁RESULTS

1、therewere7patients(18.9%)with

concomitantCrohn’sdiseaseintheUro+

ASgroupcomparedto2(2.7%)

intheUro–ASgroup(p=0.006)

2、Diabetesmellitus(DM),knowntobearisk

factorinurolithiasisformation,waspresent

in5patients(13.2%)intheUro+ASgroup

comparedtoonly1(1.3%)intheUro–AS

group(p=0.016)

3、BASFI、BASDAI

Therewasnodifferenceintheincidenceof

urolithiasisintermsofsex,ethnicgroups,

HLA-B27status,smokinghistory,or

alcoholconsumption

結(jié)論：雖然尿路結(jié)石沒有加速骨贅的形成也沒有造成脊柱活動度的限制，在尿路結(jié)石組的患者中檢出更多的功能性疾病。例如糖尿病、克羅恩病等。臨床上如果AS患者合并尿+的話應提醒此類慢性病發(fā)生的可能性。

第23頁/共26頁

背景：伊朗，AS協(xié)會，相關(guān)研究稱AS患者腎結(jié)石的發(fā)病率成增

高趨勢，尿石癥并沒有得到充分研究。

目的：AS患者的尿路結(jié)石的發(fā)病情況、泌尿系結(jié)石和疾病嚴重

程度相關(guān)標志物的關(guān)系。

第24頁/共26頁Methods：

1、time：fromMay2010toMarch2011

2、population：163patientswithASwererecruitedfromthreesources:IranianASAssociation,IranRheumatologyCenter

andrheumatologyclinicofShariatihospital(Tehran,Iran).

3、excludingcriteria：recurrenturinarytractinfectionsandhyperparathyroidism

4、structuralquestionnaire：urolithiasis,peripheralar