冠狀動脈課件

冠狀動脈粥樣硬化的手術以及護理

什么是冠狀動脈？

是一組開口于主動脈根部，附著于心臟表面，營養(yǎng)心臟的動脈。動脈粥樣硬化分型

無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死的恐懼感，發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。誘因：常由體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙及心動過速等誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當時，而不是在勞累之后。持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)日或數(shù)周發(fā)作1次，或一日內(nèi)發(fā)作多次。治療分為內(nèi)科治療與外科治療內(nèi)科治療介入治療球囊擴張支架激光血管成形術斑塊旋切術斑塊旋磨術外科治療外科治療的目的解除心肌缺血緩解癥狀延長生命預防心肌梗塞改善左室功能提高生存質(zhì)量要有良好較粗大的遠端血管要有存活的心肌外科治療的局限性CABG，冠狀動脈旁路移植術（也稱作冠脈搭橋術）在20世紀60年代起源于美國，經(jīng)過近半個世紀的發(fā)展，整體手術治療已經(jīng)相當成熟。CABG的主要原理是使用自身血管（乳內(nèi)動脈、橈動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、大隱靜脈等）在主動脈和病變的冠狀動脈間建立旁路（"橋"），使主動脈內(nèi)的血液跨過血管狹窄的部位直接灌注到狹窄遠端，從而恢復心肌血供OPCAB,Off-pumpcoronaryarterybypassgrafting,OPCAB非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術術后的護理循環(huán)系統(tǒng)管道管理呼吸系統(tǒng)基礎護理一、心電圖的監(jiān)測——重要連續(xù)監(jiān)測心率、心律變化常規(guī)術后立即作12導聯(lián)心電圖每天至少作一次12導聯(lián)心電圖連作三天監(jiān)護儀選擇II導聯(lián)及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血的心電圖改變心率：

容量不足心動過速

血管擴張劑

補充容量措施?受體阻滯劑

最理想——60～80次/分心律：心房顫動(atriafibrillation,af)——最常見術中對心房的刺激容量不足手術創(chuàng)傷心肌缺血低血鉀酸中毒心肌再灌注停用?受體阻滯劑治療可達龍150mgiv或450-600mg/50mliv泵入血壓監(jiān)測控制平均動脈壓為70~90mmHg，并保持平穩(wěn)。收縮壓低于80mmHg或降至原先值的2/3時屬低血壓，應結合意識、尿量、末梢循環(huán)的變化，予以相應的處理。血壓最好控制在100-140／60-90mmHg，合并高血壓患者應控制在120-140／80-90mmHg為宜。一般比術前血壓低20-30術后血壓高的患者應持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油（公斤體重*0.3mg／50ml）或硝普鈉（公斤體重*0.3mg／50ml）。

血壓低——容量不足、心排血量低

處理：正性肌力藥物、縮血管、鈣劑、強心劑血壓高——高血壓病史、低溫、躁動

處理：鎮(zhèn)靜、降溫、血管擴張劑血壓波動——血容量不足、心功能不全

處理：補足血容量、充分鎮(zhèn)靜、改善心功能心功能監(jiān)測1.密切觀察病人的心率,控制病人心率在60~80次/分2.查血氣分析（q4h）病情變化及時檢查和生化，維持血鉀4.0~5.5mmol/L3.術后24h內(nèi)嚴格嚴格監(jiān)控液體輸液、輸血量及速度，準確記錄輸入液量，液體的總量以出量＞入量，種類以等滲液體為宜，特殊的血管活性藥物以微量注射泵按要求泵入。體溫監(jiān)測膚色、皮溫的觀察密切觀察病人皮膚的顏色、溫度、濕度、動脈搏動，以及唇、甲床、毛細血管和靜脈充盈情況;特別是對于取大隱靜脈的病人,注意觀察足背搏動。取血管肢體的觀察：1.加壓繃帶的松緊度2.觀察肢體末梢的動脈搏動3.肢端顏色：蒼白；發(fā)紺4.肢端溫度5.腫脹程度措施：抬高，促進回流、觀察局部傷口情況保持呼吸道通暢的管理由于患者在氣管插管期間不能自主排痰，加上上呼吸道失去了對吸入氣體過濾、溫化、濕化功能，導致痰痂形成，及時行氣管內(nèi)吸痰是協(xié)助患者排痰的有效、可行的方法，吸痰過程中，容易出現(xiàn)缺氧和支氣管痙攣，吸痰的時機、持續(xù)時間成為關鍵。采用恒溫32℃-35℃，持續(xù)呼吸道濕化予吸痰前后給予100%氧氣吸入3min，首先吸凈大氣的痰液，必要時可在吸氣時向管內(nèi)注入1-3ml無菌化痰稀釋液，用簡易呼吸氣囊脹肺3-5次，充分吸出分泌物，吸痰管插入的深度不宜超出氣管插管，以免千萬呼吸道粘膜損傷，吸痰次數(shù)根據(jù)呼吸道分泌物粘稠度、量而定，吸痰時間控制10-15s內(nèi)；吸痰動作要輕柔、迅速，嚴格遵守無菌操作。帶機病人需同時記錄呼吸機設定次數(shù)、實際呼吸次數(shù)和SaO2，Q30min停機帶管病人需記錄呼吸次數(shù)和SaO2，Q1h拔管后病人需記錄呼吸次數(shù)和SaO2，Q1h每次需同時記錄呼吸次數(shù)（平穩(wěn)、急促、呼吸困難、深大、淺快、人機對抗、有無自主呼吸等）尿管妥善固定，保持其通暢，并記錄每小時的尿量，觀察尿液色、量、質(zhì)，防止逆流。尿量低于2ml/h.kg時，通知醫(yī)生。心理護理目的：患者患病后，由于生理功能的紊亂，大都存在情緒穩(wěn)定性降低，暗示感受性增高，對自身行為控制能力降低等現(xiàn)象。因此，病人容易出現(xiàn)消極反應，心理護理的目的就是要通過美好的語言、愉快的情緒、友善的態(tài)度、優(yōu)美的環(huán)境、使緊張的心理狀態(tài)得到松馳，增強機體抗病能力。實施：1.告知手術結果2.幫助病人緩解疼痛3.幫助病人克服抑郁反應4.鼓勵病人積極對待人生并發(fā)癥的觀察預防和護理

常見并發(fā)癥有：出血、心率失常、心率衰竭、低心排綜合癥、急性腎衰竭、感染、腦功能障礙。遵醫(yī)囑應用抗生素，預防感染。神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護

術后嚴密觀察病人的意識、瞳孔、運動及感覺有無異常：對呼喚有反應且能遵醫(yī)囑做面部動作或活動肢體者，一般認為無嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；神志不清、煩躁者應考慮腦損害，可因腦血栓、氣栓、腦血腫或硬膜外血腫，也可因腦缺氧引起。若出現(xiàn)定位體征應通知醫(yī)師，同時做好開顱手術的一切準備1.同體外循環(huán)心內(nèi)直視手術術后護理，還應注意以下問題。2.冠心病患者的早期血細胞比容保持30%左右，不宜太高，由于搭橋血管早期水腫，血液粘稠度不宜過高。3.早期注意高血壓情況，血壓過高會增加心臟的后負荷，適當應用擴血管藥物。4.術后早期可適當用硝酸甘油，防止冠脈血管痙攣，改善血供。5.凡心臟泵患者，在應用主動脈內(nèi)囊反搏機時，延長舒張期，使冠狀動脈血管得到足夠的血供和氧供，應密切觀察術側下肢血供。6.鼓勵患者早期活動。冠心病患者的血液粘稠度高，易發(fā)生深靜脈