急性胰腺炎的內(nèi)科治療

急性胰腺炎的內(nèi)科治療第1頁/共41頁發(fā)病機(jī)制(一)

胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂

生理性胰蛋白酶抑制物減少↓胰酶激活↓

胰腺自身消化第2頁/共41頁發(fā)病機(jī)制(二)第3頁/共41頁發(fā)病機(jī)制(三)第4頁/共41頁發(fā)病機(jī)制(三)第5頁/共41頁明確診斷明確診斷是確定非手術(shù)治療的首要環(huán)節(jié)。應(yīng)與消化道穿孔、闌尾炎穿孔、絞窄性腸梗阻鑒別。輔助檢查：1.血淀粉酶:約75%患者在起病6～12h升高,持續(xù)3～5天;尿淀粉酶在起病12～14h升高,持續(xù)1～2周。當(dāng)血淀粉酶>3×ULN時有診斷意義;檢測血淀粉酶準(zhǔn)確性高,影響因素少,建議以血淀粉酶為主,尿淀粉酶僅作參考。2.血清脂肪酶:通常于起病后24～72h內(nèi)升高,持續(xù)7～10天,>3×ULN有診斷意義,其敏感性、特異性與淀粉酶基本相同。3.B超檢查可以明確膽總管和腹水的情況，如無擴(kuò)張和結(jié)石，可行非手術(shù)治療，如果膽總管下段有明確結(jié)石嵌頓應(yīng)盡早手術(shù)處理。4.CT作為一種定性診斷的手段，明確胰腺壞死和胰周浸潤的部位、范圍和程度，動態(tài)觀察胰腺壞死發(fā)展，很快識別和預(yù)防并發(fā)癥，決定是否手術(shù)。第6頁/共41頁SAP的病程分期急性反應(yīng)期：自發(fā)至2周，常可有休克；呼吸功能衰竭；腎功能衰竭；腦病等并發(fā)癥。全身感染期：2周—2月，以細(xì)菌感染；真菌感染；雙重感染為主要臨床表現(xiàn)。殘余感染期：2—3個月以后，全身營養(yǎng)不良；殘腔引流不暢；竇道經(jīng)久不愈。第7頁/共41頁非手術(shù)治療適用于診斷明確，無胰腺及胰周感染、無明顯膽道梗阻的病人。非手術(shù)治療措施除嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下的常規(guī)治療外，特別強(qiáng)調(diào)抗休克、補(bǔ)充血容量、抑制胰腺分泌、改善微循環(huán)、恢復(fù)腸道功能、腸道應(yīng)用抗生素、利尿、營養(yǎng)支持、積極治療胰外器官損害和對癥治療。第8頁/共41頁MAP的治療(一)1.監(jiān)護(hù):由于目前無法預(yù)測哪些患者會發(fā)展為SAP,故主張所有患者至少應(yīng)在入院三天內(nèi)進(jìn)行監(jiān)護(hù),以及早發(fā)現(xiàn)SAP。2.液體復(fù)蘇:由于AP患者血液大量外滲、胰腺周圍以及腹膜后液體大量滲出、患者頻繁嘔吐及禁食等導(dǎo)致有效循環(huán)血容量明顯減少,因此早期要進(jìn)行積極而足量的液體復(fù)蘇,晶體/膠體比例應(yīng)達(dá)到1:1～2:1,以達(dá)到提高膠體滲透壓,減少組織間隙液體潴留的目的。早期應(yīng)以羥乙基淀粉或低分子右旋糖酐為主,況且后者還有減少血小板聚集、降低血粘度的作用。3.胰腺休息:短期禁飲食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌及抑酸。因?qū)AP而言持續(xù)胃腸減壓無明顯療效而不主張常規(guī)應(yīng)用,雖然有觀點認(rèn)為其可減輕腹脹、減少胃酸分泌、減少胃液從而減少刺激胰腺分泌,但至今尚無令人信服的循證醫(yī)學(xué)支持此觀點。生長抑素及其類似物可直接抑制胰腺外分泌,但國外報道尚未最后確認(rèn),目前國內(nèi)絕大多數(shù)學(xué)者主張在SAP治療中使用。PPI和H2-RA理論上抑制胃液分泌,減少胰液分泌,但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持此觀點。4.鎮(zhèn)痛:腹痛劇烈者可給予哌替啶,不推薦應(yīng)用嗎啡(可導(dǎo)致奧狄括約肌痙攣)或膽堿能受體拮抗劑(一則不能使腹痛緩解,二則可使腹脹加重及誘發(fā)麻痹性腸梗阻)。第9頁/共41頁MAP的治療(二)6.預(yù)防感染:應(yīng)注意目前不主張在膽源性胰腺炎之外常規(guī)使用抗生素。7.其他:①血糖-入院初患者的血糖往往不能反映患者的真實狀況,因為既有應(yīng)激性因素,又有胰腺炎癥影響其內(nèi)分泌功能,隨著應(yīng)激狀態(tài)的解除、胰腺功能的恢復(fù),其血糖隨之下降,故若其非明顯升高(譬如>12mmol/L),可暫不給予處理;即便給予處理,亦需維持在10mmol/L左右,否則將增加AP的死亡率。②脂肪乳-AP患者禁飲食狀態(tài)下靜脈營養(yǎng)是否應(yīng)用脂肪乳抑制存在爭議,因血脂升高即可是AP的病因有可是AP的結(jié)果,現(xiàn)多數(shù)學(xué)者主張在血脂無明顯升高的前提下可適量給予。第10頁/共41頁SAP的治療SAP是手術(shù)還是保守治療？過去觀點認(rèn)為：SAP應(yīng)盡早手術(shù);60年代三造瘺胃空腸膽管造瘺;70一80年代切開胰腺包膜減壓引流。現(xiàn)代觀點認(rèn)為：病因不同、病期不同、選擇治療方法不同;盡量避免不必要的手術(shù)。早期手術(shù)治療不能終止急性出血壞死性胰腺炎(acutehemorragicnecroticpancreatitis,AHNP)的病理進(jìn)程，常促使全身循環(huán)及代謝紊亂，且增加了術(shù)后胰腺感染、腹腔內(nèi)出血、急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)、多臟器功能障礙(mutipleorgandisordersyndrome,MODS)等并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。第11頁/共41頁SAP的治療近年來文獻(xiàn)報導(dǎo)SAP早期手術(shù)治療的死亡率是50~56%。后期中期中轉(zhuǎn)手術(shù)死亡率為11.3~5.6%。早期SAP應(yīng)以積極、有效、綜合的非手術(shù)治療的重要性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識。2002年國際胰腺病聯(lián)合會建議：除非有特定指征，在發(fā)病后14天內(nèi)對壞死性胰腺炎不推薦施行早期手術(shù)。

第12頁/共41頁早期（3-5日）糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及減輕胰外器官的損害1抗休克、補(bǔ)充血容量、糾正水電解質(zhì)紊亂2抑制胰腺的分泌，去除激活的胰酶及炎性介質(zhì)3改善微循環(huán)：4防治急性少尿型腎功能衰竭。5糾正低氧血癥：6腹腔灌洗7防治感染8糖皮質(zhì)激素降低機(jī)體炎癥反應(yīng)及改善微循環(huán)第13頁/共41頁抗休克、補(bǔ)充血容量、糾正水電解質(zhì)紊亂胰腺壞死、胃腸粘膜受損及腸道細(xì)菌移位、心肺腎功能不全的發(fā)生，均和低灌注、低血氧有關(guān)。病程早期要特別注意防治休克，在最初24~72h要穩(wěn)定循環(huán)，血壓適中，心率不易過快或過慢，保持足夠的尿量(不＜50ml/h)。根據(jù)中心靜脈壓及尿量調(diào)整輸液量，預(yù)防多器官組織低灌注損害的發(fā)生。第14頁/共41頁抗休克、補(bǔ)充血容量補(bǔ)充新鮮血漿及白蛋白既可補(bǔ)充血容量不足、提高血漿膠體滲透壓、維持有效血容量，也可糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充免疫球蛋白，提高機(jī)體免疫力，也可提供抗胰酶的活性物質(zhì)，減輕胰酶對全身臟器的損害。第15頁/共41頁抑制胰腺的分泌，去除激活的胰酶及炎性介質(zhì)ARDS、腎功能不全及MODS的發(fā)生與激活的胰酶及炎性介質(zhì)釋放有關(guān)。禁食、胃腸減壓、PPI及H2-RA等可通過抑制分泌減少胰酶及炎性物質(zhì)的釋放。胰高血糖素，能抑制胰液分泌，又能促進(jìn)降鈣素分泌，降鈣素也能抑制胰液分泌。第16頁/共41頁生長抑素(善寧;思他寧)

已較廣泛應(yīng)用臨床治療重癥胰腺炎，可抑制胰腺分泌、減少胰酶含量、松弛奧狄括約肌、保護(hù)胰腺腺泡細(xì)胞、刺激肝網(wǎng)狀系統(tǒng)、減輕內(nèi)毒素血癥抑制血小板活化因子，減少并發(fā)癥，促進(jìn)胰腺恢復(fù)。第17頁/共41頁烏司他?。嚎梢种埔鹊鞍酌浮⒀苁婢徦?、糜蛋白酶的活性，有效改善微循環(huán)、清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)的釋放，每日10萬u靜滴。2.加貝酯(Foy)可抑制胰蛋白酶、血管舒緩素、彈力纖維酶等的活性，每日100-300mg溶于500~1500液體內(nèi)滴注。3.CDP-Choline(胞二磷膽堿)或5-FU，可抑制磷脂酶A2，每日100-500mg靜滴。4.新近有報導(dǎo)，甲硝酸萘莫司他（Nafamostate,NM）對胰蛋白酶、凝血酶、纖維蛋白酶、磷脂酶A2，A2巨球蛋白-胰蛋白酶復(fù)合體有強(qiáng)效抑制作用，劑量為100-200mg/日。第18頁/共41頁rhGH治療SAPrhGH能顯著逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡,促進(jìn)蛋白合成,改善器官功能,糾正AP引起高代謝所導(dǎo)致的機(jī)體蛋白凈生成率下降和負(fù)氮平衡。rhGH和生長抑素聯(lián)合治療SAP能減少并發(fā)癥,降低死亡率,縮短住院天數(shù)。劑量8～12IU/天,肌肉注射,連用7天。第19頁/共41頁改善微循環(huán)急性胰腺炎的早期，胰小葉內(nèi)動脈收縮，毛細(xì)血管后小靜脈內(nèi)白細(xì)胞壅滯，加以血管通透性增加，使胰腺灌注量進(jìn)一步減少，故改善微循環(huán)對SAP有一定治療作用。尤其是對急性肺損傷、ARDS、DIC等并發(fā)癥的治療有重要意義。低分子右旋糖酐可減少血小板的凝聚，降低血粘度，同時可提高血漿膠體滲透壓。丹參注射液在臨床也有一定的作用。前列腺素E1制劑可擴(kuò)張微血管，改善微循環(huán)，抑制TAX2的合成，穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜，抑制胰腺分泌。第20頁/共41頁改善微循環(huán)應(yīng)用肝素的指征：有全身性、腸道或局部的誘因造成微循環(huán)障礙。血小板下降<100×109/L，或24h動態(tài)下降>50×109/L以上，全血凝固時間小于5min，臨床臟器灌注不良的癥狀：MODS，低血壓，乳酸性酸中毒，少尿或急性意識狀態(tài)改變等。肝素首劑20mg，24h100~150mg。第21頁/共41頁防治急性少尿型腎功能衰竭應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量，不用利尿劑的條件下，尿量應(yīng)在1-1.5ml/kg/h。監(jiān)測肌酐清除率。用多巴胺的情況下，連續(xù)3h尿量<25mL/h，可應(yīng)用利尿劑：如甘露醇，要防止利尿過多、過快，如同時應(yīng)用胰島素降糖，應(yīng)防止低血鉀。上述治療如果連續(xù)3天以上尿量無改善，加大劑量或聯(lián)合應(yīng)用速尿和甘露醇（最大量1200mg速尿）。如出現(xiàn)少尿、無尿則應(yīng)限制入量，用人工腎透析治療。第22頁/共41頁防治急性少尿型腎功能衰竭由于SAP患者腹腔或腹膜后都有大量的胰性滲出液，非手術(shù)治療時這些有害液體一時難以排除，對患者的恢復(fù)是一個重要的不利因素。為了能盡早地排除腹腔及后腹膜滲出液，在維持血循環(huán)正常的前提下適當(dāng)應(yīng)用利尿劑（甘露醇），從病人情況看，不僅明顯減少了腹腔積液，同時也有可能從尿中排除身體內(nèi)的酶性物質(zhì)。第23頁/共41頁糾正低氧血癥SAP早期均有多器官功能的損害，ARDS的發(fā)生率為80-100%，它與早期出現(xiàn)的循環(huán)衰竭一起構(gòu)成氧輸送障礙，這是病人早期死亡和MOF的基本因素，甚至炎性介質(zhì)的釋放也可能是在低氧血癥的基礎(chǔ)上發(fā)生。因此及早改善組織供氧是預(yù)防MOF的關(guān)鍵措施之一，第24頁/共41頁糾正低氧血癥應(yīng)盡早給予吸氧及呼吸機(jī)治療，同時積極糾正血容量不足和內(nèi)環(huán)境紊亂，改善微循環(huán)障礙，以保障組織供氧，維持氧供和氧消耗的平衡，防止由于嚴(yán)重缺氧而引起的ARDS或MOF。通常給氧時間視病人全身狀況和血?dú)庵笜?biāo)決定，缺氧情況糾正，及時停止機(jī)械通氣，以防止與呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的發(fā)生。第25頁/共41頁腹腔灌洗SAP時，腹腔內(nèi)大量的“酶性”消化滲液和其它生物毒素可造成胰腺周圍組織壞死，胰腺和腹腔內(nèi)感染、出血、腹腔炎等，壞死物質(zhì)和生物毒素吸收入之則可以使血液和組織器官產(chǎn)生大量的損傷性炎性介質(zhì)，導(dǎo)致心、肺、腎、血液系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，是MOF發(fā)病的主要因素之一。因此腹腔灌洗，是搶救AHNP的重要措施，對阻止病情發(fā)展，減少并發(fā)癥，降低死亡率具有重要意義。第26頁/共41頁腹腔灌洗要求：①應(yīng)在確診48h內(nèi)進(jìn)行，否則影響療效。②灌洗要充分，沖洗凈腹腔內(nèi)的滲出液及壞死組織碎屑。③灌洗時間一般不小于5天。④終止灌洗的指征為癥狀體征消失，血生化指標(biāo)正常；放出的灌洗液化驗正常。第27頁/共41頁血液透析清除炎性遞質(zhì)治療和預(yù)防SIRS早期應(yīng)用可降低并發(fā)癥和死亡率第28頁/共41頁防治感染胰腺壞死后易繼發(fā)感染，確診為SAP時即應(yīng)用抗生素，壞死胰腺的繼發(fā)感染大多為包括厭氧菌在內(nèi)的多種細(xì)菌所致的混合感染，因此應(yīng)選用廣譜、強(qiáng)效且能透過血胰屏障的抗生素如喹諾酮類的環(huán)丙沙星、氧氟沙星；頭孢類如頭孢他啶以及對厭氧菌有良效的替硝唑、甲硝唑或奧硝唑等。第29頁/共41頁糖皮質(zhì)激素降低機(jī)體炎癥反應(yīng)及改善微循環(huán)

近年來研究發(fā)現(xiàn)，炎癥介質(zhì)和微循環(huán)障礙在輕癥AP向SAP演變過程中具有重要作用，糖皮質(zhì)激素(Glucoocorticoids,GC)能阻斷炎癥介質(zhì)的作用和改善微循環(huán)，阻止AP向SAP發(fā)展及降低SAP的嚴(yán)重程度。GC應(yīng)在SAP早期使用，越早使用，療效越佳，如出現(xiàn)休克或MODS及MOF時，其療效下降。地塞米松的常規(guī)劑量0.3mg/kg/d。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時用量可酌情增加。第30頁/共41頁非手術(shù)治療中期（1~2周）1積極營養(yǎng)支持2改善腸粘膜屏障功能3促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及膽汁排泄第31頁/共41頁積極營養(yǎng)支持SAP時代謝的變化：高代謝狀態(tài)；分解代謝增強(qiáng)；高動力循環(huán)。但胃蠕動遲緩、十二指腸、小腸功能性麻痹等胃腸道功能不全癥狀，故不能通過胃腸道進(jìn)行營養(yǎng)支持。

SAP時病程較長，病情重，機(jī)體消耗大，長期處于高分解代謝、負(fù)氮平衡和低蛋白血癥狀態(tài)，能量消耗往往較正常要增加20-50%，易出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，繼發(fā)感染，形成惡性循環(huán)而導(dǎo)致MOF，因此通過TPN進(jìn)行營養(yǎng)治療，維持重要器官的功能，防止感染，減少并發(fā)癥。甘油三脂＞⒊⒋mmol/L慎用脂肪乳。逐步讓病人過度到腸內(nèi)營養(yǎng)，已成為治療SAP的重要手段，第32頁/共41頁改善腸粘膜屏障功能SAP時腸粘膜處于低灌注狀態(tài)，引起粘膜缺血、缺氧，產(chǎn)生大量活性氧和多種炎性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子，一氧化氮、磷脂酶A2等，導(dǎo)致腸粘膜結(jié)構(gòu)破壞，腸粘膜屏障削弱，腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，使機(jī)體產(chǎn)生全身性炎性反應(yīng)和高代謝狀態(tài)，最終導(dǎo)致MODS及MOF。盡早腸內(nèi)營養(yǎng)可改善腸粘膜屏障功能，將胃管放置在十二指腸乳頭以下。第33頁/共41頁改善腸粘膜屏障功能

實驗和臨床研究表明：中藥大黃對嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克，所致腸粘膜屏障損傷，有明顯的治療和保護(hù)作用，大黃能清除氧自由基，能促進(jìn)腸粘膜內(nèi)杯狀細(xì)胞增生、抑制腸道內(nèi)細(xì)菌過度繁殖和腸道內(nèi)毒素吸收。同時還具有活血化淤，改善微循環(huán)等作用。用法：為大黃鼻飼10g/日，或灌腸30克/日。前列腺素E改善腸微循環(huán)、谷氨酰胺保護(hù)腸道粘膜、益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群、口服不吸收的抗生素及早期腸內(nèi)營養(yǎng)。第34頁/共41頁促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及膽汁排泄

早期口服硫酸鎂或蓖麻油等導(dǎo)瀉劑，使大部分病人每日排便2-4次，意在促進(jìn)胃腸蠕動，減少細(xì)菌過量繁殖，可更有效地保護(hù)胃腸粘膜屏障