急性上呼吸道感染的診斷和治療(標準)

急性上呼吸道感染的診斷和治療（標準）國家衛(wèi)生計生委行業(yè)標準（2014）解讀

周新上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院現(xiàn)在是1頁\一共有41頁\編輯于星期三一.背景2012.3我院接受衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標準委員會下發(fā)《社區(qū)獲得性上呼吸道感染質(zhì)量控制》制訂的任務(wù)現(xiàn)在是2頁\一共有41頁\編輯于星期三標準名稱：急性上呼吸道感染的質(zhì)量控制負責起草單位：上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，解放軍總醫(yī)院，衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院，南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院?，F(xiàn)在是3頁\一共有41頁\編輯于星期三二、標準制定過程(1)復(fù)習(xí)國內(nèi)、外最新文獻，參考了國內(nèi)外“急性上呼吸道感染診治指南”,結(jié)合目前國內(nèi)在急性上呼吸道感染臨床診斷、治療等實踐經(jīng)驗，于2012年7月完成初稿。

現(xiàn)在是4頁\一共有41頁\編輯于星期三二、標準制定過程(2)

2012年12月在上海召開《急性上呼吸道感染質(zhì)量控制》制定工作審稿會,共有20多家單位的專家參加.采納多位專家意見,修訂后上報標委會.現(xiàn)在是5頁\一共有41頁\編輯于星期三急性上呼吸道感染質(zhì)量控制

20多位專家參加會審-2012年12月19日現(xiàn)在是6頁\一共有41頁\編輯于星期三三、函審意見匯總情況向28個省市自治區(qū)共40家函審單位發(fā)出《標準送審稿函審單》，其中三級醫(yī)院30家,二級醫(yī)院10家.在規(guī)定時間內(nèi)共收到40家單位的函審意見。全部函審單位均同意本標準報批。修訂后上報標委會審查?，F(xiàn)在是7頁\一共有41頁\編輯于星期三急性上呼吸道感染的診斷和治療（標準）范圍本標準規(guī)定了急性上呼吸道感染的診斷和治療（標準）。本標準適用于全國各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對急性上呼吸道感染的診斷和治療?，F(xiàn)在是8頁\一共有41頁\編輯于星期三急性上呼吸道感染術(shù)語和定義

(下列術(shù)語和定義適用于本文件)

急性上呼吸道感染

acuteupperrespiratorytractinfections

1、主要是由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。2、病原體中以病毒為主，主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、冠狀病毒等呼吸道常見病毒?，F(xiàn)在是9頁\一共有41頁\編輯于星期三急性上呼吸道感染術(shù)語和定義

(下列術(shù)語和定義適用于本文件)

急性上呼吸道感染

acuteupperrespiratorytractinfections3、細菌感染可以是原發(fā)的，也可以繼發(fā)于病毒感染。細菌以化膿性鏈球菌為最常見，其次是流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等，肺炎支原體和肺炎衣原體較少見。4、急性上呼吸道感染通常分為普通感冒、流行性感冒（歸入傳染?。?、急性鼻竇炎、急性咽炎、急性扁桃體炎、急性喉炎、急性會厭炎和急性中耳炎等疾病，其中急性鼻竇炎、急性中耳炎通常歸入耳鼻喉科專科處理?，F(xiàn)在是10頁\一共有41頁\編輯于星期三普通感冒：似乎很“普通”“普通感冒在美國是每年超過2500萬次就診最常見的原因之一”1幼兒/兒童每年5-7次，也可多至12次成人通常每年2-3次“普通感冒是人類最常遇到的感染性綜合征”21.Treatingthecommoncold.Anexpertpanelconsensusrecommendationforprimarycarephysicians.2004;5(4).2.WatD.EurJInternMed2004;15:79-88

3.2011年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》普通感冒發(fā)生頻繁3

成人平均2~6次/年兒童平均6~8次/年現(xiàn)在是11頁\一共有41頁\編輯于星期三感冒的病理生理①病毒進入人體②病毒進入呼吸道細胞中，與氣道上皮細胞特異性結(jié)合③病毒在呼吸道的上皮細胞及局部淋巴組織中復(fù)制,引起細胞病變及炎癥反應(yīng)④釋放各種炎癥物質(zhì)⑤各種感冒癥狀(激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子)現(xiàn)在是12頁\一共有41頁\編輯于星期三診斷依據(jù)

危險因素癥狀體征實驗室檢查現(xiàn)在是13頁\一共有41頁\編輯于星期三危險因素各種可導(dǎo)致全身或呼吸道局部防御功能降低的因素，如受涼、氣溫變化、淋雨、疲勞、與高危人群接觸或營養(yǎng)不良等均可誘發(fā)本病?，F(xiàn)在是14頁\一共有41頁\編輯于星期三癥狀根據(jù)病毒或細菌侵犯的部位不同，癥狀有所不同。普通感冒以鼻咽部卡他癥狀為主，可有打噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕。急性咽炎的主要癥狀為咽部干燥、灼熱感，咽痛等；急性喉炎的癥狀主要為聲音嘶啞、咳嗽咳痰，喉部不適等；急性扁桃體炎的癥狀主要為咽痛、發(fā)熱、吞咽困難等；急性會厭炎的癥狀主要為咽喉痛、吞咽困難，咳嗽、呼吸困難和發(fā)熱等。急性上呼吸道感染時可伴有不同程度的全身癥狀，如肌肉疼痛、頭痛、發(fā)冷、出汗和疲乏等。現(xiàn)在是15頁\一共有41頁\編輯于星期三體征普通感冒時鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物、咽部輕度充血。急性咽炎時可見咽部明顯充血、水腫。急性扁桃體炎時可見扁桃體腫大、充血、表面有或無膿性分泌物。急性喉炎時可見喉部充血、水腫、有粘液性分泌物或黏膜潰瘍。急性會厭炎時見會厭充血、水腫，也可有膿腫形成?？梢猿霈F(xiàn)頜下淋巴結(jié)腫大和觸痛?，F(xiàn)在是16頁\一共有41頁\編輯于星期三實驗室檢查病毒感染時外周血白細胞計數(shù)正常或偏低，淋巴細胞比例升高，嚴重病毒感染時淋巴細胞比例可以降低。細菌感染時血白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例升高，出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。病原學(xué)檢查可根據(jù)患者病情程度和當?shù)蒯t(yī)院條件合理安排病原學(xué)檢查，可采用RT-PCR檢測病毒核酸明確病毒類型，免疫熒光檢測病毒抗原，酶聯(lián)免疫法檢測病毒抗體水平，以及從呼吸道標本中分離病毒和細菌。膿性分泌物可作細菌學(xué)培養(yǎng)和藥物敏感性試驗，有助于細菌感染的診斷和治療。現(xiàn)在是17頁\一共有41頁\編輯于星期三診斷

臨床診斷鑒別診斷并發(fā)癥現(xiàn)在是18頁\一共有41頁\編輯于星期三臨床診斷具備上述危險因素及典型癥狀、體征可臨床診斷急性上呼吸道感染?，F(xiàn)在是19頁\一共有41頁\編輯于星期三鑒別診斷急性上呼吸道感染應(yīng)與變應(yīng)性鼻炎相鑒別。百日咳、猩紅熱、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等急性傳染病的早期常有上呼吸道卡他癥狀等，應(yīng)與本病鑒別。在上述傳染病流行季節(jié)和流行地區(qū)對有急性上呼吸道感染癥狀的患者應(yīng)密切觀察，進行必要的相關(guān)實驗室檢查?，F(xiàn)在是20頁\一共有41頁\編輯于星期三普通感冒與急性鼻竇炎、過敏性鼻炎的鑒別診斷普通感冒急性鼻竇炎過敏性鼻炎以鼻部卡他癥狀為主，初期也可有咽部不適或咽干，咽癢或燒灼感四肢酸痛和頭痛等全身癥狀較輕診斷主要依據(jù)典型的臨床癥狀致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等，臨床多見混和感染多于病毒性上呼吸道感染后癥狀無改善或加重主要癥狀為鼻塞，膿性鼻涕增多，嗅覺減退和頭痛急性鼻竇炎病人可伴發(fā)熱及全身不適癥狀分為季節(jié)性和常年性，多于接觸過敏原后（如花粉等）出現(xiàn)癥狀，主要癥狀為陣發(fā)性噴嚏，流清水樣鼻涕，發(fā)作過后如正常人僅表現(xiàn)為鼻部癥狀或感到疲勞，一般無發(fā)熱等癥狀，且病程較長，常年反復(fù)發(fā)作或季節(jié)性加重2011年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》現(xiàn)在是21頁\一共有41頁\編輯于星期三感冒與季節(jié)性流感的鑒別診斷癥狀普通感冒季節(jié)性流感發(fā)熱少見常見鼻塞

很常見，且通常在1周內(nèi)癥狀自然緩解.常見打噴嚏

常見常見咽痛常見常見頭痛少見非常常見咳嗽通常為間斷的、排痰性(有黏液產(chǎn)生)咳嗽通常為間斷性干咳寒戰(zhàn)少見有輕-中度惡寒癥狀疲倦疲倦癥狀較輕微通常為中度疲倦，且常伴有乏力胸部不適

輕-中度中度胸部不適.流感起病急，具有較強的傳染性，以全身中毒病狀為主，呼吸道癥狀較輕2011年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》現(xiàn)在是22頁\一共有41頁\編輯于星期三并發(fā)癥通過問診和查體，必要時進行胸部影像學(xué)等檢查，以評估是否并發(fā)肺炎等。最主要的并發(fā)癥為肺炎，少數(shù)患者可并發(fā)風(fēng)濕病、腎小球腎炎和病毒性心肌炎等?，F(xiàn)在是23頁\一共有41頁\編輯于星期三治療

對癥治療抗菌治療抗病毒治療現(xiàn)在是24頁\一共有41頁\編輯于星期三治療原則本病的治療原則應(yīng)以對癥治療為主。首選口服藥物，一般不需要靜脈補液。對于急性上呼吸道病毒感染不應(yīng)用抗菌藥物，可選用口服制劑的中成藥?，F(xiàn)在是25頁\一共有41頁\編輯于星期三對癥治療休息發(fā)熱、病情較重或年老體弱的患者應(yīng)臥床休息，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通，防止受寒。解熱鎮(zhèn)痛有頭痛、發(fā)熱、周身肌肉酸痛癥狀者，可酌情應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥如對乙酰氨基酚，布洛芬等。現(xiàn)在是26頁\一共有41頁\編輯于星期三常用解熱鎮(zhèn)痛藥的種類主要針對普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀對乙酰氨基酚是其中較為常用的藥物——2011年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》現(xiàn)在是27頁\一共有41頁\編輯于星期三對癥治療緩解鼻塞有鼻塞，鼻黏膜充血，水腫，咽痛等癥狀者，可應(yīng)用鹽酸偽麻黃堿等選擇性收縮上呼吸道黏膜血管的藥物，也可用1%麻黃堿滴鼻。抗過敏有噴嚏頻繁，流涕量多等癥狀的患者，可酌情選用馬來酸氯苯那敏或苯海拉明等抗過敏藥物。為了減輕這類藥物引起的頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，宜在臨睡前服用?，F(xiàn)在是28頁\一共有41頁\編輯于星期三減充血劑的藥理作用與臨床應(yīng)用TeriWoo,etal.JournalofPediatricHealthCare.2008;22,73-79.該類藥物可以使感冒患者腫脹的鼻黏膜和鼻竇的血管收縮，有助于緩解感冒引起的鼻塞、流涕和打噴嚏等癥狀——2011年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》偽麻黃堿作用機制感冒病毒鼻粘膜血管擴張釋放擴血管的生物活性物質(zhì)鼻竇充血、腫脹鼻道阻塞偽麻黃堿收縮血管具有一定的選擇性，主要收縮鼻粘膜血管選擇性作用于鼻粘膜血管收縮鼻粘膜血管鼻咽部鼻道通暢減輕鼻粘膜充血、腫脹，使呼吸通暢現(xiàn)在是29頁\一共有41頁\編輯于星期三常用抗組胺藥的種類中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.普通感冒規(guī)范診治的專家共識現(xiàn)在是30頁\一共有41頁\編輯于星期三第一代和第二代抗組胺藥的作用差異第一代抗組胺藥因其具有一定程度的抗膽堿作用，有助于減少分泌物、減輕咳嗽癥狀。因此被推薦作為普通感冒的首選藥物——2011年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》代表藥物第一代抗組胺藥第二代抗組胺藥馬來酸氯苯那敏苯海拉明西替利嗪氯雷他啶藥理作用中樞抑制導(dǎo)致嗜睡有無抑制前庭治療暈動有無臨床應(yīng)用感冒抗過敏現(xiàn)在是31頁\一共有41頁\編輯于星期三對癥治療鎮(zhèn)咳對于咳嗽癥狀較為明顯者，可給予右美沙芬、噴托維林和可待因等鎮(zhèn)咳藥?，F(xiàn)在是32頁\一共有41頁\編輯于星期三右美沙芬中樞鎮(zhèn)咳咳嗽中樞（延髓）各類刺激物咳嗽受體傳入傳出清除肌肉系統(tǒng)（咽、胸、橫膈）中樞性鎮(zhèn)咳藥TeriWoo.PharmacologyofCoughandColdMedicines.JPediatrHealthCare.(2008).22,73-79現(xiàn)在是33頁\一共有41頁\編輯于星期三WHO推薦右美沙芬取代可待因作為中樞鎮(zhèn)咳藥世界衛(wèi)生組織(WHO)

推薦：——右美沙芬是一種可取代可待因的中樞鎮(zhèn)咳藥1李建明，臨床醫(yī)藥實踐,2009,18(6):456-458MoriceAH,etal.Recommendationsforthemanagementofcoughinadults[J].Thorax2006;61(SupplI):i1–i24.英國胸科學(xué)會(BTS)指南指出：

——阿片類鎮(zhèn)咳藥可待因和福爾可定療效并不優(yōu)于右美沙芬，且不良反應(yīng)更多，不推薦用于咳嗽治療現(xiàn)在是34頁\一共有41頁\編輯于星期三對癥治療鑒于本病患者常常同時存在上述多種癥狀，可用由上述數(shù)種藥物組成的復(fù)方制劑。為了避免抗過敏藥物引起的嗜睡作用對白天工作和學(xué)習(xí)的影響，有一些復(fù)方抗感冒藥物分為白片和夜片，僅在夜片中加入了抗過敏藥。對于無發(fā)熱的患者應(yīng)該使用不含解熱鎮(zhèn)痛藥成份的復(fù)方制劑。現(xiàn)在是35頁\一共有41頁\編輯于星期三常用抗感冒藥物現(xiàn)在是36頁\一共有41頁\編輯于星期三抗菌治療急性細菌性上呼吸道感染如細菌性咽炎、扁桃體炎