子宮肌瘤疾病治療新進(jìn)展

發(fā)病率>35歲發(fā)生率:20~40%惡變率:0.5~1.2%第一頁，共51頁。發(fā)病相關(guān)因素雌激素孕激素(PR）胰島素生長因子上皮生長因子第二頁，共51頁。生長方式

子宮肌瘤可生長于子宮的任何部位子宮體96%子宮頸4%第三頁，共51頁。生長方式肌層內(nèi)肌瘤60%70%漿膜下肌瘤20%30%粘膜下肌瘤10%第四頁，共51頁。術(shù)前診斷癥狀+盆腔檢查、B超、CT、MRI彩超鑒別肉瘤：觀察血流豐富程度，RI=0.4為區(qū)別良惡性腫瘤界值，靈敏度為90.91%，特異性為99.82%，陽性率為71.43%，陰性率為99.96%。注意月經(jīng)不同周期RI值的變化第五頁，共51頁。

處理必須根據(jù)綜合考慮后決定處理①肌瘤大小及部位；②有無癥狀；③患者年齡及對生育的指望；④最近發(fā)展情況及并發(fā)癥。第六頁，共51頁。治療方法非手術(shù)治療手術(shù)治療。保守治療激素治療子宮動脈栓塞治療第七頁，共51頁。保守治療年近絕經(jīng)期；肌瘤中等大；處于漿膜下或肌層內(nèi)；診斷明確，且無月經(jīng)過多或不規(guī)則出血等癥狀者，可以定期觀察。第八頁，共51頁。雄激素治療圍絕經(jīng)期，經(jīng)內(nèi)膜病檢除外惡性變后,用雄激素治療。甲基睪丸素5mgqdorBid每月<250mg，以免男性化。第九頁，共51頁。米非司酮（RU486）

孕激素受體拮抗劑，由法國Roussel-Uclaf公司于1980年首先合成的，具有抗糖皮質(zhì)激素和抗孕激素的作用。第十頁，共51頁。RU486作用機(jī)制以往認(rèn)為雌激素與子宮肌瘤發(fā)生與生長密切相關(guān)。現(xiàn)有研究提供了孕激素在子宮肌瘤生長中的生物化學(xué)、組織學(xué)及臨床證據(jù)，證實(shí)孕激素在子宮肌瘤生長中具有同樣重要的作用。第十一頁，共51頁。RU486是炔諾酮的衍生物,有更強(qiáng)的與PR相結(jié)合的能力,通過與PR相結(jié)合；阻斷了孕激素對肌瘤細(xì)胞的促生長作用及擴(kuò)張肌瘤血管的作用,這是RU486治療子宮肌瘤的理論依據(jù)。RU486可抑制排卵，用藥后出現(xiàn)閉經(jīng)，對月經(jīng)周期正常、經(jīng)量增多、貧血重、或不愿手術(shù)的肌瘤患者，能短期內(nèi)緩解癥狀、減少失血，是一種可供選擇的好方法。第十二頁，共51頁。RU486應(yīng)用適應(yīng)征癥狀明顯，不愿手術(shù)的45歲以上肌瘤患者，以促進(jìn)其絕經(jīng)進(jìn)程，抑制肌瘤生長，改善臨床癥狀。月經(jīng)量多、貧血嚴(yán)重、因服用鐵劑有副作用而又不愿輸血，希望通過藥物治療使血紅蛋白正常后再手術(shù)者。有手術(shù)高危因素或有手術(shù)禁忌癥者。第十三頁，共51頁。因患者本身的某些原因希望暫時或堅(jiān)決不手術(shù)者。肌瘤較大而患者年輕、希望保留生育能力者或擬行肌瘤剔除術(shù)者的術(shù)前準(zhǔn)備。擬行陰式子宮切除或行宮腔鏡、腹腔鏡治療者的術(shù)前準(zhǔn)備。RU486應(yīng)用適應(yīng)征第十四頁，共51頁。RU486藥物劑量50mg，Qd25mg，Qd10mg，Qd5mg，Qd第十五頁，共51頁。RU486療效

用藥后3個月可使肌瘤縮小30~50%，但停藥后有反跳。第十六頁，共51頁。RU486副作用

惡心、食欲減退、潮熱、性欲低下等。停藥后可逆轉(zhuǎn)。第十七頁，共51頁。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)機(jī)制—類似內(nèi)源性GnRH人工合成劑。快速與受體結(jié)合并激活釋放FSH及LH，由于不斷的與GnRH受體結(jié)合，耗竭了FSH及LH，產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用。由于GnRH受體濃度減少，雌、孕激素的生成降至“去勢”水平，性激素水平的極度降低使患者處于閉經(jīng)狀態(tài)，從而使肌瘤縮小達(dá)到治療的目的。第十八頁，共51頁。

GnRHa適應(yīng)征同前，但價昂。第十九頁，共51頁。GnRHa常用藥物及療效

諾雷德、抑那通、丙氨瑞林、高舍瑞林、布舍瑞林、納法瑞林等。使用3~6月可使瘤體縮小20~77%。第二十頁，共51頁。GnRHa治療中的副作用更年期期癥狀：潮熱、陣汗、失眠、煩躁、陰道干澀、性欲減退及行為異常等低雌激素癥狀。一般出現(xiàn)在應(yīng)用GnRH-a后的4~8周，4個月達(dá)高峰。該狀態(tài)降低了病人的生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松：長期應(yīng)用GnRH-a可致骨代謝的異常。第二十一頁，共51頁。反向添加治療(Add-Back)應(yīng)用GnRH-a治療大于3個月者反向添加治療使用的E2或E3水平應(yīng)維持在一個合理的窗口內(nèi)(血清E2水平約30~45pg/ml之內(nèi))。方案：單獨(dú)雌激素添加雌、孕激素聯(lián)合利維愛補(bǔ)充鈣劑第二十二頁，共51頁。常用于術(shù)前治療以減少肌瘤體積后實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)。缺點(diǎn)：術(shù)中肌瘤辨認(rèn)和剝離困難，也是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。GnRHa應(yīng)用子宮肌瘤治療第二十三頁，共51頁。其他藥物三苯氧胺(TAM)內(nèi)美通(R2323)中藥第二十四頁，共51頁。介入治療—子宮動脈栓塞術(shù)最早出現(xiàn)在90年代初，已逾萬例；原理：肌瘤結(jié)節(jié)對栓塞造成急性缺血非常敏感，發(fā)生壞死、瘤體縮小甚至消失；子宮完整性因側(cè)枝循環(huán)建立而不受影響。適應(yīng)癥：單發(fā)、瘤體位于肌壁或黏膜下、直徑小于8cm。第二十五頁，共51頁。子宮動脈栓塞術(shù)適應(yīng)征各種原因需保留子宮者月經(jīng)過多致貧血，暫不能手術(shù)者肌瘤剔除后復(fù)發(fā)，不耐受二次手術(shù)第二十六頁，共51頁。栓塞前后準(zhǔn)備選擇B超或MRI檢查，明確肌瘤的大小及數(shù)目一般術(shù)前檢查：心、肝、腎功能、出凝血時間及血、尿常規(guī)了解末次月經(jīng)時間，除外妊娠及時交代手術(shù)并發(fā)癥及肌瘤栓塞治療后的預(yù)后術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素及鎮(zhèn)靜藥，局部壓迫止血24—48小時，并給予解熱止痛藥。第二十七頁，共51頁。栓塞技術(shù)插管與造影：

局麻下經(jīng)皮股動脈穿刺，分別進(jìn)入雙側(cè)髂內(nèi)動脈選擇性插管，造影后再次超選擇插入子宮動脈，以導(dǎo)管尖端插至子宮動脈升支與水平段交界處為理想。成功率約為92%。第二十八頁，共51頁。栓塞劑一般選擇永久性栓塞劑乙烯醇（ployvinylalcohol,PVA）顆粒，少數(shù)加用鋼圈或明膠海綿。PVA顆粒一般直徑為150~700μm不等，劑量為100~700mg，平均350mg。PVA用量與肌瘤大小和肌瘤血供豐富程度有關(guān)。栓塞致營養(yǎng)肌瘤的血供停止，再次造影以了解栓塞的程度，必要時重復(fù)，至栓塞滿意為止。栓塞技術(shù)第二十九頁，共51頁。子宮動脈栓塞術(shù)副反應(yīng)

下腹痛發(fā)熱惡心、嘔吐陰道排液第三十頁，共51頁。子宮動脈栓塞術(shù)并發(fā)癥陰道排泄壞死組織化膿性子宮內(nèi)膜炎敗血癥尿潴留閉經(jīng)第三十一頁，共51頁。子宮動脈栓塞術(shù)術(shù)后3個月、6個月、1年、2年的癥狀緩解率為90%、92%、87%、100%；術(shù)后3個月、2年的肌瘤體積縮小在29%和86%；多數(shù)肌瘤血供消失，子宮血運(yùn)和血管阻力未影響。TranquatF,etal.UltrasoundObstetGynecol,2002,19:81第三十二頁，共51頁。子宮動脈栓塞術(shù)術(shù)后4個月，98%陰道出血和97%壓迫癥狀顯著改善；肌瘤和子宮體積縮小55%和40%。術(shù)后12個月，陰道出血和壓迫癥狀改善率100%；肌瘤和子宮體積縮小70%和56%。KatsumoriT,AmJRoentgenol,2002,178:135第三十三頁，共51頁。優(yōu)點(diǎn)與存在的問題優(yōu)點(diǎn)：可保留子宮創(chuàng)傷小不影響其他治療措施存在的問題：遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)栓塞后妊娠功能的恢復(fù)影響介入治療療效的因素第三十四頁，共51頁。

超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)無水酒精注射治療子宮肌瘤冷凍療法子宮肌瘤的微波治療子宮肌瘤其他物理治療第三十五頁，共51頁。手術(shù)治療指征

月經(jīng)過多，伴有貧血；肌瘤壓迫所引起的疼痛或尿潴留；肌瘤超過三個月妊娠大??；肌瘤生長迅速，有惡性變可能；第三十六頁，共51頁。手術(shù)方式保留生育機(jī)能手術(shù)—肌瘤剔除術(shù)；非保留生育機(jī)能手術(shù)—子宮切除術(shù)。第三十七頁，共51頁。肌瘤剔除術(shù)適用于年輕而希望生育患者。禁忌癥：懷疑有惡變者。第三十八頁，共51頁。肌瘤剔除術(shù)途徑開腹腹腔鏡經(jīng)陰道第三十九頁，共51頁。子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)單發(fā)者12.9%有術(shù)后復(fù)發(fā)；多發(fā)者47.6%復(fù)發(fā)；肌瘤10個以上者80%以上復(fù)發(fā)；

復(fù)發(fā)多在三年內(nèi)

第四十頁，共51頁。子宮切除術(shù)月經(jīng)量多，伴有繼發(fā)貧血；肌瘤大（超過3個月妊娠大?。?；壓迫癥狀明顯；有惡性變可疑。第四十一頁，共51頁。手術(shù)范圍部分子宮切除（保留子宮頸）優(yōu)點(diǎn)—手術(shù)簡單，危險性??；缺點(diǎn)—遺下的宮頸殘端，將來仍有發(fā)生癌瘤機(jī)會。全部子宮切除。第四十二頁，共51頁。子宮切除術(shù)途徑開腹途徑；優(yōu)點(diǎn)暴露清楚，操作簡單，腹內(nèi)有粘連仍可進(jìn)行。陰道途徑；優(yōu)點(diǎn)是對腹腔臟器干擾少，術(shù)后恢復(fù)快，腸粘連并發(fā)癥少，腹部無瘢痕遺留。腹腔鏡途徑。優(yōu)點(diǎn)是對腹腔臟器干擾少，術(shù)后恢復(fù)快，腹部切口小。第四十三頁，共51頁。五年中子宮肌瘤行三種子宮切除術(shù)的量化表第四十四頁，共51頁。5年中微創(chuàng)手術(shù)在子宮切除術(shù)的增長趨勢第四十五頁，共51頁。我院與國外三種術(shù)式應(yīng)用的比較JennySongetal.ANJofO/G200148%39%13%我院資料200162%27%11%第四十六頁，共51頁。我院微創(chuàng)手術(shù)質(zhì)量評價2001年1-12月選擇匹配的三種術(shù)式子宮切除術(shù)45例；各組間病種相同；各組間子宮重量無統(tǒng)計差異；第四十七頁，共51頁。

三種子宮切除術(shù)比較———————————————手術(shù)方式手術(shù)時間術(shù)中出血手術(shù)費(fèi)用（M±SD)分鐘（M±SD)毫升元————————————————————————————開腹組（n:20)80.5±15.7119.0±50.4920腹腔鏡組（n:15)86.7±17.9134.0±63.21733陰式組（n:10)77.0±8.981.0±33.8920————————————————————————————三組的手術(shù)時間分析，無統(tǒng)計差異陰式組的術(shù)中出血少于開腹組和腹腔鏡組，有統(tǒng)計學(xué)差異第四十八頁，共51頁。

三種子宮切除術(shù)術(shù)后比較———————————————————————手術(shù)方式術(shù)后排氣（h)最高體溫（C）住院天數(shù)(M±SD)(M±SD)(M±SD)_______________________________________________________開腹組36.6±13.4a38.1±0.3b6.2±0.5c腹腔鏡組20.0±5.6a’37.5±0.3b’3.5±0.8c’陰式組24.8±2.4a”37.6±0.2b”3.8±0.4c”_____________________________________________________a:a’P=0.001b:b’P<0.001c:c’P,0.001a:a”P<0.05b