《os病例匯報陳娟》

病例分享北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院呼吸內(nèi)科陳娟

2014.7.18.病例一.一般情況

姓名:田ⅹⅹ年齡:66歲性別:男性婚否:已婚職業(yè):退休入院日期：2014-06-27主訴：慢性咳、痰、喘50余年，反復(fù)肢體、面部水腫2月，加重2天。

.現(xiàn)病史患者50余年來間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘憋，多于受涼后或冬春季節(jié)交替時發(fā)病，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管擴張”，平時未規(guī)律診治。近2月來反復(fù)出現(xiàn)雙上下肢、面部水腫，予利尿消腫等藥物治療，癥狀反復(fù)，2天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳中少量黃白痰，粘稠不易咳出，喘憋，活動后加重，可平臥，雙下肢中度水腫，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咯血。.現(xiàn)病史患者自發(fā)病以來精神、飲食、睡眠欠佳，體重?zé)o明顯變化，大小便可。.既往史否高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗塞等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否手術(shù)史，否外傷史，否輸血史，否藥敏史。.既往史、個人史、婚育史、家族史既往史：體健，否其他病史。個人史：生于北京門頭溝，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射線及毒物接觸史，吸煙史40年，平均20支/天，未戒煙，否認(rèn)飲酒史；婚育史：25歲結(jié)婚，育有1子1女，配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。.體格檢查T36.5℃P80次／分R28次／分Bp125／80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，精神可，喘憋狀，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可及中少量干濕性啰音，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部觸診軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢中度水腫。.實驗室檢查—入院時血常規(guī)：WBC5.64*10^9/L，N%49.4%，EOS%1.8%，RBC4*10^12/L，Hgb131g/L，PLT168*10^9/L；CRP：4.3mg/L；血氣分析：PH7.35，PCO264.4mmHgPO288.8mmHg，O2sat%96.2%；（吸氧）；心梗三項＋BNP、凝血系列未見異常；.肺部CT--入院.肺部CT—入院.肺部CT—入院.入院診斷？.入院診斷1.支氣管擴張合并感染2.慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心臟病右心功能不全失代償期.初步治療方案哌拉西林舒巴坦抗感染托拉塞米、螺內(nèi)酯利尿消腫布地奈德、復(fù)方異丙托溴銨、茶堿改善通氣氨溴索等化痰低流量吸氧完善相關(guān)檢查：雙下肢血管超聲、超聲心動、腹部超聲、痰檢、肺功能。經(jīng)過4天治療，癥狀無緩解.完善檢查回報—入院后尿、便常規(guī)無異常痰檢未發(fā)現(xiàn)病原菌ECG大致正常肺功能：FEV145.8FEV1/FVC%77.4雙下肢血管超聲未見異常；心臟超聲：主動脈竇部略增寬，左室舒張功能減低，EF73%；腹部超聲：脂肪肝，右腎囊腫。？？？.輔助檢查—入院后肺功能檢查（結(jié)果）混合型通氣障礙，阻塞程度（重），限制程度（中）；肺總量正常；殘容比升高；彌散功能下降（中度）。氣道可逆試驗：未做。.觀察—患者體型.觀察—患者體型.觀察—患者體型.進一步檢查-多導(dǎo)睡眠監(jiān)測AHI（#/h）氧減指數(shù)（#/h）最低血氧最長呼吸暫停時間SpO2<90%的時間70.486.342%99.0秒微覺醒指數(shù)（#/h）鼾聲次數(shù)總睡眠時間睡眠中最高心率96.7%31.80次342分鐘255次/分.進一步檢查-多導(dǎo)睡眠監(jiān)測-壓力滴定AHI（#/h）氧減指數(shù)（#/h）最低血氧最長呼吸暫停時間SpO2<90%的時間0.15.182%51.0秒微覺醒指數(shù)（#/h）鼾聲次數(shù)總睡眠時間睡眠中最高心率18.1%21.10次497分鐘.修訂診斷1.慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暫停綜合征（重疊綜合征）2.支氣管擴張.調(diào)整治療無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療。茶堿緩釋片、布地奈德、復(fù)方異丙托溴銨改善通氣。氨溴索化痰。.目前情況患者水腫明顯減輕。雙肺內(nèi)干濕羅音消失；監(jiān)測血氣分析指標(biāo)：PH7.392，PCO251.5mmHgPO2122.6mmHg，O2sat%98.3%；（吸氧）；.病例二.一般情況

姓名:王ⅹⅹ年齡:61歲性別:男性婚否:已婚職業(yè):無業(yè)入院日期：2014-06-23主訴：慢性咳嗽、咳痰40余年，進行性喘憋加重2年，加重5天。.現(xiàn)病史患者40余年來多于受涼后及秋冬季出現(xiàn)咳嗽、咳痰，每年持續(xù)3個月以上，曾多次住院治療，給予吸氧、抗感染、化痰、平喘等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，近2年來出現(xiàn)活動耐力下降，伴有喘憋，平時間斷口服祛痰、平喘藥物治療，癥狀控制尚可，半月前因喘憋加重入院，發(fā)現(xiàn)支氣管擴張合并感染。5天前患者因聞刺激性氣體后出現(xiàn)喘憋加重，一般活動下即感明顯胸悶、氣短，咳嗽，有白粘痰不易咳出，繼而下肢及顏面浮腫，無平臥困難，無咳粉紅色泡沫樣痰。.現(xiàn)病史患者自發(fā)病以來精神差，神志逐漸淡漠，飲食、睡眠差，體重?zé)o明顯變化，大小便可。.既往史、個人史、婚育史、家族史既往史：冠心病、高血壓2年，肺結(jié)核病史，睡眠呼吸暫停。個人史：生于北京門頭溝，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射線及毒物接觸史，吸煙史20包年，否認(rèn)飲酒史；婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。.體格檢查T36.4℃P98次／分R33次／分Bp150／90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志淡漠，喘憋狀，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可及中少量干濕性啰音，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部觸診軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢指凹性水腫。.實驗室檢查—入院時血常規(guī)：WBC10.26*10^9/L，N%87.1%，EOS%0.7%，RBC4.99*10^12/L，Hgb150g/L，PLT216*10^9/L；CRP：10.52mg/L；BNP228pg/mL、D-D二聚體0.29mg/L、ESR11mm/h；血氣分析：PH7.323，PCO291.1mmHgPO298.7mmHg，O2sat%96.8%；（吸氧）；.輔助檢查-入院時胸片：雙上肺陳舊灶，心影增大。ECG大致正常。腹部超聲：脂肪肝，膽囊多發(fā)結(jié)石，胃腸脹氣.入院診斷慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征慢性肺源性心臟病右心功能不全失代償期高血壓冠心病.治療方案吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣布地奈德、復(fù)方異丙托溴銨霧化、二羥丙茶堿改善通氣；螺內(nèi)酯、托拉塞米利尿消腫；哌拉西林舒巴坦抗感染；氨溴索化痰；氨氯地平控制血壓。.無創(chuàng)通氣模式調(diào)整的重要性時間PHPCO2PO2HCO3O2Sat通氣模式6-2317:047.32391.198.746.796.8ST+V(15/5)6-2319:307.28999.581.347.294.4ST+V(15/5)6-2400:087.194131.622850.299.2CPAP2h6-2401:427.247114.678.649.393.1ST+V(18/5)6-2407:227.271113.964.851.989.2ST+V(17/6)6-2609:177.42182.547.25383.6ST+V(17/6)6-2710:037.40980.448.650.384.3ST+V(17/6)6-3010:127.36374.392.841.896.7ST+V(17/6)血氣分析變化.討論.重疊綜合征(overlapsyndrome)1985年Flenley提出。COPD合并OSAHS。有更嚴(yán)重的與睡眠有關(guān)的低氧血癥，更容易引起肺動脈高壓，以及發(fā)展成慢性肺源性心臟病。.診斷重疊綜合征確立COPD診斷；COPD患者顯著肥胖，又有紫腫型表現(xiàn)，白天氧分壓低于60mmHg-PSG監(jiān)測；OSAHS定義：一種原因不明的睡眠呼吸疾病，臨床表現(xiàn)有夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡。由于呼吸暫停引起反復(fù)發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥，可導(dǎo)致高血壓，冠心病，糖尿病和腦血管疾病等并發(fā)癥及交通事故，甚至出現(xiàn)夜間猝死。是一種有潛在致死性的睡眠呼吸疾病。符合OSAHS診斷依據(jù)病人癥狀，檢查和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果綜合評估。.治療重疊綜合征COPD的常規(guī)治療：控制感染，祛痰，平喘等OSAHS的基本治療：減少誘因-減重，戒煙，改變睡眠時體位等；治療原發(fā)病-嚴(yán)重頜面部畸形，肢端肥大癥等。藥物治療-改變睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸的神經(jīng)控制系統(tǒng)，以提高患者氧分壓，降低二氧化碳分壓。（阿米三嗪、普羅替林、乙酰唑胺