(11)-循環(huán)2節(jié)內(nèi)科護理學(xué)

第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病患者的護理慢性心衰識記：基本病因和常見誘因、臨床表現(xiàn)理解：診斷和鑒別診斷、發(fā)病機制、治療要點運用護理知識制定護理計劃識記：急性心功能不全臨床表現(xiàn)及搶救要點教學(xué)要求第三節(jié)心力衰竭★

心臟結(jié)構(gòu)或功能異常

損害心室充盈射血能力心力衰竭臨床綜合征呼吸困難液體潴留疲乏定義指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮力下降，心室舒張功能受損，排血受阻，使心排血量不足以維持機體代謝需要的一組臨床綜合征。什么是心力衰竭？以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血以及組織灌注不足為主要臨床特征，是心臟疾病的終末階段。

按發(fā)病緩急

按發(fā)生部位

按生理功能

慢性心衰和急性心衰左心衰、右心衰和全心衰收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭類型請思考：高血壓導(dǎo)致什么心力衰竭？肺心病導(dǎo)致什么心力衰竭？慢性心力衰竭★

又稱為慢性充血性心力衰竭病人，女，39歲，有風(fēng)濕性心臟病6年，活動后心悸、氣促3年。不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：T37℃，P110次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，紫紺，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，并隨體位改變，心界向兩側(cè)擴大，肝肋下3cm。初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。

病例導(dǎo)入

病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考該病人：1.有哪些癥狀及陽性體征？2.為什么診斷為慢性全心衰竭？3.心功能怎么分級？4.該病人心衰可能的病因是什么？一.病因和發(fā)病機制慢性心功能不全基本病因原發(fā)心肌損害心臟負荷過重心肌病變心肌代謝障礙容量負荷（前負荷）過重

壓力負荷（后負荷）過重

糖尿病心肌病嚴重VitB1缺乏心肌淀粉樣變等缺血性心肌病，心肌炎、心肌病心肌纖維化、心肌淀粉樣變等基本病因

心臟負荷過重后負荷過重：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄.前負荷過重：如心臟瓣膜關(guān)閉不全、分流性心臟病、貧血、甲亢

感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因心律失常：主要為快速室率的房顫過度勞累、情緒激動飲食未控制血容量增加：量和速度和基礎(chǔ)水電酸堿失衡妊娠分娩治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴血管藥、利尿劑等

慢性心功能不全誘因★思考：二尖瓣狹窄是心衰的誘因還是病因？（三）發(fā)病機制各種病因

心肌收縮力下降心臟負擔(dān)增加心肌肥厚心臟擴大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式心肌肥厚代償機制（一）血流動力學(xué)異?！氖夜δ芮€：反映心排血量與心室充盈壓之間的關(guān)系：心衰時心室功能曲線低下，向右下方移位，即在任何特定的左室舒張末期壓時，心搏量較正常為低

心肌肥厚（二）神經(jīng)內(nèi)分泌的激活出現(xiàn)在臨床癥狀之前，并始終存在于整個心功不全發(fā)生發(fā)展的全過程〖病理生理機制〗

心室功能曲線交感神經(jīng)興奮性增強：去甲腎上腺素腎素血管緊張素系統(tǒng)激活：提高心肌收縮力增加血容量，使血管平滑肌與內(nèi)皮細胞變化使細胞和組織重塑精氨酸加壓素（AVP）釋放-受心房牽張受體的調(diào)控，由垂體分泌-抗利尿和周圍血管收縮、維持血漿滲透壓

心力衰竭時體液因子的改變內(nèi)皮素:肽類物質(zhì)，縮血管作用心鈉肽、腦鈉肽：擴張血管對抗腎上腺素、腎素血管緊張素系統(tǒng)的水鈉潴留心肌損害及心室重構(gòu)

原發(fā)心肌損害和心臟負荷過重時心臟功能受損，心室擴大或心室肥厚。心肌細胞、包外基質(zhì)、膠原纖維均有相應(yīng)變化，即心室重塑。心肌損害與心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重心室擴大或心肌肥厚心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制心肌細胞的能量供應(yīng)相對或絕對不足及能量的利用障礙心肌細胞壞死、纖維化心肌整體收縮力下降心室順應(yīng)性下降病理生理二.臨床表現(xiàn)

★

1、癥狀（1)呼吸困難：

▲勞力性呼吸困難——早期癥狀

▲夜間陣發(fā)性呼吸困難——典型表現(xiàn)

▲端坐呼吸——反映心衰程度(2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕。(3）心排量降低：頭暈、乏力、尿少。（一）左心衰竭肺瘀血

疲乏、虛弱fatigueandweakness

頭暈dizziness

尿少

oliguriasymptoms心排血量減少左心衰竭臨床表現(xiàn)

低血壓hypotension

發(fā)紺cyanosis

出汗sweaty

心尖部舒張期奔馬律diastolicgallop

兩側(cè)肺底濕啰音bilateralbasalcrepitationssigns左心衰竭臨床表現(xiàn)

(1）肺部濕啰音：多在兩肺底，隨體位改變

(2）心率快

(3）舒張期奔馬律（心尖部）

(4）發(fā)紺

2、體征

消化道癥狀:上腹部不適、畏食等

epigastricdiscomfortandanorexia

呼吸困難

dyspnoea

水腫edema

頸靜脈怒張

jugularveindistention

肝頸靜脈回流征

hepatojugularreflux

肝大(hepatomegaly)、腹水

(ascites)

體循環(huán)淤血右心衰竭臨床表現(xiàn)（二）右心衰竭體征：一般體征：水腫、頸靜脈征、肝腫大和壓痛、發(fā)紺、

心臟體征：心率增快，右心增大，心前區(qū)抬舉性搏動，胸骨左緣第3、4肋間可聞及舒張期奔馬律?；仡櫡涡牟◇w征頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張，搏動增強；肝頸返流征陽性。（三）全心衰竭

左心衰表現(xiàn)+右心衰表現(xiàn)慢性心功能不全臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：體循環(huán)淤血全心衰：左＋右右－左

腎原性水腫心原性水腫開始部位眼瞼、顏面，足部，上及全身延及全身發(fā)展速度迅速緩慢水腫性質(zhì)軟、移動大堅實、移動性小伴隨癥狀其他腎病癥-心衰病癥：心臟擴大高血壓、蛋白尿心臟雜音、肝腫大血尿、眼底改變靜脈壓大心原性水腫與腎原性水腫鑒別I級II級III級IV級體力活動不受限制體力活動輕度受限制體力活動明顯受限制體力活動重度受限制（四）心功能分級心功能分級美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）1928：Ⅰ級：病人患有心臟病，一般活動不引起疲乏心悸呼吸困難。Ⅱ級；體力活動輕度受限Ⅲ級；體力活動明顯受限Ⅳ級：不能從事任何體力活動

美國心臟病學(xué)院及美國心臟病學(xué)會（ACC/AHA）2005：

A期：有發(fā)生心力衰竭的高危險因素?zé)o心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐乃ケ憩F(xiàn)。B期：有心肌重塑或心臟結(jié)構(gòu)異常無心衰表現(xiàn)。C期；目前或既往有心衰表現(xiàn)，包括射血分數(shù)降低和正常兩類。D期：難治性終末期心力衰竭。

6分鐘步行試驗

步行距離〈150m重度心功能不全；150-425m中度心衰；426-550m輕度心衰。

三、檢查及診斷X線檢查：心影大小、肺淤血程度反映心功能狀態(tài).早期肺靜脈高壓，肺門血管影增強。KerleyB線是肺小葉間隔內(nèi)積液表現(xiàn)，是慢性肺淤血表現(xiàn)。實驗室及其他檢查超聲心動圖心臟結(jié)構(gòu)EF值＞50%、E/A值（舒張早期與晚期心室充盈速度比值)不應(yīng)小于1.2放射性核素檢查：有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：CI正常心臟指數(shù)＞2.5、PCWP＜12mmhg（肺小動脈楔壓）

肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)器質(zhì)性心臟病體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)左心衰竭右心衰竭（二）診斷要點四、治療要點建立心衰從“防”到“治”的全面理念防止和延緩心衰的發(fā)生緩解臨床心衰病人的癥狀提高運動耐量和生活質(zhì)量改善其遠期預(yù)后和降低死亡率治療要點（一）病因治療治療原發(fā)病＋去除誘因(二）藥物治療強心、利尿、ACEI等請思考：為何選用此類藥物？左室射血分數(shù)正常病人的治療

多達20%--60%與心室順應(yīng)性下降有關(guān)。臨床上主要控制對心室舒張影響因素通過降低靜息和運動狀態(tài)心臟充盈壓來減輕癥狀。左室射血分數(shù)降低病人的治療藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑洋地黃類醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯ARB：氯沙坦、纈沙坦血管擴張劑利尿劑：唯一可控制液體潴留并治療心衰比其他抗心衰藥更迅速改善癥狀機制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓→前負荷↓適應(yīng)癥：所有心衰有液體潴留證據(jù)常用制劑：代表藥時間不良反應(yīng)襻利尿（強）速尿2～4h低血鉀噻嗪類（中）雙克2h（12-18）低血鉀高血糖保鉀類（弱）安體舒通6h（16）高血鉀慢性心功能不全利尿劑抵抗：隨心衰加重，藥物運轉(zhuǎn)受障礙，再大劑量也無反應(yīng)持續(xù)靜滴；聯(lián)合用藥；應(yīng)用增加腎血流藥注意事項及副作用：原則：最小劑量開始；間斷用藥；排鉀、保鉀合用電介質(zhì)紊亂神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓（利尿過量）和氮質(zhì)血癥（腎灌注不足）其他（劑量不足/過量對其他抗HF藥影響等）慢性心功能不全ACEI：是治療心衰藥物的基石是標(biāo)準(zhǔn)治療不可缺少的藥物作用機制：抑制RAAS

抑制心肌重塑，改善預(yù)后適應(yīng)癥：所有病人（除非有禁忌癥或不能耐受）應(yīng)無限期、終生應(yīng)用禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄；Scr＞3mg/dl

高血鉀；低血壓慢性心功能不全血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

小動脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加

刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮

血容量增加

前負荷腎素

后負荷常用制劑：（卡托普利）不良反應(yīng)：干咳；低血壓；腎功能惡化；高鉀注意事項：小劑量開始良好的治療反應(yīng)通常要1～2M才顯示出即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進展長期服用，撤藥可能致病情惡化慢性心功能不全ARB（AT1拮抗劑）機制：抑制心肌重塑特點：主要用于不能耐受ACEI類者尚不宜取代ACEI治療制劑：（沙坦）不良反應(yīng)：除干咳外與ACEI同慢性心功能不全β-blocker機制：阻滯SNS的長期慢性激活，抑制心肌重塑常用制劑：（洛爾）注意事項及副作用：極低劑量開始，強調(diào)個體化良好的治療反應(yīng)通常要2～3M才顯示出即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進展需長期服用，突然撤藥可能致病情惡化不良反應(yīng)：液體潴留和心衰惡化；心動過緩和傳導(dǎo)阻滯慢性心功能不全正性肌力藥洋地黃類：目前應(yīng)用最為廣泛的治療CHF藥物非洋地黃類：cAMP依賴性正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑慢性心功能不全洋地黃類：作用機制：抑制Na+-K+-ATP酶→Ca2+內(nèi)流↑→正性肌力適應(yīng)癥：各種程度的心衰；室上性快速性心律失常禁忌癥：肥厚性心肌??；

Ⅱ°或高度、Ⅲ°AVB未安裝起搏器慢性心功能不全洋地黃類：制劑選擇藥物用藥劑量及方式特點地高辛維持量0.25mgqd

（＞70y或腎功能受損者0.125mgqd/qod）有效、安全、方便不明顯降低死亡率不主張早期應(yīng)用西地蘭0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜注適用于AHF或CHF加重（尤伴快室率Af者）慢性心功能不全洋地黃類：毒性反應(yīng)：影響中毒因素：電介質(zhì)紊亂；腎功能不全，心肌缺血、缺氧聯(lián)合應(yīng)用其他藥物致地高辛排泄率↓中毒表現(xiàn)：心律失常：最常見為早搏，多為二聯(lián)胃腸道癥狀：最早出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視（最具特異性）慢性心功能不全洋地黃類：毒性反應(yīng)：中毒的處理：立即停用洋地黃，停排鉀利尿劑心律失常快速性低血鉀者補鉀不低者：利多卡因、苯妥英鈉緩慢性阿托品，臨時起搏器地高辛抗體，血液灌流吸附等慢性心功能不全非洋地黃類：cAMP依賴性正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺：

2～5μg/(kg·min)：心肌收縮↑，血管擴張

5～10μg/(kg·min)：相反作用多巴酚丁胺：作用較多巴胺不明顯磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)等慢性心功能不全血管擴張劑機制：心臟前、后負荷↓→CO↑、肺淤血↓特點：目前僅用于AHF及CHF急性加重期分類：小靜脈擴張劑：硝甘、消心痛、魯南欣康等回心血量↓→前負荷↓→肺淤血↓小動脈擴張劑：烏拉地爾（壓寧定）阻力血管擴張→后負荷↓→CO↑→肺淤血↓雙重擴張劑：硝普鈉慢性心功能不全運動鍛煉心臟再同步化治療：植入雙心腔起搏器室性心律失常與猝死的預(yù)防：應(yīng)用植入式心臟復(fù)律除顫器五、護理診斷/問題（一）護理診斷1．氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)。2．體液過多與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)。3．活動無耐力與心排血量降低有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂。六、護理措施

★

1、休息與活動（二）護理措施心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。（擺什么體位？）

2、飲食（1）限鹽限水飲食

（鹽<5g/日水<1.5-2L/日）（2）少食多餐、避免過飽（3）飲食清淡、易消化、有營養(yǎng)（4）多食蔬菜、水果（5）戒煙、酒3.避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、控制輸液量及速度、保持大便通暢。4.病情觀察：5.吸氧：流量—2-6L/min

濕化液—冷開水、蒸餾水。應(yīng)注意觀察哪些內(nèi)容？

（1）洋地黃類用藥護理

有效：有效的指標(biāo)為心率減慢，肺部啰音減少或消失，呼吸困難減輕。

中毒：①胃腸道表現(xiàn)：惡心、嘔吐，食欲不振。②心臟表現(xiàn)：HR<60次/分，室性早搏，房室傳導(dǎo)阻滯。③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視物模糊、黃視、綠視等。

6、用藥護理洋地黃類中毒誘因：心臟本身的因素：心臟極度擴大等。水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。尤其是低血鉀。肝、腎功能不全。藥物間的相互作用：如胺碘酮、維拉帕米等。

監(jiān)測：使用洋地黃前、中、后，問癥狀、數(shù)心率。

處理：若HR<60次/分，或有洋地黃中毒癥狀，①立即停用洋地黃。②通知醫(yī)生。③做EKG。④必要時補鉀，糾正心律失常，禁電復(fù)律。（2）利尿劑類用藥護理給藥時間：盡量白天。觀察：

記錄24小時出入量（尿量）。有無低鉀（低鉀是最主要的副作用）。有無高尿酸等。體重是否減輕。尿量較多時：補充含鉀豐富食物（深色蔬菜、瓜果、紅棗、蘑菇等）7.心理支持

8.健康指導(dǎo)：避免誘因；用藥指導(dǎo)；門診隨訪指導(dǎo)。病例分析1．診斷分析

病人有心臟病史；安靜狀態(tài)心悸、氣促、不能平臥，兩肺底可聞及濕啰音，啰音隨體位改變，符合左心衰竭診斷；水腫、頸靜脈怒張、肝大，符合右心衰竭診斷；心率快、尿少是心衰證據(jù)。病人左右心衰竭，心界向兩側(cè)擴大，提示全心衰竭。初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。心功能IV級2、護理分析

不能平臥——半臥位。心功能IV級、呼吸困難——臥床休息，吸氧，觀察呼吸、濕啰音情況。水腫、尿少——觀察水腫、尿量、水電解質(zhì)情況，低鹽飲食。病例分析用強心劑和利尿劑——注意觀察療效及有無不良反應(yīng)，有無洋地黃中毒現(xiàn)象。焦慮——等心理問題心理護理。用藥知識缺乏——健康教育。病例分析

*慢性心力衰竭主要是心肌收縮無力，心臟負荷過重所致。

*左心衰竭表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血，右心衰竭表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，左右心衰表現(xiàn)同時存在是全心衰竭。

*心衰都表現(xiàn)為心率快、尿少。治療強心、利尿、ACEI應(yīng)用。護理時要特別警惕洋地黃中毒。

課堂小結(jié)急性心力衰竭★

護士夜間巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一位72歲男病人突然坐起，氣喘、呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。檢查：兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷為：急性左心衰竭。

病例導(dǎo)入見案例視頻6病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考該病人：1、出現(xiàn)了什么情況？2、怎樣配合搶救及護理？

指心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的一種臨床綜合征臨床上以急性左心衰竭較為常見多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克是嚴重的急危重癥急性心力衰竭思考：最常見的急性心衰是左心衰還是右心衰？一.病因和發(fā)病機制（一）病因1．急性彌漫性心肌損害2．急性而嚴重的心臟負荷增加3．嚴重心律失常（二）發(fā)病機制心排血量急劇下降肺毛細血管壓力突然增高肺毛細血管內(nèi)液體大量滲出急性肺水腫★二.臨床表現(xiàn)★

病情發(fā)展極為迅速、十分危重突發(fā)嚴重呼吸困難，端坐呼吸咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰（pinkfrothysputum）窒息感、極度煩躁不安、恐懼面色灰白或發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷兩肺滿布濕啰音和哮鳴音血壓下降甚至休克臨床表現(xiàn)急性心力衰竭三、檢查及診斷（一）檢查

1.影像學(xué)檢查

雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影。

2.血流動力學(xué)監(jiān)測

肺毛細血管嵌壓增高。

3.動脈血氣分析

動脈血氧分壓(PaO2)降低。

1.突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰。2.端坐位，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音。（二）診斷1．氣體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)2．清理呼吸道無效與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關(guān)3．心排血量減少與心肌收縮力減低，心臟負荷過重有關(guān)（三）護理診斷四、搶救與護理

1.體位：坐位，雙腿下垂，注意安全2.氧療：高流量/面罩/呼吸機酒精吸氧：6～8L/min，20～50%酒精濕化液。3.用藥護理：迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與副作用

（1）嗎啡（2）快速利尿劑（3）血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油等（4）洋地黃制劑（5）氨茶堿處理急性左心衰竭4.機械輔助治療5.病情監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度、BNP、出入量心率、心電圖，血電解質(zhì)、血氣分析呼吸頻率、深度，意識，精神狀態(tài)皮膚顏色、溫度及出汗情況肺部啰音或哮鳴音的變化6.心理護理7.基礎(chǔ)護理與日