中國急性缺血性腦血管病指南解讀

中國腦血管病疾病管理-指南的發(fā)布中國腦血管病防治指南2005涵蓋了卒中的各種類型的診斷與治療經(jīng)歷了全國各省市專業(yè)分會(huì)的推廣2010年，專門針對缺血性卒中的指南第一頁，共43頁。中國腦血管病疾病管理–新指南的發(fā)布2015年，針對缺血性卒中的新指南第二頁，共43頁。指南內(nèi)容提綱

前言

I

院前處理：盡量減少時(shí)間延誤

Ⅱ急診室診斷及處理：盡快做CT，溶栓準(zhǔn)備Ⅲ卒中單元

Ⅳ急性期診斷與治療（住院期間）（一）評估和診斷（二）一般處理（三）特異性治療（四）并發(fā)癥處理

（五）早期康復(fù)

（六）早期開始二級預(yù)防第三頁，共43頁。B級至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)A級多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析或系統(tǒng)評價(jià)；多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對照試驗(yàn)（高質(zhì)量）D級無對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖奀級未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究，或病例對照研究治療措施的證據(jù)等級（A級最高，D級最低）第四頁，共43頁。Ⅱ級基于B級證據(jù)和專家共識

中強(qiáng)度推薦，確定性中等，個(gè)體化選擇I級基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R最強(qiáng)推薦，確定性較高，有適應(yīng)癥多數(shù)可選擇Ⅳ級基于D級證據(jù)和專家共識最弱推薦，最不確定，非常慎重選擇Ⅲ級基于C級證據(jù)和專家共識弱推薦，確定性偏低，慎重選擇推薦強(qiáng)度（Ⅰ級最強(qiáng)，Ⅳ級最弱）第五頁，共43頁。使用方法主要看推薦強(qiáng)度，證據(jù)等級供參考例：

不符合溶栓適應(yīng)癥且無抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/日（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）第六頁，共43頁。急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損癥狀體征持續(xù)時(shí)間不限（腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時(shí)）癥狀體征持續(xù)24小時(shí)以上（腦CT或MRI無責(zé)任病灶時(shí)）排除非血管性病因腦CT或MRI排除腦出血急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014版）第七頁，共43頁。是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中

2卒中嚴(yán)重程度？可參考CSS、NIHSS或SSS量表評分判斷3能否進(jìn)行溶栓治療？核對適應(yīng)癥和禁忌癥4病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因5是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變1（一）診斷流程卒中嚴(yán)重程度采用量表評估及早期血管檢查為II級推薦，其余為I級推薦；Doortoneedle<=60分鐘第八頁，共43頁。大動(dòng)脈粥樣硬化型其他明確原因型小動(dòng)脈閉塞型不明原因型心源性栓塞型病因分型（TOAST）TOAST分型目的：二級預(yù)防策略制定的基礎(chǔ)第九頁，共43頁。全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間（PT）/國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間血糖，肝腎功能及電解質(zhì)和心肌缺血標(biāo)志物氧飽和度：維持血氧飽和度92%95%以上心電圖或24小時(shí)內(nèi)心電監(jiān)測體溫：體溫38度以上降溫處理(二）一般處理：實(shí)驗(yàn)室檢查和心電監(jiān)測第十頁，共43頁。缺血性卒中患者肌鈣蛋白增高的機(jī)制ScheitzJF,etal.Stroke.2015;46(4):1132-40第十一頁，共43頁。監(jiān)測肌鈣蛋白的意義近50%的缺血性卒中患者肌鈣蛋白高于正常上限肌鈣蛋白可以預(yù)測卒中患者的短期及長期的功能性結(jié)局及死亡肌鈣蛋白增高取決于患者的年齡及合并癥，尤其注意篩查冠心病卒中后急性肌鈣蛋白增高需要重點(diǎn)排除1型和2型心肌梗死ScheitzJF,etal.Stroke.2015;46(4):1132-40第十二頁，共43頁。準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮<180mmHg舒張<100mmHg1缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能那個(gè)不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降2卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg,無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療3卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施4（二）急性期一般處理：血壓調(diào)控有高血壓病史且正在服用降壓藥物，病情穩(wěn)定者，可在卒中24小時(shí)后恢復(fù)原有降壓藥物（2010指南）第十三頁，共43頁。高血糖血糖超過11.110mmol/L可給予胰島素降血糖血糖應(yīng)控制在：7.7-10mmol/L低血糖血糖低于2.83.3mmol/L，可給予10%-20%的葡萄糖口服或注射治療（二）急性期一般處理：血糖調(diào)控第十四頁，共43頁。（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)靜脈溶栓:（1）對急性缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。第十五頁，共43頁。（2）發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA

可考慮給予尿激酶溶栓，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇病人使用方法：尿激酶100-150萬IU，溶于生理鹽水100-

200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者

（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物

（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝

治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始

（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第十六頁，共43頁。有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死發(fā)病3h以內(nèi)簽署知情同意書年齡18歲或以上（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)靜脈溶栓的適應(yīng)癥(3h)第十七頁，共43頁。靜脈溶栓-禁忌癥（3h內(nèi)）：1、近3個(gè)月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死；2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、近7天內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；4、既往有顱內(nèi)出血史；5、有顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤；6、近期顱內(nèi)或椎管手術(shù)；7、血壓過高：（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg）8、活動(dòng)性內(nèi)出血9、急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×10^9/L或其他情況10、48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）；11、已口服抗凝劑者，INR>1.7或PT>15秒；12、目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（APTT,INR,血小板數(shù)，ECT,TT，或恰當(dāng)?shù)腦a活性測定等）；13、血糖<2.7mmol/L；14、CT提示多腦葉梗死（低密度影>大腦半球）（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第十八頁，共43頁。

下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對禁忌癥，但并非絕對不能溶栓）靜脈溶栓-相對禁忌癥（3h內(nèi)）1、輕型卒中或癥狀快速改善的卒中；2、妊娠3、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4、近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)或有嚴(yán)重外傷；5、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；6、近3個(gè)月有心肌梗死病史。（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第十九頁，共43頁。有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死發(fā)病3-4.5h簽署知情同意書年齡18歲或以上（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)靜脈溶栓的適應(yīng)癥(3-4.5h)第二十頁，共43頁。靜脈溶栓-補(bǔ)充相對禁忌癥（3-4.5h）1、年齡>80歲2、嚴(yán)重腦梗死，NIHSS>253、口服抗凝劑，不考慮INR值4、糖尿病+缺血性卒中史其他同3小時(shí)內(nèi)（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第二十一頁，共43頁。特殊情況的靜脈溶栓問題（待研究）：80歲以上：3h內(nèi)可以，3-4.5h相對禁忌輕型、快速恢復(fù)：需要進(jìn)一步研究重癥（NIHSS>25,CT低密度>1/3MCA供血區(qū)），靜脈溶栓相對禁忌，可考慮動(dòng)脈溶栓3月內(nèi)大手術(shù)、近期心?？煽紤]但要平衡利弊，需要進(jìn)一步研究（IIb,C）頸部動(dòng)脈夾層所致的梗死：發(fā)病4.5h內(nèi)用rtPA溶栓可能是合理的（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第二十二頁，共43頁。血管內(nèi)介入治療：（1）靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能較少時(shí)間延誤（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（2）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中

且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓

（IIⅠ級推薦，B級證據(jù)）（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第二十三頁，共43頁。(3）有后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤

（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）(4）機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），但臨床效果還需更多隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第二十四頁，共43頁。（5）對于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（6）緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第二十五頁，共43頁。抗血小板-推薦意見：（1）不符合溶栓適應(yīng)癥且無抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/日（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-325mg/日）（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）（3）對阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）（4）輕型卒中/TIA的雙重抗血小板問題：見二級預(yù)防指南（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第二十六頁，共43頁。

抗凝-推薦意見（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）（2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）（4）同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者，用抗凝劑待研究（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）新推薦（5）凝血酶抑制劑待進(jìn)一步研究證實(shí)，只在研究中或個(gè)體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）新推薦（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第二十七頁，共43頁。24個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)共23,748例患者，結(jié)果顯示：

抗凝藥治療不能降低或殘疾率亦無顯著下降隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，但被癥狀性顱內(nèi)出血率增加抵消抗凝治療可以降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血率增加抵消心臟內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死、進(jìn)展性卒中等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效腦卒中急性期抗凝藥物RCT的Cochrane系統(tǒng)評價(jià)SandercockPA.CochraneDatabaseSystRev,2008,Issue4第二十八頁，共43頁。心源性卒中的抗凝問題：是否抗凝？急性期多數(shù)情況不推薦，二級預(yù)防可用何時(shí)開始抗凝？心源性腦栓塞開始抗凝時(shí)機(jī)的問題尚無定論在TIA或輕型卒中后，可以較早開始抗凝治療；但神經(jīng)影像學(xué)顯示大面積腦梗死（例如超過MCA供血區(qū)1/3面積）的嚴(yán)重卒中，應(yīng)數(shù)周后再開始抗凝治療（如4周），決策應(yīng)個(gè)體化（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第二十九頁，共43頁。降纖-推薦意見很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。對不適合溶栓并經(jīng)嚴(yán)格篩選的病人，特別是高纖維蛋白原血癥者可以選用降纖治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）擴(kuò)容-推薦意見對一般缺血腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（

Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第三十頁，共43頁。其他推薦：丁基苯酞：多個(gè)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示其改善神經(jīng)功能。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）新推薦人尿激肽原酶：一個(gè)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)提示改善功能結(jié)局。（根據(jù)隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)個(gè)體化使用）（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）新推薦（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)第三十一頁，共43頁。恩必普口服20天臨床療效研究中華神經(jīng)科雜志2005（38）4：251-254中國腦血管病雜志2005;2(3):112-115中華神經(jīng)科雜志2008（41）11：727-730第三十二頁，共43頁。恩必普口服臨床療效研究結(jié)果Ⅱ期臨床結(jié)果Ⅲ期臨床結(jié)果Ⅳ期臨床結(jié)果中華神經(jīng)科雜志2005（38）4：251-254中國腦血管病雜志2005;2(3):112-115中華神經(jīng)科雜志2008（41）11：727-730臨床研究結(jié)果顯示：恩必普軟膠囊治療后第21天總有效率明顯優(yōu)于對照組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第三十三頁，共43頁。恩必普序貫治療90天療效評估臨床試驗(yàn)ChineseMedicalJournal2013;126(18)第三十四頁，共43頁。治療后90天A1組、A2組和B組mRS0-1級所占比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）；A2組和B組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.435），但A2組mRS0-1級所占百分比高于B組。A1組：恩必普注射液+恩必普軟膠囊A2組：恩必普注射液+阿司匹林片B組：奧扎格雷注射液+阿司匹林片ChineseMedicalJournal2013;126(18)恩必普90天序貫治療研究結(jié)果治療90天后，恩必普序貫治療組mRS0-1分所占比例高于其他組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第三十五頁，共43頁。常用神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究現(xiàn)狀：依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin（腦活素）等在國內(nèi)使用較廣，國內(nèi)外有一些隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)或Merta-分析研究其療效和安全性，但有不一致的研究結(jié)果。他?。阂粋€(gè)小樣本試驗(yàn)提示急性期停用他汀與3月時(shí)不良結(jié)局增加相關(guān)推薦：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）：缺血性卒中起病前已服用他汀可繼續(xù)使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù),新推薦）；一些有隨機(jī)對照試驗(yàn)的藥物可根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)，新推薦）（三）特異性治療-神經(jīng)保護(hù)第三十六頁，共43頁。研究現(xiàn)狀：

中成藥：--研究多，多數(shù)質(zhì)量不高--能改善神經(jīng)功能缺損--值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究

針刺：國內(nèi)外研究較多，但高質(zhì)量研究較少，國內(nèi)多為有效的陽性結(jié)果，國外研究結(jié)果不一致推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)集體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）（三）特異性治療-中醫(yī)中藥第三十七頁，共43頁。（四）并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，床頭可抬高至20度至45度。避免頭頸部過度扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；必要時(shí)也可選用甘油果糖和速尿等（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無禁忌癥者，建議請腦外科會(huì)診考慮減壓手術(shù)（Ⅰ級推薦，AB級證據(jù)）；60歲以上（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）；壓迫腦干的大面積小腦梗死可請腦外科會(huì)診協(xié)助處理（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）III級推薦，C級證據(jù)第三十八頁，共43頁。（二）出血轉(zhuǎn)化（梗死后出血）

推薦意見：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。（2）何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后開