不良事件報(bào)告制度課件

醫(yī)院醫(yī)療不良事件報(bào)告制度

Why？患者安全問(wèn)題不容樂(lè)觀哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究指出【1】，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者短期傷殘。美國(guó)每年有9.8萬(wàn)名患者因醫(yī)療過(guò)失死亡，加拿大、新西蘭和英國(guó)等國(guó)，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響也是嚴(yán)重的，美、英兩國(guó)為此付出的開(kāi)銷(xiāo)每年高達(dá)290億、60億【2】?！?】張鴻明.參與WHO世界患者安全聯(lián)盟工作，迎接新挑戰(zhàn)【J】.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2005，5（12）：887-889【2】孟普.醫(yī)療不良事件已成世界性問(wèn)題【J】.醫(yī)院管理論壇，2007，24（11）：28-30制定的依據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則。3.9.1.1

有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥10件。4.醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥100%1.查職能部門(mén)、內(nèi)外科各兩個(gè)病區(qū)有無(wú)制度、流裎和報(bào)告程序。2.查有無(wú)制度和教育和培訓(xùn)資料（每年不少于一次）。3.統(tǒng)計(jì)4個(gè)病區(qū)床位數(shù)和年報(bào)告例數(shù)?！綛】符合“C”，并1.有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥15件。4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥100%1.查醫(yī)院文件，應(yīng)在制度中體現(xiàn)。

2.

查醫(yī)院文件，應(yīng)在制度中體現(xiàn)。3.統(tǒng)計(jì)4個(gè)病區(qū)床位數(shù)和年報(bào)告例數(shù)。4.

每病區(qū)各抽2名醫(yī)護(hù)了解對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉度，不良事件與不良反應(yīng)區(qū)別【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥20件。3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。1.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)網(wǎng)絡(luò)資料。2.統(tǒng)計(jì)4個(gè)病區(qū)床位數(shù)和年報(bào)告例數(shù)。

3.職能管理部門(mén)有無(wú)持續(xù)改進(jìn)措施，職工教育、培訓(xùn)計(jì)劃改進(jìn)實(shí)施3.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開(kāi)展網(wǎng)上報(bào)告工作。3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）【B】符合“C”，并1.激勵(lì)措施有效執(zhí)行。2.使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》報(bào)告。查管理部門(mén)資料【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)網(wǎng)絡(luò)資料。What？醫(yī)療不良事件定義

醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行，影響醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。報(bào)告范圍1、診治方面：錯(cuò)誤診斷、漏診、錯(cuò)誤治療等。2、用藥方面：錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件：倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。4、輔助診查：報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、檢查過(guò)程中患者突然發(fā)生意外或病情加重等。5、手術(shù)方面：手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯(cuò)誤，患者術(shù)中死亡，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)患者及家屬不理解的并發(fā)癥，手術(shù)器械遺留在體內(nèi)，當(dāng)次住院手術(shù)二進(jìn)宮等。6、醫(yī)患溝通：醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語(yǔ)言沖突、醫(yī)患行為沖突、患者在其他醫(yī)院已經(jīng)存在醫(yī)療糾紛，患者因非疾病因素致傷病住院發(fā)現(xiàn)對(duì)診治有異常言行等。7、其他導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。How？報(bào)告形式強(qiáng)制報(bào)告重大醫(yī)療事故嚴(yán)重差錯(cuò)

主動(dòng)報(bào)告除強(qiáng)制報(bào)告事件外差錯(cuò)、缺陷、隱患及薄弱環(huán)節(jié)●報(bào)告主體

報(bào)告表.doc質(zhì)量管理科行政后勤患者及家屬醫(yī)生護(hù)士技師亮點(diǎn)亮點(diǎn)非懲罰性主動(dòng)報(bào)告人人參與持續(xù)、動(dòng)態(tài)、雙向檢查“1+3”質(zhì)量管理模式

PDCA閉合式管理踐行“1+3”質(zhì)量管理模式發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題找到一個(gè)根本原因完善或建立一套制度和流程分享一批人PDCA閉合式管理持續(xù)檢查動(dòng)態(tài)檢查上交報(bào)告不良事件信息●

信息獲取方式獎(jiǎng)懲◆獎(jiǎng)主動(dòng)報(bào)告者現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)同等條件下的晉升優(yōu)先考慮◆懲隱瞞或漏報(bào)：現(xiàn)金處罰造成重大傷害及損失：科室醫(yī)療安全獎(jiǎng)一票否決科主任不得續(xù)聘

三階段推行《醫(yī)療不良事件報(bào)告制度》第一階段第二階段第三階段宣傳培訓(xùn)征求意見(jiàn)全面推廣

成效住院登記處規(guī)范了入院登記流程加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者信息的反復(fù)核對(duì)住院登記處嚴(yán)格24h內(nèi)信息的更