急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷標準柏林

介紹ARDS重癥醫(yī)學科佟巖現(xiàn)在是1頁\一共有59頁\編輯于星期三

概述第一次世界大戰(zhàn)1914-1918創(chuàng)傷相關性大片肺不張第二次世界大戰(zhàn)1939-1945創(chuàng)傷性濕肺越南戰(zhàn)爭1961-1975休克肺現(xiàn)在是2頁\一共有59頁\編輯于星期三概述1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定義病人有嚴重的低氧血癥，并且給氧以后無緩解。有些病人在應用PEEP后有改善。尸檢發(fā)現(xiàn)廣泛的肺部侵潤，水腫，透明膜形成1994年AECC提出ARDS診斷標準并被廣泛接受急性發(fā)作的低氧血癥氧合指數(shù)（PaO2/FiO2≤200mmHg），與PEEP水平無關胸片后前位示雙肺的浸潤病變肺動脈嵌楔壓≤18mmHg，沒有左房高壓的表現(xiàn)ALI：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2≤300mmHg），與PEEP水平無關現(xiàn)在是3頁\一共有59頁\編輯于星期三概述2012年柏林關于ARDS的定義（診斷標準）對以前的ARDS的診斷標準作了一定的修改和補充。會議是由歐洲危重病醫(yī)學學會發(fā)起，并得到美國胸科學會和美國危重病醫(yī)學學會認可。文章發(fā)表：IntensiveCareMed(2012)38:1573-1582

現(xiàn)在是4頁\一共有59頁\編輯于星期三發(fā)病機制SIRS是創(chuàng)傷、感染導致ARDS的共同途徑和根本原因。炎性介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的平衡失調(diào)是ALI/ARDS發(fā)生發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)現(xiàn)在是5頁\一共有59頁\編輯于星期三ARDS與SIRS1985年Goris提出機體炎癥反應在MOF中的作用ARDS是MOF的重要組成部分ARDS是機體炎癥反應失控(SIRS/CARS)的結果現(xiàn)在是6頁\一共有59頁\編輯于星期三病理機制肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴重的低氧血癥。大量炎性介質(zhì)，如炎癥性細胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與了肺損傷過程。肺泡上皮細胞、成纖維細胞釋放多種細胞因子及凝血、纖溶系統(tǒng)也參與現(xiàn)在是7頁\一共有59頁\編輯于星期三ARDS病理改變分期滲出期大量PMN附壁，并浸潤到肺間質(zhì)和肺泡中毛細血管內(nèi)皮損傷，大量血漿滲出肺泡、肺間質(zhì)水腫、肺淤血、肺泡不張肺小動脈內(nèi)微血栓這一時期肺功能↓與肺含水量成正比增生期Ⅱ型上皮細胞增生活躍纖維化期細胞增生，肺纖維化現(xiàn)在是8頁\一共有59頁\編輯于星期三ARDS的病理變化肺含水量增加，可達80％，重量顯著增加顯著充血、水腫，肝樣變肺不張、間質(zhì)和肺泡水腫中性粒細胞在肺毛細血管內(nèi)淤滯透明膜形成血管內(nèi)凝血病理改變的特點：不均一性現(xiàn)在是9頁\一共有59頁\編輯于星期三正常肺ARDS肺現(xiàn)在是10頁\一共有59頁\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁\一共有59頁\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁\一共有59頁\編輯于星期三病變的非均一性重力依賴區(qū)域的肺不張現(xiàn)在是13頁\一共有59頁\編輯于星期三ARDS的病理生理肺容積減少，肺順應性下降肺間質(zhì)水腫肺泡陷閉肺泡內(nèi)滲出彌散功能↓通氣/血流比例失調(diào)肺循環(huán)改變肺毛細血管通透性↑肺動脈高壓氧動力學障礙氧供DO2↓氧消耗VO2氧攝取O2R↓氧耗的病理性氧供依賴現(xiàn)在是14頁\一共有59頁\編輯于星期三●肺容積減少：肺總量、肺活量、潮氣量、功能殘氣量↓↓，嚴重者，參與通氣的肺泡僅占1/3?！穹雾槕越档停翰±砩憩F(xiàn)在是15頁\一共有59頁\編輯于星期三●通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)①V/Q比值降低及真性分流肺泡萎縮——————————————間質(zhì)肺水腫壓迫小氣道，小氣道痙攣收縮廣泛肺不張、肺泡水腫，即真性分流。②V/Q比值升高（即死腔樣通氣）肺微血管痙攣或狹窄，廣泛肺栓塞，血栓形成。肺單位通氣不足V/Q比例↓，生理學分流現(xiàn)在是16頁\一共有59頁\編輯于星期三●肺循環(huán)改變①肺毛細血管通透性明顯增加，滲透性肺水腫。②肺動脈高壓，而肺動脈嵌頓壓正常。肺彌漫性肺毛細血管膜損害肺毛細血管內(nèi)皮CELL損傷肺CAP通透性↑肺順應性↓肺容積↓肺間質(zhì)和肺泡水腫II型肺泡細胞破壞PS↓肺不張，透明膜形成V/Q比例失調(diào)彌散功能障礙缺O(jiān)2現(xiàn)在是17頁\一共有59頁\編輯于星期三現(xiàn)在是18頁\一共有59頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)發(fā)病迅速呼吸窘迫難以糾正的低氧血癥死腔/潮氣比值增加重力依賴性影像學改變現(xiàn)在是19頁\一共有59頁\編輯于星期三急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標準2012年柏林會議解讀ESICMARDSTheBerlindefinitionofARDS:anexpandedrationale,justification,andsupplementarymaterial現(xiàn)在是20頁\一共有59頁\編輯于星期三AECC-ARDS有關質(zhì)疑急性發(fā)病的呼吸衰竭-時限？ALI的標準可能使臨床醫(yī)師理解錯誤回顧性分析病人，結合尸解有彌漫性肺泡損傷，按照標準，其敏感性為75%，特異性為84%按照嚴格標準每日觀察，（雙肺侵潤病變）其敏感性為84%，特異性為51%ARDS有待完善現(xiàn)在是21頁\一共有59頁\編輯于星期三

AECC-ARDS有關質(zhì)疑

氧合指數(shù)胸片PAWP氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）可因吸氧濃度的不同和呼吸機參數(shù)的變化而變化特別是PEEP。胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放射醫(yī)師）對浸潤性病變的理解

可能不一致PAWP典型的ARDS患者可因胸膜

壓高或快速的

液體

復蘇而使PAWP增加現(xiàn)在是22頁\一共有59頁\編輯于星期三柏林定義—共識與經(jīng)驗驗證結合專家組在制定定義時，首次采用共識討論與經(jīng)驗評價相結合的方法重點關注定義的可行性、可靠性、實際有效性，如：臨床醫(yī)生如何識別ARDS及預測有效性，預測治療反應和/或預后的能力經(jīng)過初步的準備及面對面的共識討論，提出了定義草案，并經(jīng)經(jīng)驗評價現(xiàn)在是23頁\一共有59頁\編輯于星期三草案中的定義標準：經(jīng)過兩天的共識討論，專家組提出將ARDS按嚴重程度分為三個不同的類型輕度中度重度并提出一系列輔助參數(shù)用于進一步描述ARDS及之后的經(jīng)驗評價現(xiàn)在是24頁\一共有59頁\編輯于星期三草案中的定義時程：誘因明確的ARDS患者大多能在72小時內(nèi)診斷，幾乎所有的患者都能在7天內(nèi)被診斷因此，一個被診斷為ARDS的患者，要具有已知的臨床損害和或新的加重的呼吸道癥狀，且起病一般在1周內(nèi)現(xiàn)在是25頁\一共有59頁\編輯于星期三

胸部影像學：專家組保留雙側(cè)斑片影伴肺水腫等胸片表現(xiàn)為ARDS的定義標準但也明確指出該現(xiàn)象必須經(jīng)CT驗證廣泛的斑片影（如3或4個象限）為重度ARDS的部分表現(xiàn)，須進一步評估現(xiàn)在是26頁\一共有59頁\編輯于星期三水腫原因：由于肺動脈導管的使用少，加上心衰或液體容量負荷過重引起的流體靜力性水腫常與ARDS并存，所以去除肺動脈楔壓標準只要主治醫(yī)生收集的所有資料無法解釋患者的呼吸衰竭由心衰或液體容量負荷過重引起，就可以認為患者有ARDS當然，如果沒有明顯的危險因素，還需客觀評估（如超聲心動圖）以排除流體靜力型水腫現(xiàn)在是27頁\一共有59頁\編輯于星期三氧合：AECC定義中急性肺損傷概念被去除，由于該名詞多被臨床醫(yī)生誤用于描述不太嚴重的低氧血癥，而不是按照其原來目的用于所有該綜合征患者呼氣末正壓通氣能夠顯著的影響PaO2/FiO2，因此ARDS定義草案中包括了最低水平PEEP（5cmH2O），后者能夠通過非侵入性手段傳送至輕度ARDS患者此外，另一低水平PEEP（10cmH2O）被提出，并用于重度ARDS的經(jīng)驗性評價現(xiàn)在是28頁\一共有59頁\編輯于星期三其它生理學方法：呼吸順應性極大程度反映了肺容積丟失的程度增加的死腔通氣在ARDS患者中十分常見，并且與死亡率的增加密切相關但由于死腔通氣的測量存在很大困難，專家組選取經(jīng)PaCO2（40mmHg）標化的分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量×PaCO2/40mmHg）作為替代新的定義中，重度ARDS包括：低呼吸系統(tǒng)順應性（<40ml/cm），高VECORR（>10L/min），或兩者同時存在現(xiàn)在是29頁\一共有59頁\編輯于星期三其它方法用于改善特異性及表面效度以識別增加的肺血管通透性和降低的肺含氣組織，包括CT和炎癥或基因標志物等然而，由于上述方法缺乏常規(guī)應用的可行性、在重癥患者中缺乏安全性、診斷的敏感性、或特異性，尚無法作為ARDS定義標準現(xiàn)在是30頁\一共有59頁\編輯于星期三柏林ARDS診斷標準制定原則該診斷標必須滿足以下三項標準可行性：指急診醫(yī)師能依靠常規(guī)的診斷性檢查和/或臨床資料在盡可能最短的時間內(nèi)作出診斷可信性：醫(yī)師之間對定義標準的認可準確性：建立診斷標準準確性的方法是需要有一個金標準，ARDS沒有用于參考的金標準，只能靠一些間接的方法進行評估現(xiàn)在是31頁\一共有59頁\編輯于星期三終版柏林定義國際專家小組根據(jù)共識意見擬定柏林定義草案后，通過來自7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)集（4項多中心臨床研究和3項單中心生理學研究）共計4,457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證在柏林定義草案中納入的重度ARDS的4項輔助參數(shù)，經(jīng)后來開展的meta分析顯示，這些參數(shù)并不能提高該定義對病死率的預測價值，于是將其刪除，最終制定了柏林新定義現(xiàn)在是32頁\一共有59頁\編輯于星期三共識討論后的定義草案

ARDS概念：ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應性降低急性期形態(tài)學主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）現(xiàn)在是33頁\一共有59頁\編輯于星期三

引起ARDS的危險因素AECC—ARDS直接損傷的危險因素1、吸入2、彌漫性的肺感染3、溺水4、毒性氣體的吸入5、肺挫裂傷間接損傷的危險因素1、毒血癥綜合征2、重癥的胸部外的創(chuàng)傷3、大量的輸液4、體外循環(huán)柏林-ARDS危險因素肺炎肺外膿毒癥胃內(nèi)容物的吸入大面積創(chuàng)傷肺挫裂傷胰腺炎吸入引起的損傷嚴重燒傷非心源性休克藥物過量大量輸液或輸液相關的急性肺損傷肺血管炎溺水現(xiàn)在是34頁\一共有59頁\編輯于星期三柏林ARDS的診斷標準時限發(fā)病一周以內(nèi)，有已知的呼吸系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)或新/加重的呼吸系統(tǒng)癥狀胸部影像a

雙肺透光度減弱-不能完全用肺內(nèi)液體漏出，大葉/肺不

張，或結節(jié)病變解釋的肺水腫原因呼吸衰竭不能完全用心衰或液體輸入過多解釋的；

在沒有危險因素存在的情況下，需要做客觀的檢查（如：

心臟超聲）以除外由于靜水壓增高所致的肺水腫氧合狀態(tài)b輕度

中度重度200PaO2/FiO2≤300with

100PaO2/FiO2≤200withPaO2/FiO2100withPEEPorCPAP

5cmH20c

PEEP5cmH20PEEP5cmH20

a胸片或CTb如海拔高高超過1千米要做校正PaO2/FiO2（大氣壓/760）c輕型病人可考慮無創(chuàng)通氣現(xiàn)在是35頁\一共有59頁\編輯于星期三柏林2012-ARDS的治療流程

30025020015010050重度ARDS中度ARDS輕度ARDS低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣低-中等水平PEEP損傷程度逐漸增加高水平等水平PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣腑臥位通氣體外清除CO2體外膜肺治療措施逐步加強PaO2/FiO2氧合指數(shù)現(xiàn)在是36頁\一共有59頁\編輯于星期三柏林ARDS討論最后未采用的議題氧合狀態(tài)的評定

最小FiO2的界定；

SpO2/FiO2；較高水平的PEEP的界定影像學檢查

肺部CT；胸片透光度減低區(qū)域3-4象限；

電子阻抗掃描；水腫原因的檢查

肺血管外液體的測量；炎性標記物（IL-6等）；基因標記物肺動力學檢查

胸膜壓；肺內(nèi)死腔；呼吸系統(tǒng)順應性；每分通氣量病理學檢查

肺活檢彌漫性肺泡損傷的特征現(xiàn)在是37頁\一共有59頁\編輯于星期三小結按照PaO2/FiO2分型取消PAWP指標確定PEEP數(shù)值界定ARDS的時限ESICMARDS現(xiàn)在是38頁\一共有59頁\編輯于星期三ARDS的治療

任務艱巨，但有進步現(xiàn)在是39頁\一共有59頁\編輯于星期三抗感染治療液體管理改善血流動力學呼吸支持營養(yǎng)支持ARDS治療抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運障礙改善血流動力學新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷中醫(yī)藥全氟化物和表面活性物質(zhì)常規(guī)治療研究進展現(xiàn)在是40頁\一共有59頁\編輯于星期三ARDS保護性肺通氣策略機械通氣時有兩個肺損傷區(qū)域肺容積過低可導致剪切力損傷肺容積過高可導致肺泡過度牽張，引起容積傷FroeseAB,CritCareMed1997;25:906ARDSnet的研究顯示，小潮氣量保護性通氣能夠降低ARDS患者病史律，縮短機械通氣及住ICU時間?，F(xiàn)在是41頁\一共有59頁\編輯于星期三HINARDSnet

機械通氣模式和參數(shù)設置方法通氣模式-容量輔助/控制通氣潮氣量容積6ml/kg*，并保持氣道平臺壓<30cmH2O潮氣量容積6ml/kg時氣道平臺壓>30cmH2O，減少至46ml/kg血氧飽和度88%-95%之間*理想體重現(xiàn)在是42頁\一共有59頁\編輯于星期三PEEP的選擇

PEEP是治療和糾正ARDS低氧血癥最為有效的措施,PEEP能使功能殘氣量增加,肺的順應性得以恢復,肺間質(zhì)水腫減輕,肺表面活性物質(zhì)得以保存,有利于氧合,但過高的PEEP引起峰壓和平臺壓呈指數(shù)升高,從而引起呼吸機相關性肺損傷以及心輸出量下降、血壓下降,因而提出了最佳PEEP.現(xiàn)在是43頁\一共有59頁\編輯于星期三確定“最佳PEEP”的方法有:①連續(xù)計算不同PEEP下靜態(tài)順應性,來尋找與靜態(tài)順應性由升到降的轉(zhuǎn)折點相對應的PEEP水平②在相同吸氣下改變PEEP水平,觀察氣道峰壓的同步變化,尋找峰壓增加幅度開始大于PEEP增加幅度的轉(zhuǎn)折點對應的PEEP水平③靜態(tài)和動態(tài)P-V曲線法現(xiàn)在是44頁\一共有59頁\編輯于星期三

ARDS患者的肺復張現(xiàn)在是45頁\一共有59頁\編輯于星期三ARDS肺部形態(tài)學的改變嬰兒肺(BABYLUNG)的概念通氣的肺僅相當于正常肺的20–30%ARDS患者肺容積的減少并非意味胸腔內(nèi)總?cè)莘e的減少僅僅是實變組織替代了氣體GattinoniL,etal.Relationshipsbetweenlungcomputedtomographicdensity,gasexchangeandPEEPinacuterespiratoryfailure.Anesthesiology1988;69:824-32.現(xiàn)在是46頁\一共有59頁\編輯于星期三氣壓傷(barotrauma)機械通氣導致肺過度牽張所引起的肺損傷容積傷(volutrauma)NormalratlungsPIP45,5minPIP45,20mins現(xiàn)在是47頁\一共有59頁\編輯于星期三剪切力損傷(atelectrauma)指由于肺泡反復塌陷和復張所造成的損傷現(xiàn)在是48頁\一共有59頁\編輯于星期三ARDS的肺復張(RM)CPAPCPAP 30–45cmH2OPCVPC 30–45cmH2OPEEP 15cmH2O嘆氣(Sigh):是指深吸氣,其生理意義在于機械通氣過程中間斷使肺泡充分張開,防止肺不張的發(fā)生。

現(xiàn)在是49頁\一共有59頁\編輯于星期三肺復張操作肺復張前5–10分鐘將FiO2提高到1.0通常需要鎮(zhèn)靜以保證肺復張過程中無自主呼吸首先用CPAP30cmH2O共30–40秒之后仔