急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術方案

急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術方案第1頁/共54頁時間就是大腦神經細胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘

損失時間就是損傷大腦

一名患者大腦中動脈閉塞后，每分鐘就會有200萬個神經細胞死亡

第2頁/共54頁患者突然出現以下癥狀時應考慮腦卒中可能：一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側凝視一側或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐意識障礙或抽搐中國急性缺血性腦卒中診治指南2010第3頁/共54頁癥狀識別腦卒中

笑一笑，動一動，說一說快速識別腦卒中美國心臟學會、卒中學會制訂的早期識別腦中風的“辛辛那提院前卒中量表”中三個簡單的測試

第4頁/共54頁表1Cincinnati院前腦卒中計分面癱(請病人呲牙或微笑)●正?！獌蓚让娌窟\動對稱●異常—一側面部運動不如對側好上肢下垂(患者閉眼后向前伸直10秒)●正?！p上肢運動等同或雙上肢平舉完全不動

(其他體征，如旋前肌下垂也有助判斷)●異常—一側上肢不能抬舉動或一側上肢比對側緩緩下垂言語異常(請患者說“你不能教一只老狗新戲法”)●正?！颊哐哉Z流利而且用詞準確●異?！颊咄略~不清，用詞錯誤，或不能言語說明：3項中任一項異常，腦卒中的可能性為72％第5頁/共54頁癥狀識別腦卒中第6頁/共54頁癥狀識別腦卒中第7頁/共54頁

表2LOSANGELES院前腦卒中篩評表(LAPSS)

用來評價急性的，非昏迷的，非外傷性的神經系統(tǒng)疾病

若1-6項均為“是”(或“未知”)，應通知醫(yī)院有可疑腦卒中病人

若各項為“否”，按常規(guī)治療流程進行

說明：93％腦卒中病人LAPSS評分陽性(敏感性93％)，97％LAPSS評分陽性的人患有腦卒中(特異性97％)。必須注意到即使LAPSS評分陰性患者也有可能是腦腦卒中。項目是未知否1．年齡>45歲□□□2．無癲癇發(fā)作或癲癇意識不清病史?□□□3．發(fā)病時間<24小時□□□4．平素患者不坐輪椅或不臥床?□□□5．血糖在60-400mg／dl之間□□□6．以下3項檢查有明顯左右側不對稱

(必須單側)?□□□

對稱右側弱左側弱面部表情微笑／痛苦時□□下垂□下垂抓握□□力弱□力弱□無力□無力上肢力量□□下落□下落□快落□快落第8頁/共54頁急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術方案第9頁/共54頁

一、救護車轉運流程

（一）目標。1.在患者或家屬知情同意下，快速、準確地將患者轉送至可行急診靜脈溶栓的醫(yī)院；2.進行院前急救處理；3.預先電話通知院前信息（包括院前卒中評分，比如辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估）給目標醫(yī)院。第10頁/共54頁腦卒中的院前處理及轉運

EMSS的作用城鄉(xiāng)急救指揮調度中心（專家組支持）家庭單位社區(qū)急診科卒中單元現場醫(yī)院第11頁/共54頁一、救護車轉運流程（二）技術要點。

1.對懷疑卒中的患者急救調度指揮中心應盡可能在最短時間內派出配有合適的裝備和人員的救護車；

2.指導患者自救，救護車盡快到達；

3.評估生命體征，施行現場急救；

4.到達后10分鐘內完成院前卒中評分；

5.維持生命體征穩(wěn)定，監(jiān)測血壓，測血糖，做心電圖，記錄最后目測評估正常時間，必要時可給予吸氧、心電監(jiān)護、保持呼吸道通暢、開放靜脈通道給予生理鹽水等；第12頁/共54頁一、救護車轉運流程6.優(yōu)先轉運至最近的、有急診靜脈溶栓資助的醫(yī)院7.預先通知轉運醫(yī)院急診，利用相關的微信公眾平臺，車載系統(tǒng)、彩信等多種形式傳輸院前卒中評分等院前信息至目標醫(yī)院；8.撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進行確認，通知其估計到達時間及患者基本信息，為預約CT、溶栓藥物及卒中小組會診作前期準備，轉運患者至急診；9.完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認。第13頁/共54頁一、救護車轉運流程（三）考核要點。1.患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽電話的時間；2.急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護車輛的時間；3.救護車組收到出車指令至出發(fā)的時間；4.患者呼叫至救護車到達時間；5.院前卒中評分、最后看起來正常時間記錄完成的比例，10分鐘內完成；6.送至可行急診靜脈溶栓治療醫(yī)院的比例；第14頁/共54頁二、具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程

（一）目標。1.建立院內靜脈溶栓的綠色通道；2.確認/排除卒中診斷；3.及早啟動早期靜脈溶栓治療和完善前期準備。第15頁/共54頁二、具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程（二）技術要點。1.完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息；2.到院后急診接診醫(yī)師10分鐘內立即一般評估：生命體征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時間；血標本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質、腎功能；心電圖；開立急診頭顱CT；立即通知卒中小組；保證靜脈通道開通，給予生理鹽水。

3.其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時轉入急診搶救室。第16頁/共54頁二、具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程（三）考核要點。1.疑似卒中患者就診途徑及比例；2.急診接診到頭顱CT報告時間，及頭顱CT<25分鐘的比例；3.急診接診到化驗報告時間<35分鐘的比例；4.卒中小組到達時間，及卒中小組到達時間<10分鐘的比例；5.平均啟動靜脈藥物溶栓的時間；6.急診室救治時間。第17頁/共54頁

三、不可行靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程

（一）目標。1.確認/排除卒中診斷；2.及早啟動轉運需要靜脈溶栓患者的，完善轉運流程。第18頁/共54頁三、不可行靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程

（二）技術要點。1.完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息；2.到院后急診接診醫(yī)師10分鐘內立即一般評估：生命體征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時間；血標本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質、腎功能；心電圖；開立急診頭顱CT；保證靜脈通道開通，給予生理鹽水。3.結合頭顱結果：CT及病史提示非卒中，停止血管神經病學評價；CT提示顱內出血，進入出血性卒中流程；頭顱CT等影像結合病史、癥狀提示急性缺血性卒中，評估患者靜脈溶栓的禁忌癥和適應癥，若適合靜脈溶栓，結合轉運時間轉運至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院。4.其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時轉入急診搶救室。第19頁/共54頁三、不可行靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程

（三）考核要點。1.疑似卒中患者就診途徑及比例；2.急診接診到頭顱CT報告時間，及頭顱CT<25分鐘的比例；3.醫(yī)院就診至轉出時間（DI-DO）；4.適合靜脈溶栓，轉運至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院患者比例；5.與具備靜脈溶栓的醫(yī)院的合作的規(guī)范的書面流程。第20頁/共54頁四、卒中小組評估流程

（一）目標。1.建立院內靜脈溶栓的綠色通道；2.確認/排除卒中診斷；3.及早啟動早期靜脈溶栓治療。第21頁/共54頁四、卒中小組評估流程

（二）技術要點。1.卒中小組到達，立即神經功能評估：回顧病史；確定發(fā)病時間；一般神經功能評估；神經系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）；確定卒中嚴重程度（NIHSS評分）；急診CT（Door--CT完成：小于25分鐘）。2.根據CT及癥狀、病史明確卒中亞型：CT及病史提示非卒中，停止血管神經病學評價；CT提示顱內出血，進入出血性卒中流程；頭顱CT等影像結合病史、癥狀提示急性缺血性卒中。第22頁/共54頁四、卒中小組評估流程

3.迅速評估靜脈溶栓治療的適應癥和禁忌癥；4.簽署知情同意書，一鍵啟動靜脈溶栓的綠色通道；5.縮短在家屬談話和知情同意書簽署、辦理住院手續(xù)方面延誤靜脈溶栓的時間，可在急診專用床位開展就地靜脈溶栓，可住院手續(xù)同時辦理；6.收入卒中單元或普通病房或重癥監(jiān)護室等。第23頁/共54頁四、卒中小組評估流程

（三）考核要點。1.卒中小組接到急診電話到接觸患者的時間；2.卒中小組接觸患者到給予靜脈溶栓的比例；3.平均啟動靜脈藥物溶栓的時間，接診到靜脈溶栓小于60分鐘的比例。第24頁/共54頁五、出血性卒中處理流程

在急診對出血性卒中進行初步評價，并根據后續(xù)體格檢查、病史和檢查檢驗結果判斷出血性卒中的病因（具體見下圖）。第25頁/共54頁五、出血性卒中處理流程

出血性卒中急診初步評價1.臨床評價是否存在全身或神經系統(tǒng)的急性并發(fā)癥2.評價CT檢查是否存在下列情況3.評價是否需要神經外科急行血腫清除術氣道受阻或呼吸困難心律失常急性心肌缺血高血壓癇性發(fā)作急性顱內壓增高腦組織移位（中線結構疝）腦干變形血腫的占位效應和體積小腦出血＞3厘米者，伴神經功能繼續(xù)惡化或腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水腦葉血塊距離腦表面1cm年輕患者（中－大的腦葉出血和神經功能惡化）可疑血管畸形（AVM/A瘤）第26頁/共54頁出血性卒中評價流程出血性卒中的病因評價1.尋找病史中未述及的外傷證據，尤其是意識狀態(tài)欠佳患者Battle征，熊貓眼，眶部出血面部、顱骨或頸椎骨折CT示額極、枕極或顳部多灶性出血2.尋找潛在出血素質的證據既往服用溶栓藥物、抗凝藥物、抗血小板聚集藥物史既往出血性疾病病史或家族史身體其他部位出血證據動脈瘤家族史臨床表現為嚴重頭痛而無其他癥狀神經功能缺失癥狀：一側動眼神經麻痹、下肢輕癱、輕偏癱或失語CT示出血：出血僅限于蛛網膜下腔或蛛網膜下腔內的局部血腫蛛網膜下腔出血局限于中腦環(huán)池可能并非動脈瘤破裂所致MRI或增強CT可發(fā)現大動脈瘤考慮行DSA、MRA或CTA行TCD監(jiān)測血管痙攣繼發(fā)的血流速度改變3.尋找顱內動脈瘤的證據頭痛或癇性發(fā)作史顱內或頸部血管雜音聽診，尤其是年輕患者出血可位于任何部位，但尤以腦葉白質多見MRI以及增強CT可見供血/引流血管無需立即動脈造影，除非計劃行外科血腫清除4.尋找血管畸形的證據高血壓可為顱內出血的重要原因，但血壓升高可繼發(fā)于出血性卒中尋找高血壓性視網膜病變、腎功能障礙或左室肥厚的證據尋找急性重癥高血壓的醫(yī)療原因對于年輕女性考慮子癇或妊娠，行妊娩試驗5.尋找高血壓的證據老年患者CT見多發(fā)腦葉出血提示淀粉樣血管病既往阿爾茨海默病史的老年患者腦出血病因通常為淀粉樣血管病CT顯示矢狀竇旁多發(fā)出血提示靜脈竇血栓出血周圍大量水腫提示腫瘤6.尋找其他病因第27頁/共54頁六、靜脈溶栓適應癥和禁忌癥確認流程

（一）目標。1.確認急性缺血性卒中患者是否具有靜脈溶栓的時機和指征；2.在可行靜脈溶栓醫(yī)院中，確認最后看起來正常時間到接診時間小于3.5小時的患者是否適宜溶栓治療并在到院后1小時內給予靜脈溶栓藥物治療；3.在不可行靜脈溶栓醫(yī)院中，確認適宜溶栓治療，并按流程轉運至具備溶栓醫(yī)院。第28頁/共54頁六、靜脈溶栓適應癥和禁忌癥確認流程（二）技術要點。1.根據適應癥與禁忌癥設計溶栓治療篩查表；2.通過詢問病史及體格檢查的信息，填寫溶栓治療篩查表，確認患者是否具備溶栓指征；3.根據時間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；4.溶栓適應癥：年齡18-80歲；發(fā)病4.5小時以內(rt-PA)；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重；腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；患者或家屬簽署知情同意書。第29頁/共54頁六、靜脈溶栓適應癥和禁忌癥確認流程

5.禁忌癥：既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血，近3個月有頭顱外傷史，近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2周內進行過大的外科手術，近l周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征；嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者；體檢發(fā)現有活動性出血或外傷(如骨折)的證據；已口服抗凝藥，且INR>1．5；48小時內接受過肝素治療(AFIT超出正常范圍)；血小板計數低于100×109／L，血糖<2.7mmol／L；收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg；妊娠；不合作。第30頁/共54頁六、靜脈溶栓適應癥和禁忌癥確認流程（三）考核指標：靜脈溶栓適應癥和禁忌癥確認的比例。第31頁/共54頁七、靜脈溶栓流程（一）目標：規(guī)范靜脈溶栓的流程。第32頁/共54頁七、靜脈溶栓流程（二）技術要點。

1.確定急性缺血性卒中患者具有溶栓治療的指征后，簽署知情同意書。（1）選擇特異性纖溶酶原激活劑。代表藥物，阿替普酶（rt-PA）的靜脈溶栓藥物治療，用法和用量；（2）rt-PA使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg。根據劑量計算表計算總劑量。將總劑量的10％在注射器內混勻，1分鐘內推注。將剩余的90％混勻后靜脈點滴，持續(xù)1小時以上。記錄輸注開始及結束時間。輸注結束后以0.9%生理鹽水沖管。第33頁/共54頁七、靜脈溶栓流程2.監(jiān)測生命體征、神經功能變化。（1）測血壓q15分鐘×2小時，其后q60分鐘×22小時（或q30分鐘×6小時，其后q60分鐘×16小時）；（2）測脈搏和呼吸q1小時×12小時，其后q2小時×12小時；（3）神經功能評分q1小時×6小時，其后q3小時×18小時；（4）24小時后每天神經系統(tǒng)檢查；溶栓前將血壓控制至185/110mmHg以下，靜脈給予rt-PA之后至少最初24小時內維持血壓低于185/100mmHg；第34頁/共54頁七、靜脈溶栓流程

①如果發(fā)現2次或持續(xù)性收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg（血壓檢查間隔至少10分鐘），則給予拉貝洛爾10mg靜注，持續(xù)1-2分鐘以上（注意：如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心臟傳導阻滯、明顯的心力衰竭或心率<50次/分，則應避免使用拉貝洛爾）。如果血壓仍>185/110mmHg，可每10-15分鐘重復給藥（同樣劑量或劑量加倍），最大總劑量不超過150mg。也可給予烏拉地爾25mg緩慢靜注（注意：孕婦及哺乳期婦女禁用；主動脈峽部狹窄或動靜脈分流的患者禁用靜脈注射）。第35頁/共54頁七、靜脈溶栓流程

如果血壓仍>185/110mmHg，可重復給藥（間隔至少為5分鐘），最大總劑量不超過50mg。在靜脈注射后，為維持其降壓效果，可持續(xù)靜脈點滴。液體按下列方法配制，通常將250mg烏拉地爾加入靜脈輸液中，如生理鹽水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化鈉的右旋糖苷40；如用輸液泵，將20ml注射液（＝100mg烏拉地爾）加入輸液泵中，再稀釋至50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度為4mg/ml烏拉地爾。輸液速度根據病人的血壓酌情調整。初始輸液速度可達2mg/分，維持給藥速度為9mg/小時。第36頁/共54頁七、靜脈溶栓流程②如果初始血壓>230/120mmHg并且拉貝洛爾或烏拉地爾療效不佳，或初始舒張壓>140mmHg，則：以0.5μg/kg/分鐘開始靜點硝普鈉，根據治療反應逐漸調整劑量，最大劑量可達10μg/kg/分鐘，以控制血壓<185/110mmHg，并考慮持續(xù)性血壓監(jiān)測。③任何靜脈降壓治療后，均要檢查血壓q15分鐘×2小時，避免血壓過低。第37頁/共54頁七、靜脈溶栓流程3.溶栓后最初24小時盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺；溶栓時或結束至少30分鐘內盡量避免留置導尿管；最初24小時盡量避免下鼻飼管；溶栓患者盡量開放兩條靜脈通道。4.溶栓后最初24小時不使用抗血小板或抗凝制劑，rt-PA輸注結束24小時后復查頭CT/MR，指導抗血小板或抗凝制劑使用。5.用藥后45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現血管源性水腫應立即停藥，并給予抗組胺藥物和糖皮質激素治療。6.在卒中后最初24小時內持續(xù)高血糖（＞7.8mmol/L）與卒中結局不良相關，溶栓后應注意治療高血糖，控制血糖水平在7.8-10.3mmol/L，并密切監(jiān)測以避免低血糖。血糖超過11.1mmol/L時推薦給予胰島素治療。第38頁/共54頁七、靜脈溶栓流程7.不可合并的藥物：24小時內不使用靜脈肝素和抗血小板藥物，24小時后重復CT/MRI沒有發(fā)現出血，可以開始使用低分子肝素和/或抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖及其他溶栓藥物。8.溶栓后病情加重處理：溶栓后24小時內癥狀加重，應首先通過影像學確定有無癥狀性顱內出血（sICH），影像學發(fā)現的無癥狀性或出血性梗死，無需特殊干預，應遵循指南在溶栓后24小時常規(guī)啟動并維持抗血小板治療，對于sICH或腦實質血腫形成，應暫緩使用或停用抗血小板治療，并積極控制血壓，必要時手術清除血腫。對于溶栓后非出血原因導致的癥狀惡化，或好轉后再加重，應通過臨床、實驗室及神經影像學檢查盡可能明確其原因，采取針對性的干預，對于大動脈閉塞或靜脈溶栓失敗的患者，可以考慮進行補救性動脈內溶栓或血管內治療。第39頁/共54頁七、靜脈溶栓流程急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量表

體重(kg)用量(0.9mg/kg)先10%靜推(mg=ml)后90%靜注(mg=ml)4036.003.6032.404136.903.6933.214237.803.7834.024338.703.8734.834439.603.9635.644540.504.0536.454641.404.1437.264742.304.2338.074843.204.3238.884944.104.4139.695045.004.5040.505145.904.5941.315246.804.6842.125347.704.7742.935448.604.8643.745549.504.9544.555650.405.0445.365751.305.1346.17第40頁/共54頁七、靜脈溶栓流程.急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量表5852.205.2246.985953.105.3147.796054.005.4048..606154.905.4949.416255.805.5850.226356.705.6751.036457.605.7651.846558.505.8552.656659.405.9453.466760.306.0354.276861.206.1255.086962.106.2155.897063.006.3056.707163.906.3957.517264.806.4858.327365.706.5759.137466.606.6659.947567.506.7560.757668.406.8461.567769.306.9362.37第41頁/共54頁七、靜脈溶栓流程.急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量表7870.207.0263.187971.107.1163.998072.007.2064.808172.907.2965.618273.807.3866.428374.707.4767.238475.607.5668.048576.507.6568.858677.407.7469.668778.307.8370.478879.207.9271.288980.108.0172.099081.008.1072.909181.908.1973.719282.808.2874.529383.708.3775.339484.608.4676.149585.508.5576.959686.408.6477.769787.308.7378.57第42頁/共54頁七、靜脈溶栓流程.急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量表9888.208.8279.389989.108.9180.1910090.009.0081.00第43頁/共54頁七、靜脈溶栓流程.10.急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清單普通設備藥物文件輸液泵輸液針采血針注射器酒精棉球止血帶試管血培養(yǎng)載玻片尿妊娠試劑盒血壓計手電筒扣診錘聽診器計算器rt-PA50mg（2-8℃冰箱）rt-PA20mg（2-8℃冰箱）降壓藥（拉貝洛爾、烏拉地爾、硝普鈉、尼膜同等）擴容藥（低分子右旋糖酐等）肝素波立維/阿司匹林溶栓治療路徑溶栓治療流程圖溶栓知情同意書溶栓操作規(guī)程NIHSS/BI/mRS等量表癥狀性出血后配血申請單溶栓化驗單組套rt-PA溶栓劑量表卒中小組/影像等相關科室電話號碼本第44頁/共54頁七、靜脈溶栓流程.11.急性缺血性卒中rt-PA溶栓治療目標時間項目時間門－急診醫(yī)生接診10分鐘門－急診CT掃描25分鐘門－讀CT45分鐘門－rt-PA溶栓治療開始60分鐘第45頁/共54頁七、靜脈溶栓流程.

（三）考核指標。1.溶栓治療占全部急性缺血性卒中患者的比例；2.D2N時間，D2N<60分鐘的比例；3.溶栓后不同類型顱內出血和全身其他系統(tǒng)出血的比例。第46頁/共54頁八、分析未行早期再灌注治療和轉運患者原因（一）目標。1.分析未行早期靜脈溶栓治療的原因；2.分析不可行靜脈