中醫(yī)護(hù)理文書(shū)課件

中醫(yī)護(hù)理文書(shū)

外四科李煥護(hù)士全面減負(fù)把時(shí)間還給護(hù)士把護(hù)士還給病人目前形勢(shì)基本要求基本要求護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護(hù)士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等的客觀資料，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待，妥善保管?；疽螅嚎陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。基本要求基本要求56逐頁(yè)填全眉欄和頁(yè)碼，所有楣欄、頁(yè)碼、時(shí)間和簽名一律不得涂改?；疽髸?shū)寫(xiě)過(guò)程中如需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫(xiě)上修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。每頁(yè)修改達(dá)三處及以上者應(yīng)重抄。4未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊(cè)護(hù)士/未注冊(cè)護(hù)士（實(shí)習(xí)學(xué)生）。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。基本要求89護(hù)理電子病歷及時(shí)打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨?；疽?/p>

7度、量、衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)雙位制記錄，記錄到分鐘。護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符，做到“誰(shuí)實(shí)施，誰(shuí)記錄;誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。護(hù)理記錄單記錄著病人住院期間的病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄，采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。護(hù)理記錄的重點(diǎn)記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括：1、護(hù)理措施2、病情觀察3、護(hù)患溝通4、健康指導(dǎo)5、執(zhí)行醫(yī)囑體溫單常見(jiàn)問(wèn)題1、與病人實(shí)際情況不相符。2、格式不規(guī)范。3、漏項(xiàng)：血壓、漏化T、P4、楣欄填寫(xiě)不齊全。5、二次手術(shù)與第一次術(shù)后日期重合時(shí)，二次手術(shù)當(dāng)天寫(xiě)Ⅱ--0，如果沒(méi)有重合就直接在次日寫(xiě)1。6、每周未在體溫單上顯示血壓。7、清潔灌腸未顯示1/E。8、出入量體溫單記錄不準(zhǔn)確。9、入院第一天記錄大便次數(shù)。10、轉(zhuǎn)科患者，由接收科室寫(xiě)轉(zhuǎn)入。醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題1、執(zhí)行無(wú)效醫(yī)囑2、執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范3、“取消醫(yī)囑”，如何執(zhí)行4、護(hù)士簽名格式不規(guī)范，字跡潦草護(hù)理記錄常見(jiàn)問(wèn)題1、首次護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不完整2、病人轉(zhuǎn)科記錄不完整3、轉(zhuǎn)入記錄簡(jiǎn)單4、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性5、記錄語(yǔ)言不準(zhǔn)確、不清楚6、語(yǔ)言表述不恰當(dāng)7、無(wú)重點(diǎn)、無(wú)意義、缺乏個(gè)性化8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單相互矛盾9、主觀與客觀混淆不清10、編造記錄內(nèi)容11、通知醫(yī)生未做處理如何記錄？應(yīng)準(zhǔn)醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問(wèn)題，而不可以寫(xiě)“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”12、告知患者或家屬自己做的操作如何記？如：指導(dǎo)2小時(shí)翻身一次；告知家屬需留陪護(hù)記錄總原則：切記記錄客觀存在的，不要主觀的記你所做的，做你所記的記錄患者陳述的，寫(xiě)你觀察到的維持最新的資料如何寫(xiě)好護(hù)理記錄單1、運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊卟∏?、心理狀況進(jìn)行全面評(píng)估，客觀真實(shí)的記錄你所做的。2、了解標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，自覺(jué)地用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我質(zhì)量控制。3、加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，拓寬知識(shí)面，掌握病情變化的規(guī)律，增強(qiáng)觀察病情的能力。4、加強(qiáng)責(zé)任心，經(jīng)常巡視