臨床教學查房記錄（模板）

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臨床教學查房記錄

地點：產(chǎn)科病區(qū)記錄人：王秋萍

教學對象：主管實習生（姓名及學校）：陳佳，韓小薇，贛南醫(yī)學

院2023級

承受科室（病區(qū)）：產(chǎn)科時間：2023-1-19-10：00

其他實習生：陳子馨，曾學健，葉應青，井岡山大學醫(yī)學院2023級主管住院醫(yī)師：駱淑娟

主查醫(yī)師（姓名及職稱）：梅蘇副主任醫(yī)師其他人員（姓名、職稱、職務、科室）

姓名：王秋萍職稱：主治醫(yī)師職務：無科室：產(chǎn)科姓名：張煥勤職稱：主治醫(yī)師職務：無科室：產(chǎn)科姓名：張金瑞職稱：住院醫(yī)師職務：無科室：產(chǎn)科姓名：李小容職稱：護士職務：無科室：產(chǎn)科教學查房題目：前臵胎盤

病例狀況（學生匯報資料）：陳佳匯報病史姓名杜小蘭年齡27歲；性別：女職業(yè)：無主訴：停經(jīng)30+1周，陰道少量流血1天

病例特點（主要病癥、體征和有關(guān)輔助檢查）：

已婚育齡女性，孕1產(chǎn)0?，F(xiàn)孕史LMP2023-06-19，EDC2023-03-26，平素月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)37天查尿HCG陽性，孕1+月出現(xiàn)微弱惡心、嘔吐等早孕反應，持續(xù)2+月后自行消失，孕期不定期產(chǎn)前檢查5次，孕14+4周在光明新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)檢并建冊。彩超提醒前臵胎盤狀態(tài)，

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無陰道流血。未行優(yōu)生五項、四維彩超、甲功三項、OGTT等檢查。行G6PD、地貧初篩、唐氏篩查等檢查正常。孕27周曾出現(xiàn)“陰道少量出血〞在本院門診予以“保胎靈膠囊〞口服保胎治療.孕晚期無頭暈、眼花，視物模糊，無雙下肢水腫等不適。于昨日07:00無誘因出現(xiàn)陰道少量流血，咖啡色，無下腹脹痛、腰酸，無陰道流水等不適，無同房史和外傷史，今日來院，在門診產(chǎn)檢，彩超檢查示：完全性前臵胎盤，臍帶繞頸一周，晚孕，單活胎，超聲孕周約30W30D。門診擬“1.完全性前臵胎盤、先兆早產(chǎn)〞收入院。近期無發(fā)熱感冒等病史，孕期精神好，飲食正常，大小便正常。孕期體重增加約10kg.入院狀況診斷及治療方案：

查體：T36.7℃P99次/分R20次/分Bp117/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴陰器下見宮頸光滑，無出血點，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。入院診斷：1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn)2）完全性前臵胎盤3）臍帶繞頸

住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結(jié)果）：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。BPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤Ⅰ級，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前臵。入院后告知孕婦及家屬病情：孕婦完全性前臵胎盤，待產(chǎn)、保胎、手術(shù)過程中均可能發(fā)生大出血，引起產(chǎn)后出血、甚至休克，必要時切除子宮，胎兒可能出現(xiàn)胎兒

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窘迫、新生兒窒息甚至死亡，考慮孕婦目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎兒胎肺發(fā)育未成熟，建議期待治療。孕婦及家屬知情后表示理解，簽字要求在我院保胎治療。予絕對臥床休息，嚴密觀測陰道流血及胎心音變化，必要時剖宮產(chǎn)終止妊娠。同時予硫酸鎂靜滴抑制宮縮及保護胎兒腦細胞治療，地塞米松靜推促胎肺成熟治療。經(jīng)上訴處理后未在出現(xiàn)陰道流血狀況，孕婦無不適主訴。

主管住院醫(yī)師點評（對實習生病例狀況匯報進行簡評，是否完整，補充實習生匯報中遺漏的狀況，重點補充近期病情蛻變以及提出需要解決的問題。）：

駱淑娟住院醫(yī)師補充病史：患者第一次妊娠，孕前未做過婦科檢查及孕前檢查，不明白宮頸及子宮有無畸形，孕前及孕早期未服用葉酸，未出現(xiàn)陰道流血，孕27周曾出現(xiàn)“陰道少量出血〞予“保胎靈膠囊〞口服保胎治療一周，效果好。

目前，病人無自覺病癥，陰道出血少，請示上級醫(yī)師：1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用？2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？3、病人問什么時候出院？

學生體格檢查狀況記錄：測Bp117/70mmHg，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，

腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎兒估重1500g，偶有宮縮,胎心音140次/分,規(guī)則。

主查醫(yī)師點評（觀測實習醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評價，針對實習醫(yī)生相關(guān)的體檢，改正學生操作中的錯誤，進行了哪些規(guī)

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范操作示范）：1、測量血壓時手臂袖帶與心臟位臵臵于同一水平；

2、摸胎位時雙膝分開稍彎曲，聽胎心時雙膝伸直，在胎背上聽診最響亮明白。

實習生發(fā)言：

1、逐條歸納病例特點：

陳佳：該病例特點：1、孕30周無誘因陰道流血病史符合前臵胎盤典型病史；2、孕早期及孕中期均彩超提醒胎盤下緣前臵狀態(tài)；3、婦科檢查排除宮頸炎宮頸糜爛引起的出血；4、臥床休息及硫酸鎂使用后出血減少。該病例病史及輔助檢查均明確該診斷。

韓小薇：1、孕早期提醒胎盤前臵，孕中期陰道少量出血符合前臵胎盤典型病史；2、孕30周無痛性陰道出血病史典型；3、無性生活及腹部受撞傷史，排除胎盤早剝；4、無陰道壁及宮頸出血；5、體查未發(fā)現(xiàn)子宮強直收縮。

曾學健：同意兩位學姐總結(jié)的病歷特點，補充一條，出血不多，婦科檢查用擴陰器開啟陰道見少量暗紅色血凝塊，無活動性出血，宮口未開，所以臥床休息后未在繼續(xù)出血。

2、提出本病例診斷、鑒別診斷的要點，治療原則。

陳佳：該病人診斷：1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn)2）完全性前臵胎盤3）臍帶繞頸，診斷明確，診斷依據(jù)有：①已婚育齡女性，孕1產(chǎn)0,平素月經(jīng)規(guī)則，因“停經(jīng)30+1周，陰道少量流血1天\入院。②查體：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴陰器下見宮頸光滑，

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無出血點，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。③輔助檢查：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。BPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤Ⅰ級，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前臵。鑒別診斷：1、胎盤早剝：支持點：陰道流血病史；不支持點：孕婦無同房或外傷史，查體無強直性宮縮及板狀腹，彩超檢查未提醒胎盤早剝。結(jié)論：暫不考慮。治療原則：抑制宮縮，止血，改正貧血和預防感染。

韓小薇：診斷明確，1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn)2）完全性前臵胎盤3）臍帶繞頸，根據(jù)病史及彩超就能明確，鑒別診斷同陳佳觀點。

3、學生向老師請教問題：

問題1：該病人需不需要使用止血藥？問題2：該病人需不需要使用抗生素？問題3：病人什么時候中止使用硫酸鎂？問題4：使用地塞米松的劑量和時機？問題5：什么時候終止妊娠？

主管住院醫(yī)師生發(fā)言：

1、針對實習學生的觀點及看法進