原第一軍醫(yī)大內(nèi)經(jīng)課件第七單元之病之形能之素問咳論2015年0608

題解咳，即咳嗽。本篇主要討論了咳嗽的病因、病機(jī)、分型、臨床表現(xiàn)及治療原則，故名篇。

第一頁，共28頁。內(nèi)容提要

本篇是《內(nèi)經(jīng)》討論咳嗽的專篇，文中系統(tǒng)深入地論述了咳嗽的成因、機(jī)理、辨證分型、證候表現(xiàn)、傳變規(guī)律，以及針刺治療原則，提出了“肺之令人咳”和“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”、“此皆聚于胃，關(guān)于肺”等著名論斷。

第二頁，共28頁。目的要求

1、掌握“外內(nèi)合邪”的致咳原理及其臨床意義。2、掌握“五臟六腑皆令人咳”的病理整體觀及其臨床意義。3、理解咳“皆聚于胃、關(guān)于肺”的病理學(xué)意義及其臨床意義。4、了解五臟六腑咳的分證要點。5、了解咳證的治療原則。第三頁，共28頁。[原文]707黃帝問曰：肺之令人咳，何也？岐伯對曰：五藏六府皆令人咳，非獨肺也。帝曰：愿聞其狀。岐伯曰：皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳。五藏各以其時受病，非其時，各傳以與之。人與天地相參，故五藏各以治時，感于寒則受病，微則為咳，甚則為泄、為痛。乘秋則肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰則脾先受之，乘冬則腎先受之。第四頁，共28頁。1.咳嗽的病變部位：

《素問·宣明五氣篇》:“肺為咳”。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》：肺“在變動為咳”。[內(nèi)容分析]咳嗽的病因、病機(jī)

咳不離乎肺，然不止于肺第五頁，共28頁。2.咳嗽的病因：外被風(fēng)寒等邪氣所傷“皮毛先受邪氣”

寒涼飲食入胃

“寒飲食入胃”，其寒邪“從肺脈上至于肺”

“形寒寒飲則傷肺”《靈樞·邪氣臟腑病形》外內(nèi)合邪第六頁，共28頁。3.咳與四時氣候的關(guān)系

五臟在各自所主節(jié)氣感受相應(yīng)的時令之邪肺咳病五臟對相應(yīng)季節(jié)時邪的易感性，也反映出《內(nèi)經(jīng)》四時五臟發(fā)病觀。

“五藏各以其時受病”“乘秋則肺先受邪，乘春則肝先受之……”第七頁，共28頁。后世發(fā)揮:林佩琴《類證治裁》

“以四時論之，春季咳，木氣升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜蔞仁之屬；夏季咳，火氣炎也，治宜兼涼，沙參、花粉、麥冬、知母、玄參之屬；秋季咳，燥氣乘金也，治宜清潤，玉竹、貝母、杏仁、阿膠、百合、枇杷膏之屬；冬季咳，風(fēng)寒侵肺也，治宜溫散，蘇葉、川芎、桂枝、麻黃之屬。”第八頁，共28頁。4.五藏六府皆令人咳，非獨肺也。五臟六腑咳五臟六腑先受邪氣肺咳肺臟先病五臟六腑第九頁，共28頁。意義咳嗽的論治不只是治肺，而且必須同時考慮五臟六腑的影響而調(diào)理五臟六腑的病變。論治時要辨明咳嗽的病因病機(jī)及其標(biāo)本關(guān)系，或治本，或治標(biāo)，或標(biāo)本兼治。如外邪犯肺，肺失清肅之咳嗽肝火犯肺之咳腎陽虛衰之類“腎咳”脾虛濕盛之咳第十頁，共28頁。帝曰：何以異之？岐伯曰：肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫，喉痹。肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿。脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇。腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。

[原文]708第十一頁，共28頁。

帝曰：六府之咳奈何？安所受??？岐伯曰：五藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出。肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺失。心咳不已，則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣，氣與咳俱失。腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲。此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾，而面浮腫氣逆也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治藏者治其俞，治府者治其合，浮腫者治其經(jīng)。帝曰：善。第十二頁，共28頁。[內(nèi)容分析]五臟六腑咳的證候以及針治原則

1.五臟咳--各臟功能失調(diào)或經(jīng)氣運行障礙方面的證候。心咳：咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫、喉痹。心咳肝咳：咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿。脾咳：咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇。腎咳：咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。腎咳第十三頁，共28頁。2.六腑咳--各腑功能失調(diào)的證候

胃咳：咳而嘔，嘔甚則長蟲出。膽咳：咳嘔膽汁。大腸咳：咳而遺失。

小腸咳：咳而失氣，氣與咳俱失。膀胱咳：咳而遺溺。

久咳不已，三焦咳狀，咳而腹?jié)M。

第十四頁，共28頁。3.咳嗽久而不愈的傳變趨勢

“五藏之久咳，乃移于六府”

五臟咳久不愈，病情進(jìn)一步發(fā)展才形成六腑咳。因此，六腑咳標(biāo)志著病位擴(kuò)散，病勢發(fā)展，病情加重，疾病從單純轉(zhuǎn)為復(fù)雜，絕不能從病證由陰轉(zhuǎn)陽，由里出表來理解。

第十五頁，共28頁。后世發(fā)揮:林佩琴《類證治裁》

“經(jīng)云∶五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。肺咳則喘息有音。千金五味子湯去續(xù)斷、地黃、赤小豆，加麥冬、玉竹、細(xì)辛。心咳則心痛喉中如梗。涼膈散去硝黃，加黃連、竹葉。肝咳則脅痛。枳殼煮散去芎、防，加肉桂、橘紅、蘇子。脾咳則右下腋下脅痛引肩背。六君子湯加枳殼、桔梗。腎咳則腰背引痛。都?xì)馔杓訁ⅰⅪ?。胃咳則嘔甚，長蟲出。異功散加川椒、烏梅。膽咳則嘔膽汁。小柴胡湯。大腸咳則遺矢。赤石脂禹余糧湯。小腸咳則失氣。芍藥甘草湯，膀胱咳則遺溺。茯苓甘草湯。三焦咳腹?jié)M不欲食飲。七氣湯加黃連、枳實?！钡谑摚?8頁?，F(xiàn)代名醫(yī)陳達(dá)理經(jīng)驗:“按五臟辨證治療難治性咳嗽”發(fā)表于《第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報》1993年13卷4期354頁摘要:咳嗽是臨床上常見的癥狀，常有一些病人雖經(jīng)中西醫(yī)治療但仍未取得良好的效果，成為長期的慢性咳嗽。中醫(yī)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”在這一理論指導(dǎo)下。按五臟辨證治療了一些纏綿難愈的咳嗽。取得了滿意的療效。

第十七頁，共28頁。4.“聚于胃，關(guān)于肺”

痰飲困聚于(脾)胃，上漬于肺的病機(jī)。所以，若咳嗽劇烈，或久延不愈，又每能見到“多涕唾而面浮腫氣逆”的癥象。反映了《內(nèi)經(jīng)》在治療咳嗽時對肺胃的高度重視，可視之為臨床辨治咳嗽的綱領(lǐng)。咳嗽雖然與五臟六腑均相關(guān)，但是其中有一個孰輕孰重的問題?？葹榉沃静。扰c肺的關(guān)系自不待言，然而咳與胃的關(guān)系又為什么那樣重要呢?

第十八頁，共28頁。咳嗽與胃的關(guān)系其一，胃為五臟六腑之?！共×ζ涠?，胃屬土，為萬物所歸，肺之經(jīng)脈“起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口”—經(jīng)絡(luò)其三，脾為生痰之源—痰后世發(fā)揮:脾為生痰之源，肺為貯痰之器第十九頁，共28頁。意義:肺胃所致之咳是臨床上最常見的咳嗽。對于各種咳嗽的治療，除了注意治肺外，還應(yīng)注重治胃(脾)。

在防治上理肺強(qiáng)衛(wèi)來預(yù)防-外邪從皮毛及鼻咽而直接入肺。健脾強(qiáng)胃來增強(qiáng)-后天之本，五臟六腑濡養(yǎng)。第二十頁，共28頁。5.針刺治療原則:

治臟者治其俞比如：心俞之神門、肺俞之太淵、脾俞之太白、肝俞之太沖、腎俞之太溪治腑者治其合比如：胃之合足三里、大腸之合曲池、小腸之合小海、膽之合陽陵泉、膀胱之合委中、三焦之合天井浮腫者治其經(jīng)第二十一頁，共28頁。

[小結(jié)]

一、本篇是系統(tǒng)論述咳嗽的病因、病機(jī)、癥狀、治則的專篇。二、本篇認(rèn)為咳嗽雖主于肺，但與五臟六腑亦皆有關(guān)，其中尤以肺與胃的關(guān)系最為密切。三、對于咳嗽的病因，本篇從外感和內(nèi)傷兩方面進(jìn)行認(rèn)識。并且提出“外內(nèi)合邪”這一重要的發(fā)病學(xué)概念。第二十二頁，共28頁。四、從對五臟咳和六腑咳的描述中，可以了解到咳嗽的大致病程轉(zhuǎn)歸。同時體現(xiàn)了臟腑辨證的特色，為后世臟腑辨證的發(fā)展和完善提供了依據(jù)。五、在治療上提出了具有分經(jīng)論治思想的針刺治咳原則，這不但對后世治療咳嗽有所啟發(fā)，而且對于中醫(yī)辨證論治體系的建立也有重大指導(dǎo)意義。第二十三頁，共28頁。[復(fù)習(xí)思考題]

1.“五藏六府皆令人咳”的含義是什么?有什么指導(dǎo)價值?2.引起咳嗽的病因是什么?它在發(fā)病上有何特點?3.五藏咳和六府咳的臨床表現(xiàn)有哪些?它們的傳變規(guī)律如何？4.“聚于胃，關(guān)于肺”說明什么問題?對臨床有何指導(dǎo)意義?5.解釋:(1)五臟各以其時受病;(2)聚于胃,關(guān)于肺。6.背誦：“五臟六腑皆令人咳……甚則為泄為痛?！苯虒W(xué)參考書目：1.王慶其主編.內(nèi)經(jīng)選讀[M].中國中醫(yī)藥出版社，2007年第二版2.馮文林，伍海濤.內(nèi)經(jīng)精選[M].華夏出版社，2014年第一版第二十四頁，共28頁。謝謝！第二十五頁，共28頁。病案舉例：病案1：心咳五臟六腑皆令人咳，不獨肺也。六淫外感，七情內(nèi)傷，皆能致咳。梁左今操煩過度，五志化火，火刑于肺，肺失安寧，咳嗆咯痰不爽，喉中介介如梗狀，咳已兩月之久，內(nèi)經(jīng)謂之心咳。苔黃，兩寸脈數(shù)，心火爍金，無疑義矣。擬滋少陰之陰，以制炎上之火，火降水升，則肺氣自清。京玄參一錢五分，大麥冬一錢五分，生甘草五錢，茯神三錢，炙遠(yuǎn)志一錢，甜光杏三錢，川象貝各二錢，瓜萎皮二錢，柏子仁(研)三錢，肥玉竹三錢，干蘆根(去節(jié))一兩，冬瓜子三錢，梨膏(沖)三錢。選自《丁甘仁醫(yī)案》第二十六頁，共28頁。病案2：腎咳

熊繼柏曾治驗一腎咳：馮××，女81歲，長沙市居民。1992年3月就診，自述去