感染性休克護理查房

感染性休克護理查房演示文稿現在是1頁\一共有29頁\編輯于星期三一般資料姓名:曹艷君職業(yè):職工性別:女年齡:42入院日期:2014-06-0121:30主管醫(yī)生：柳其中現在是2頁\一共有29頁\編輯于星期三住院經過入院日期：2014年6月1日入院診斷：泌尿系感染左側輸尿管結石左腎積水修正診斷：泌尿系感染左輸尿管結石左腎積水感染性休克3/6手術日期：6月11日手術名稱：局麻下行經輸尿管鏡左側輸尿管內置DJ管術ICU入住時間：3/6----10/6共計7天10/6轉入我科，15/6辦理出院，處于康復期?，F在是3頁\一共有29頁\編輯于星期三查房內容術前病史介紹疾病相關知識介紹1術前護理診斷、措施2病史演變過程34

護理措施與評價ICU泌尿科現在是4頁\一共有29頁\編輯于星期三查房重點復習感染性休克相關知識術前相關護理診斷及護理措施該患者術前病情觀察的重點現在是5頁\一共有29頁\編輯于星期三入院時護理評估主訴：患者因左側腰腹部疼痛不是兩天未主訴入院。既往史：左腎積水、左輸尿管結石，并行體外碎石治療效果不佳，一小時前患者再次出現左側腰腹部疼痛不適，伴發(fā)熱，體溫達39℃。護理體檢：患者全腹部疼痛，痛勢較劇，疼痛評分7分。

T：38.2℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：109/60mmHg。精神差、飲食差、睡眠差大小便正常?，F在是6頁\一共有29頁\編輯于星期三實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數：4.8*10^9/L中性粒細胞百分比：96.6%

C反應蛋白：18.8mg/LHGB:103g/LPLT:66*10^9/L彩超示：左輸尿管結石、左腎積水現在是7頁\一共有29頁\編輯于星期三

初步診斷：腸梗阻高血壓

治療措施：1.Ⅰ級護理，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，吸氧；2.積極完善相關檢查；3.治療上給予左氧氟沙星抗炎藥物、泮托拉唑鈉粉針保護胃黏膜藥物、異甘草酸鎂注射液及還原型谷胱甘肽粉針護肝腎藥物、維生素補液支持等治療。

現在是8頁\一共有29頁\編輯于星期三補液實驗快速補液試驗,即在30min內輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時根據患者反應性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內容量負荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗若血壓升高，CVP不變，提示血容量不足若血壓不變而CVP升高，則提示心功能不全現在是9頁\一共有29頁\編輯于星期三知識回顧1、休克、休克的分類2、感染性休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現及其并發(fā)癥知識回顧現在是10頁\一共有29頁\編輯于星期三知識回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂的復雜的全身性病理過程。

現在是11頁\一共有29頁\編輯于星期三休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經源性休克心源性休克現在是12頁\一共有29頁\編輯于星期三感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學異常、組織灌注不足、細胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現感染的表現+組織灌注不足的表現1、感染源或病灶表現2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血氣：氧分壓低我是主要病因哦現在是13頁\一共有29頁\編輯于星期三多數患者表現為交感神經興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱汀⒚}壓小。但也有部分感染性休克患者表現為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒?、嘔吐。尿量正常或減少等?；颊邿┰昊蛞庾R不清、反應遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現代謝性酸中毒的癥狀?？沙霈FDIC和重要臟器功能衰竭等。表現為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓進行性下降，甚至測不出；尿量進行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等DIC表現。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期現在是14頁\一共有29頁\編輯于星期三實驗室檢查三大常規(guī)紅細胞計數、血紅蛋白值降低，提示失血；血細胞比容增高，提示有血漿丟失。白細胞計數和中性粒細胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。

生化檢查、凝血機制肝腎功能檢查、血糖、血電解質、動脈血氣分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、細胞缺氧、酸堿平衡失調的程度等。休克時，因缺氧，可出現PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結合，進行綜合分析，指導補液治療。

影像學檢查、血流動力學監(jiān)測現在是15頁\一共有29頁\編輯于星期三常見原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎現在是16頁\一共有29頁\編輯于星期三感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質紊亂

3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向?，F在是17頁\一共有29頁\編輯于星期三術前護理難點

護理措施難以分清主次，順序顛倒

觀察病情不夠細致，延誤治療最佳時機?，F在是18頁\一共有29頁\編輯于星期三護理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質紊亂現在是19頁\一共有29頁\編輯于星期三護理診斷知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調中優(yōu)問題有皮膚受損的危險現在是20頁\一共有29頁\編輯于星期三有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關疼痛與腹膜炎炎癥反應和刺激、毒素吸收有關水電解質酸堿平衡紊亂與感染、休克有關有感染的危險與腹腔內大量滲出液有關氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關組織灌注不足與腹腔內大量滲出、體液丟失過多有關針對此患者護理診斷排序現在是21頁\一共有29頁\編輯于星期三

（一）組織灌注不足護理目標：病人能維持充足的體液容量護理措施：補充血容量是抗休克的關鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補充血容量，維持體液平衡。經中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化。2．合理補液：先晶后膠，根據病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結果等調整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據。3．觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監(jiān)測結果的變化。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項聯合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察？首優(yōu)護理措施現在是22頁\一共有29頁\編輯于星期三（二）氣體交換受損

護理目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結果維持在正常范圍

護理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化。3.心理護理4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機械通氣，行機械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度?，F在是23頁\一共有29頁\編輯于星期三（三）有感染的危險--與疾病本身有關

目標：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶護理目標：病人體溫逐漸降至正常范圍；護理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯合使用廣譜抗菌藥物，再根據藥敏實驗結果，調整為敏感的窄譜抗生素。3.加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄24小時出入量，做好交接班。4.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。根本措施現在是24頁\一共有29頁\編輯于星期三（四）水電解質平衡紊亂

護理目標：生化指標正常措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質及血氣變化

3、按醫(yī)囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡4、糾正酸堿失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應予糾正。輕度酸中毒，在補充血容量后即可緩解。嚴重酸中毒者，需經靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據血氣分析結果補充用量。現在是25頁\一共有29頁\編輯于星期三（五）疼痛

護理目標：患者腹痛逐漸好轉護理措施：1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的疼痛。2.疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。3.做各項操作時動作應輕柔。4.患者意識清醒時對患者進行心理護理，教會減輕疼痛的方法?，F在是26頁\一共有29頁\編輯于星期三

護理目標：患者未發(fā)生相關危險護理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。3.加用氣墊床。4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強營養(yǎng)支持，進