急診胸痛的診斷與鑒別

急診胸痛的診斷與鑒別第1頁/共44頁

胸痛是常見的臨床癥狀

美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年

30萬90萬約80-90萬200萬

SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain

概述第2頁/共44頁

病種繁多臨床表現(xiàn)差異大嚴(yán)重者危及生命胸痛的臨床特點(diǎn)

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篩選可能危及生命的高?；颊咛蕹臀；颊撸苊饷つ孔≡?，降低醫(yī)療費(fèi)用

急診胸痛的鑒別與處理第4頁/共44頁急診胸痛診斷步驟病史、體格檢查、輔助檢查（EKG、胸片、酶學(xué)等）判斷危險度:

先重后輕；先急后緩區(qū)分胸痛系心源性或非心源性第5頁/共44頁急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸

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急性冠脈綜合征

冠狀動脈粥樣斑塊急性破裂，釋放大量的促凝物質(zhì)（脂質(zhì)、組織因子等），通過內(nèi)源性和外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全閉塞，使心肌發(fā)生缺血或不同程度壞死的一組臨床綜合征。

第7頁/共44頁急性冠脈綜合征的分類非ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高

ST段抬高型心肌梗死第8頁/共44頁

臨床表現(xiàn)1、典型缺血性心臟疼痛： 原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的形式改變

1個月以內(nèi)新發(fā)的心絞痛 惡化性心絞痛；2、不典型： 靜息性疼痛 上腹痛 初發(fā)的消化不良； 胸部刺痛(22%)

逐漸加重呼吸困難 胸部觸痛(7%)第9頁/共44頁體格檢查排除：1、非心源性胸痛；2、非缺血性心臟病(心包炎，瓣膜疾病)3、心外原因(氣胸)。第10頁/共44頁心電圖靜息ECG：——診斷ACS關(guān)鍵

1、如何做ECG： 發(fā)作/癥狀時做靜息ECG

癥狀消失時再做ECG

與過去ECG作對照從中篩選或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等.第11頁/共44頁心電圖2、

如何分析ECG：

ST移位/T波改變是ACS最可靠ECG標(biāo)志，2個或2個以上ST↑>1mm(胸導(dǎo)>2mm)提示CA閉塞致透壁性缺血； 持續(xù)ST↑MI進(jìn)展標(biāo)志 短暫ST↑：變異性AP特征：

ECG正常，但癥狀可疑不能排除ACS(5%)T波改變，胸前導(dǎo)聯(lián)“冠狀T”：LAD嚴(yán)重狹窄。第12頁/共44頁心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志1、

心肌肌鈣蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 肌鈣蛋白有三種

CTnT-心肌

CTnI-心肌

CTnC-骨骼肌

①基因編碼不同，獨(dú)特氨基酸序列的單克隆抗體；

②30~40%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI↑，新的“金標(biāo)準(zhǔn)”；第13頁/共44頁心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志

③AMI發(fā)病3~4h后CTnT/CTnI↑持續(xù)1~2w；④UCAD發(fā)病后3~4hcTnT/cTnI↑峰值12~24h持續(xù)增高4~5d⑤cTnI特異性>cTnT(cTnT正常值<0.1g/L)2、CK、CK-MB(峰值>正常值上限2倍為異常)3、纖維蛋白原/D-=聚體，c-RP(正常<10ng/L)(非特異性炎癥活動的敏感指標(biāo))]第14頁/共44頁心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高第15頁/共44頁主動脈夾層本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。發(fā)病兇險，若未及時治療，48小時死亡率可高達(dá)80%第16頁/共44頁分型第17頁/共44頁癥狀突發(fā)的撕裂樣疼痛（前胸、頸部、兩肩胛骨之間、腰背部甚至腹股溝。一旦假腔形成并穩(wěn)定，銳痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)的鈍痛。疼痛突然加重提示破裂征象）休克癥狀（出汗、四肢皮膚濕冷、暈厥）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏癱、失語）少尿或無尿下肢缺血第18頁/共44頁體征四肢脈搏強(qiáng)弱不等，血壓相差較大心前區(qū)聽診往往無特殊發(fā)現(xiàn)，部分病人因主動脈瓣受累關(guān)閉不全，可聞及舒張期雜音如并發(fā)休克、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或累及腸系膜動脈、股動脈等可出現(xiàn)相應(yīng)體征第19頁/共44頁輔助檢查超聲：可發(fā)現(xiàn)主動脈內(nèi)漂浮物或夾層，動脈直徑增粗，并可探及主動脈瓣返流情況。CTA：通過增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)夾層的部位和長度MRI：可掃描到夾層的部位和長度，需時較長血管造影：因?qū)儆趧?chuàng)傷性檢查對夾層病人有較大的威脅，常常不被使用。第20頁/共44頁診斷與鑒別診斷A型orB型？心包積液？主動脈瓣關(guān)閉不全？LVEF？內(nèi)膜破口/剝離范圍？血胸？尿量？脈搏？神經(jīng)系統(tǒng)病理體征？鑒別診斷：急性心梗vs夾層急性肺栓塞vs夾層第21頁/共44頁肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。第22頁/共44頁肺栓塞（PE）的臨床癥狀典型肺梗死三聯(lián)癥狀（呼吸困難、胸痛及咯血）僅占所有肺栓塞患者的1/3常見癥狀順序依次為：呼吸困難，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦慮，暈厥等第23頁/共44頁特別強(qiáng)調(diào)呼吸困難：仔細(xì)詢問病史，明確呼吸困難的誘因、加重、緩解方式及對治療的反應(yīng)。誤診為心功能不全的患者，經(jīng)強(qiáng)心利尿，擴(kuò)血管治療仍無好轉(zhuǎn)跡象時，應(yīng)進(jìn)一步行血?dú)夥治黾捌渌黜棛z查。胸痛：常有持續(xù)性胸痛，患者經(jīng)硝酸甘油等不能緩解疼痛。暈厥：大面積肺栓塞導(dǎo)致腦供血不足時，可引起暈厥。一些肺栓塞以暈厥為首發(fā)癥狀，常被誤診為心源性及血管源性暈厥，個別病例甚至誤診為癲癇。?？┭?4頁/共44頁肺栓塞臨床體征低熱，紫紺，呼吸次數(shù)增加，竇性心動過速，P2

亢進(jìn)，胸骨左緣第二肋間收縮期雜音，三尖瓣返流性雜音，胸膜摩擦音等。第25頁/共44頁P(yáng)TE的臨床分型大面積肺栓塞次大面積肺栓塞低危肺栓塞第26頁/共44頁大面積肺栓塞急性肺栓塞伴發(fā)持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg持續(xù)至少15分鐘或者需要升壓藥支持，同時排外肺栓塞以外其他因素如心律失常、低血容量、膿毒血癥或者左心功能不全所致的低血壓），無脈或者持續(xù)的顯著性心動過緩（心率低于40bpm伴休克癥狀或體征）。第27頁/共44頁次大面積肺栓塞伴有右心室功能不全或者心肌壞死，但不伴體循環(huán)低血壓（收縮壓≥90mmHg）的急性肺栓塞。第28頁/共44頁右心室功能不全意味著至少以下某一項：

—超聲心動圖下右心室擴(kuò)張（心尖四腔心切面右心室/左心室直徑比值>0.9）或者右心室收縮功能不全

—CT提示右心室擴(kuò)張（心尖四腔心切面右心室/左心室直徑比值>0.9）

—BNP升高（>90pg/ml）—N末端Pro-BNP升高（>500pg/ml）；—心電圖改變（新出現(xiàn)的完全性或者不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或者壓低，或者胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置）第29頁/共44頁心肌壞死

定義為具備以下至少一項：

—肌鈣蛋白I升高（>0.4ng/ml）

—肌鈣蛋白T升高（>0.1ng/ml）第30頁/共44頁低危肺栓塞

急性肺栓塞，但不伴上述大面積和次大面積肺栓塞的臨床表現(xiàn)。第31頁/共44頁2008年急性肺栓塞危險分層早期死亡風(fēng)險 危險分層指標(biāo) 推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓）高危 + a

a

溶栓或栓子切除術(shù)(>15%)

中危 － + + (3％-15％) － + －住院治療 － － +

低危

(<1%) － － － 早期出院或院外治療

非高危a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。第32頁/共44頁

可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進(jìn)行肺動脈增強(qiáng)CT檢查否 是超聲心動圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查

不增加增加陽性陰性

具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略1第33頁/共44頁

可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能

D－二聚體增強(qiáng)CT

陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)CT不治療治療或進(jìn)一步尋找其他原因無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程第34頁/共44頁急性PTE的處理一般處理：吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)痛、對癥等PTE特殊處理抗凝介入溶栓手術(shù)第35頁/共44頁P(yáng)TE的抗凝治療

原理阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治療的基礎(chǔ)適應(yīng)證幾乎所有PTE和DVT禁忌證活動性內(nèi)臟出血、出血傾向、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全、近期手術(shù)史急性PTE的抗凝方案靜脈泵入普通肝素+口服華法令皮下注射低分子肝素+口服華法令一直使用皮下注射低分子肝素使用原則為達(dá)到個體化原則需監(jiān)測血小板以及

APTT（低分子肝素）和PT（華法令）第36頁/共44頁急性PTE溶栓治療適應(yīng)證大面積PTE：盡早溶栓次大面積PTE：可溶可不溶低危：不推薦溶栓溶栓藥：尿激酶、鏈激酶、r-tPA、瑞替普酶時間窗：越早溶栓效果越好，傾向14天內(nèi)并發(fā)癥：出血平均為5%～7%，致死性約為l%與冠狀動脈血栓溶栓治療不同血栓栓塞而非血栓形成，故可為陳舊血栓栓塞血栓半徑大、所需藥物劑量較大溶栓時需注意下肢血栓可能脫落，造成新的肺栓塞第37頁/共44頁溶栓藥發(fā)展歷程第一代第二代第三代鏈激酶和尿激酶，無溶栓特異性開通率較低出血發(fā)生率較高阿替普酶（rt-PA），特異性溶栓藥半衰期短給藥方法復(fù)雜瑞替普酶（r-PA），特異性溶栓藥滲透性溶栓，溶栓速度更快半衰期較長，可靜推給藥第38頁/共44頁急性PTE溶栓治療溶栓藥物UK：負(fù)荷量4400lu/kgiv10min 2200lu/kg.h.ivdrip12h

2h方案20000lu/kgivdrip2hSK：負(fù)荷量250000luiv30min1000000lu/hivdrip24hrt–PA：50–100mgivdrip2h瑞替普酶 10MU×2,每次>2min

彈丸式靜脈推注第39頁/共44頁

相對于rt-PA，瑞通立具有以下特點(diǎn)方便：兩次靜推，不需要根據(jù)體重調(diào)節(jié)劑量更快：治療時間35分鐘，更快給藥；滲透性溶栓，更快開通經(jīng)濟(jì)：價格為rt-PA的一半不到第40頁/共44頁瑞通立使用方法1）首先用5-10ml注射用水或生理鹽水溶解1支（18mg/支）藥物

2）靜脈推注不少于2分鐘(2～3分鐘)3）30分鐘后重復(fù)給藥一次

4）注射時應(yīng)使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥；如為兩次靜推給藥，期間以生理鹽水或5％葡萄糖維持管路通暢瑞通立給藥方法第41頁/共44頁