感染科4月件講訴

感染科4月件講訴第1頁/共44頁教學(xué)目的（aim）1、了解慢性丙肝、流行病學(xué)及基因分型；2、熟悉丙肝的臨床表現(xiàn)；3、掌握丙型肝炎的治療及預(yù)防知識(shí)。第2頁/共44頁導(dǎo)讀(丙肝概述)丙型肝炎防治，任重道遠(yuǎn)!Shoulderingheavyresponsibilitiesonpreventionandtreatment

of

hepafitisC

Guopingchang．丙肝是“沉默殺手"為什么說丙肝是“沉默殺手",有專家指出，80％的丙肝患者會(huì)在6～7周內(nèi)轉(zhuǎn)化為慢性丙肝，持續(xù)損害患者的肝臟，部分人最終可能導(dǎo)致肝硬化甚至是肝癌，所以早發(fā)現(xiàn)、早治療顯得尤為重要。被稱為“沉默殺手”的丙肝，由于癥狀隱匿，大部分急性肝炎患者都不知道自己患上廠丙肝。專家指出，丙肝病毒可潛伏20年且目前無疫苗可預(yù)防，嚴(yán)重者可惡化為肝硬化(cirrhosis)和肝癌(hepatic

cancer)。丙肝之所以在醫(yī)學(xué)界引起高度重視，主要是因?yàn)樗鼘?duì)人體的危害性不亞于乙肝。第3頁/共44頁導(dǎo)讀(丙肝概述)

近年來在我國(guó)的報(bào)告丙肝發(fā)病正日益增高，并且衛(wèi)生部全國(guó)法定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔榻y(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)丙型肝炎新發(fā)患者數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)?？墒牵钊藫?dān)心的是，在我國(guó)，由中國(guó)肝炎防治基金會(huì)發(fā)起的《丙型肝炎認(rèn)知調(diào)查》結(jié)果顯示，我國(guó)丙肝的檢測(cè)率低下，很少的被調(diào)查對(duì)象進(jìn)行過丙肝抗體檢測(cè)。調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)對(duì)丙肝傳播途徑、預(yù)防措施等有正確認(rèn)識(shí)的人僅有1％，再加上感染丙肝病毒后癥狀隱匿，所以大多數(shù)人容易把乙肝與丙肝混淆，高達(dá)80％的被調(diào)查者誤認(rèn)為“接種疫苗”能夠預(yù)防丙肝，有41％的被調(diào)查者甚至不知道還有丙肝。專家指出，丙肝的治療目標(biāo)是清除病毒，從而達(dá)到治愈。丙肝是完全可以治愈的。但關(guān)鍵要早發(fā)現(xiàn)。按照目前國(guó)際上丙肝治療的金標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)效干擾素+病毒唑，使用足夠劑量治療1年以上，丙肝的治愈率能達(dá)到70％。但在目前丙肝門診發(fā)現(xiàn)的病例中，有的患者已經(jīng)到了肝硬化、肝腹水，這種情況下根本無法治療了，因?yàn)橥砥诟斡不?、腹水的患者是不能使用干擾素的。所以及早發(fā)現(xiàn)丙肝非常重要。鑒于此種情況，專家指出，保護(hù)易感人群，提高丙肝認(rèn)知是防控的第一步。

吳潔，楊曉麗著,肝病家庭護(hù)理自我保健家庭實(shí)用版,中原農(nóng)民出版社2010.03,第332頁第4頁/共44頁目錄一、了解及認(rèn)識(shí)丙肝二、丙肝的流行病學(xué)三、丙肝的臨床表現(xiàn)四、丙肝的診斷五、慢性丙肝的鑒別診斷及治療原則六、丙肝的療效評(píng)價(jià)、出院標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后及預(yù)防措施內(nèi)容概況（目錄）第5頁/共44頁一、了解及認(rèn)識(shí)丙肝

HepatitisCvirus(HCV)infectionisoneofthemaincausesofchronicliverdiseaseworldwide[1].Thelong-termimpactofHCVinfectionishighlyvariable,rangingfromminimalhistologicalchangestoextensivefibrosisandcirrhosiswithorwithouthepatocellularcarcinoma(HCC).Thenumberofchronicallyinfectedpersonsworldwideisestimatedtobeabout160million,butmostareunawareoftheirinfection.TheimplementationofextendedcriteriaforscreeningforHCV,suchastargetingbirthcohorts,isasubjectofmajordebateamongdifferentstakeholders.ClinicalcareforpatientswithHCV-relatedliverdiseasehasadvancedconsiderablyduringthelasttwodecades,thankstoanenhancedunderstandingofthepathophysiologyofthedisease,andbecauseofdevelopmentsindiagnosticproceduresandimprovementsintherapyandprevention.

丙肝病毒（HCV）感染是全球慢性肝病(蔓延)的主要病因,丙肝病毒（HCV）感染對(duì)(人體的)的長(zhǎng)期影響是不一樣的,可從最輕微的組織學(xué)改變發(fā)展到肝纖維化、肝硬化、肝癌（或不發(fā)展為肝癌），據(jù)估計(jì)，丙肝慢性感染人數(shù)約為160000000，但絕大多數(shù)患者都未意識(shí)到自己感染了該病。對(duì)丙肝篩查的實(shí)施，如不同人群的隊(duì)列研究，將是一項(xiàng)惠及患者的浩瀚項(xiàng)目。在過去的二十年中，隨著丙肝治療水平的提高，該病病理生理的知識(shí)不斷的揭示，必將對(duì)丙肝的診治流程、治療方法和預(yù)防措施的改進(jìn)有深遠(yuǎn)的意義。

EASLRecommendationsonTreatmentofHepatitisC2014第6頁/共44頁隱匿殺手首次現(xiàn)形

1989年，由MichaelHoughton領(lǐng)導(dǎo)的研究組首次克隆、鑒定丙肝病毒基因序列衣殼RNA基因組病毒顆粒（核心）蛋白丙肝病毒模式圖ChooQL,etal.Science.1989;244(4902):359-62.第7頁/共44頁丙型肝炎病毒

(HepatitisCVirus;HCV)

黃病毒科丙型肝炎病毒屬

●

球形有包膜的RNA病毒，直徑50nm●

病毒基因?yàn)閱喂烧淩NA，鏈全長(zhǎng)約10Kb第8頁/共44頁HCV的復(fù)制周期HCV的復(fù)制周期可分為以下4個(gè)階段：①進(jìn)入宿主細(xì)胞；②HCV基因翻譯，多肽鏈合成；③HCV-RNA的復(fù)制；④病毒顆粒裝配和釋放。第9頁/共44頁模式圖第10頁/共44頁一、認(rèn)識(shí)和了解丙肝的現(xiàn)狀美國(guó)疾病預(yù)防控制中心預(yù)測(cè)全美約有320萬慢性HCV感染者，全球有1.7億~2億HCV感染者。GhanyMG,NelsonDR,StraderDB,etal.Anupdateontreatmentofgenotype1chronichepatitisCvirusinfection:2011practiceguidelinebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases［J］.Hepatology,2011,54(4):1433-1444.我國(guó)報(bào)告丙肝病例數(shù)第11頁/共44頁丙肝病毒感染全球流行概況WHO.WklyEpidemiolRec.2000;75:18-19.第12頁/共44頁中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)疫情通報(bào)2014年11月全國(guó)法定傳染病報(bào)告發(fā)病、死亡統(tǒng)計(jì)表/jkj/s3578/201412/64aadcda22fd452c85488ff99a8b5aad.shtml第13頁/共44頁中國(guó)丙肝防控形勢(shì)非常嚴(yán)峻！既往HCV感染者形成龐大的病毒庫，是HCV傳播的基礎(chǔ)既往HCV感染者群體龐大，不可能發(fā)生自發(fā)的病毒清除既往HCV感染者隨著感染時(shí)間的延長(zhǎng)，病情進(jìn)一步進(jìn)展，并逐漸出現(xiàn)更多的終末期肝病患者第14頁/共44頁認(rèn)知丙肝以下重要的事實(shí)：1、HCV主要通過血液途徑傳播；2、全球約有1.7億人口，及全世界人口3%左右的人感染了HCV，每年約有300萬-400萬新發(fā)病例；3、本病常伴有自身免疫疾?。?、成人急性丙型肝炎慢性化頻率高達(dá)80%，而兒童HCV感染自發(fā)性HCV清除率較高，接近50%；5、疾病進(jìn)展緩慢，部分病人可轉(zhuǎn)化為肝硬化和肝細(xì)胞癌（HCC）；6、標(biāo)準(zhǔn)治療方案為α干擾素和利巴韋林聯(lián)合治療（IFN-α+RBV），ALT正常亦應(yīng)治療；7、丙型肝炎尚無安全、有效的疫苗加以預(yù)防。第15頁/共44頁二、丙肝的流行病學(xué)1、傳染源：急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者，慢性患者及病毒攜帶者的意義重大。2、傳播途徑：類似乙型肝炎，由于體液中HCV含量較少，且為RNA病毒，外界抵抗力低，其傳播較乙肝局限，主要通過腸道外途徑傳播。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其它無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。

（1）、血液途徑傳播：①經(jīng)輸血和血液制品傳播；②經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播：是目前最主要的傳播方式，使用非一次性注射器和針頭，未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等，一些可能導(dǎo)致皮膚破損和和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法，共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。第16頁/共44頁傳播途徑及易感人群（2）、性傳播（3）、母嬰傳播：HCV-RNA陽性的母親將HCV傳播給新生兒的危險(xiǎn)性一般為2%，若母親在分娩時(shí)HCV載量高，則傳播的危險(xiǎn)性可達(dá)4-7%，合并HIV感染時(shí)，傳播的危險(xiǎn)性增加至20%，HCV病毒載量可增加傳播的危險(xiǎn)性。（4）、生活密切接觸傳播：散發(fā)的HCV感染者中約40%無明確的輸血及血液制品注射史，稱為社區(qū)獲得性，其中大部分有生活密切接觸傳播。（5）、其他途徑：15-30%的散發(fā)性丙肝，其傳播途徑不明。3、易感人群：人群普遍易感，抗HCV不是保護(hù)性抗體。金榮華等，感染性疾病科診療常規(guī)系列內(nèi)科診療常規(guī)，人民衛(wèi)生出版社，2014.5:87-88第17頁/共44頁丙肝的基因分型4、基因分型根據(jù)核苷酸序列同源程度，將HCV分為若干個(gè)基因型和亞型（目前有6個(gè)基因型，50多種亞基因型）?；蛐头植季哂忻黠@地域性：中國(guó)大陸南方以1b型為主，北方以2a型為主，6a僅發(fā)現(xiàn)于香港。肝硬化及肝癌患者HCV-1b型明顯高于慢性肝炎。HCV-1b型復(fù)發(fā)丙型肝炎其肝病較其他基因型為重。HCV基因型1a、2a合并HBV感染的發(fā)生率較高，大部分（74%）急性肝炎患者為基因型1a；基因型4感染易引起失代償性肝臟并發(fā)癥；基因型3a感染與肝臟脂肪變的關(guān)系較為密切。同樣的治療進(jìn)程，基因型2、3感染患者對(duì)干擾素的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率是基因型1感染患者的2-3倍，與基因型1感染患者相比，低劑量的利巴韋林聯(lián)合聚乙二醇干擾素-α治療對(duì)感染基因型2、3的慢性丙型肝炎患者療效較好。第18頁/共44頁肝硬化20%失代償6%肝細(xì)胞癌4%死亡4%每年比率DiBisceglie,Hepatology,2000WM-1086丙型肝炎的自然病史第19頁/共44頁我國(guó)丙肝流行病學(xué)特點(diǎn)（“三高”

“三低”）①感染HCV后發(fā)展成慢性丙型肝炎的比例較高。②經(jīng)血傳播比例較高，特別是一些高危人群。③慢性丙型肝炎的癥狀比較隱匿，被稱為"沉默的殺手"，所以漏診率較高第20頁/共44頁三、丙肝的臨床表現(xiàn)（一）、臨床表現(xiàn)：潛伏期為兩周至6個(gè)月，平均40天。1、急性丙型肝炎1）、成人急性丙型肝炎病情相對(duì)較輕，多數(shù)表現(xiàn)為急性無黃疸型肝炎，ALT升高為主，可出現(xiàn)惡心、食欲下降、全身無力、右季肋區(qū)疼痛等表現(xiàn)，少數(shù)伴有低熱，輕度肝大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者出現(xiàn)黃疸，部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。2）、單純丙肝病毒感染極少數(shù)引起肝功能衰竭。在自然狀態(tài)下僅有不足50%的患者能夠自發(fā)清除HCV達(dá)到痊愈，發(fā)展為慢性丙型肝炎的概率約為50-85%，兒童急性感染HCV后，50%可自發(fā)清除HCV。第21頁/共44頁慢性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥2、慢性丙型肝炎：癥狀較輕，表現(xiàn)為肝炎常見癥狀，如容易疲勞，食欲欠佳，腹脹等，也可無任何自覺癥狀，化驗(yàn)ALT反復(fù)異常，HCV-RNA持續(xù)陽性。有1/3的慢性HCV感染者肝功能一直正常，抗HCV和HCV-RNA持續(xù)陽性，肝活檢可見慢性肝炎表現(xiàn)，甚至肝硬化，根據(jù)病情分為輕、中、重度。3、肝硬化：感染HCV20-30年有10%-20%的患者可發(fā)展為肝硬化，1%-5%的患者會(huì)發(fā)生肝癌導(dǎo)致死亡，肝硬化一旦失代償，如腹水、靜脈曲張破裂出血、肝性腦病等，其生存率急劇下降。（二）、并發(fā)癥：慢性丙型肝炎可并發(fā)某些肝外表現(xiàn)包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥性結(jié)膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等，可能是機(jī)體異常免疫反應(yīng)所致，丙肝肝硬化失代償時(shí)，可以出現(xiàn)各種并發(fā)癥：腹水腹腔感染、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、肝衰竭等表現(xiàn)。第22頁/共44頁慢性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（三）、實(shí)驗(yàn)室檢查1、生化檢查：包括肝功能，PTA、AFP、血常規(guī)等。血清HCV-Ag含量很低，檢出率不高，抗HCV-IgM發(fā)病后即可檢查出，一般持續(xù)1-3個(gè)月，抗HCV-IgM持續(xù)陽性，則病毒復(fù)制，易轉(zhuǎn)化為慢性。1）、肝功能檢查：ALT：為目前臨床反映肝細(xì)胞炎癥活動(dòng)的最敏感指標(biāo)。AST：心肌含量最高，其次為肝、骨骼肌、腎、胰。在肝臟中80%存在肝細(xì)胞線粒體中，20%存在于細(xì)胞質(zhì)。肝病時(shí)AST升高提示病情慢性化，通常與其嚴(yán)重程度相關(guān)。膽紅素：反映肝臟細(xì)胞損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，直接膽紅素在總膽紅素中的比例可反映淤膽的程度。CB/STB>70%提示梗阻或膽汁淤積。第23頁/共44頁慢性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥、輔助檢查凝血酶原時(shí)間（PT）及PTA:PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，PTA是PT測(cè)定值的常見表示方法，對(duì)判斷疾病的進(jìn)展及預(yù)后有較大的價(jià)值。近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下，為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，<20%者提示預(yù)后不良，亦采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值來表示此項(xiàng)指標(biāo)者，INR值升高與PTA值下降意義相同?？?HCV檢測(cè)：高危人群篩查及HCV感染者篩查，不作療效評(píng)估。HCV-RNA定量：陽性可診斷。病毒載量可評(píng)估抗病毒療效。基因分型：可助于判定治療難易及制定抗病毒治療方案。2、影像學(xué)檢查：B超能夠反映肝臟表面變化，臟器大小，血流變化，有助于鑒別梗阻性黃疸、脂肪肝等病變。第24頁/共44頁慢性丙型肝炎的病理檢查慢性丙型肝炎的病理檢查：病理診斷主要按炎癥活動(dòng)度和纖維化程度進(jìn)行分級(jí)（G）和分期（S）：病理診斷與臨床分型的關(guān)系：輕度慢性肝炎時(shí)，G1-2，S0-2，中度慢性肝炎時(shí)，G3，S1-3，重度慢性肝炎時(shí)，G4，S2-4。第25頁/共44頁四、丙肝的診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）、急性丙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下3條或者后兩條者即可診斷。①流行病學(xué)史：有輸血史、應(yīng)用血液制品史及明確的HCV暴露史。輸血后急性丙肝的潛伏期為2-16周（平均7周），散發(fā)急性丙肝的潛伏期尚待明確。②臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心及右季肋區(qū)疼痛等，少數(shù)伴有低熱，輕度的肝臟腫大，部分患者可出現(xiàn)脾臟腫大，少數(shù)患者出現(xiàn)黃疸，部分患者無明顯的癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。③實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT多呈輕度和中度升高甚至正常，HCV-RNA陽性。（2）、慢性丙型肝炎的診斷：①診斷依據(jù)：HCV感染超過6個(gè)月仍不能被清除，或發(fā)病日期不明、無肝炎病史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎特點(diǎn)。或者根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。第26頁/共44頁慢性丙型肝炎的診斷②病變程度的判定：病變程度判斷可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》（2005年版）中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化分級(jí)、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③慢性丙型肝炎的肝外表現(xiàn)：肝外表現(xiàn)或綜合征可能是機(jī)體異常免疫反應(yīng)所致，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥性結(jié)膜角膜炎、腎小球腎炎等。④肝硬化與HCC：肝硬化是慢性HCV感染導(dǎo)致的不良結(jié)局，在此基礎(chǔ)上易發(fā)生HCC。2、器官的功能評(píng)價(jià)：肝組織炎癥壞死分級(jí)（G1-4）、纖維化程度分期（S1-4）詳見前述。肝硬化Child-Pugh分級(jí)詳見后述：注意肝病嚴(yán)重程度評(píng)估時(shí)：肝活檢-----黃金標(biāo)準(zhǔn)ALT水平------不能反映肝病的嚴(yán)重程度血清HCV-RNA水平-----不能評(píng)價(jià)肝病的嚴(yán)重程度

HCV基因型----HCV-1b型與嚴(yán)重肝病之間無關(guān)系第27頁/共44頁Child-Pugh分級(jí)第28頁/共44頁五、慢性丙肝的鑒別診斷及治療原則1、鑒別診斷：依靠HCV病原學(xué)檢查可以鑒別。2、治療原則：①一般治療：急性期進(jìn)行隔離，癥狀重及有黃疸者應(yīng)臥床休息，避免過度勞累，飲食清淡易消化，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充維生素，應(yīng)忌飲酒及避免應(yīng)用肝損傷的藥物。②對(duì)癥治療：保肝治療恢復(fù)肝功能。③病因治療：采用抗病毒治療，只要血清HCV—RNA陽性就需要抗病毒治療。1）急性丙型肝炎：INFα治療能夠顯著的降低急性丙肝的慢性化率，因此，如檢測(cè)到HCV-RNA陽性，即應(yīng)該開始抗病毒治療，目前對(duì)急性丙肝治療尚無統(tǒng)一的方案，建議參照慢性丙肝治療方法及療程。2）、慢性丙肝：初治CHC患者治療應(yīng)進(jìn)行HCVRNA基因分型和血清中HCVRNA定量檢測(cè)，以決定抗病毒治療的劑量及療程。第29頁/共44頁慢性丙肝的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案a、慢性丙肝的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案：基因型INFα種類與用法RBV用法療程1型、4-6型Peg-IFNα-2a180μg/周1000-1200mg/d48周Peg-IFNα-2b1.5μg/（Kg*周）800-1400mg/d48周普通IFNα3-5MIU隔日一次15mg/（Kg*d）48周2、3型且HCVRNA<6x105IU/mlPeg-IFNα-2b1.5μg/（Kg*周）800mg/d24周Peg-IFNα-2a180μg/周800mg/d24周普通IFNα3-5MIU隔日一次15mg/（Kg*d）24周2、3型且HCVRNA≥6x105IU/ml干擾素和利巴韋林的劑量及療程同基因型1型第30頁/共44頁不能耐受利巴韋林的慢乙肝治療b、不能耐受利巴韋林的慢乙肝治療可以單獨(dú)使用IFNα或者PEG-INF.但是療效優(yōu)于單用干擾素治療，PEG-INF優(yōu)于普通干擾素。c、抗病毒治療的療效預(yù)測(cè)因素與方案的調(diào)整：患者治療過程中RVR（rapidvirologicalresponse，快速病毒學(xué)應(yīng)答，治療4周，患者HCV-RNA載量低于檢測(cè)的下限）對(duì)于SVR（SustainedViralResponse，持續(xù)病毒應(yīng)答，治療借宿時(shí)獲得病毒學(xué)應(yīng)答，停藥隨訪24周仍維持HCV-RNA載量低于檢測(cè)的下限）具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，且其預(yù)測(cè)意義不受患者HCV基因分型影響。EVR（earlyvirologicresponse，早期病毒學(xué)應(yīng)答：治療12周患者HCV-RNA載量低于檢測(cè)的下限或者下降＞2lgIU/ml）的預(yù)測(cè)價(jià)值在于其陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高，即未達(dá)到EVR患者即使治療至48周也僅有極小概率獲得SVR。有研究表明，未達(dá)到EVR的基因型1型患者僅有3%能達(dá)到SVR。因此，基因1型患者，如果治療12周，HCV-RNA下降＜2lgIU/ml，應(yīng)與患者充分溝通進(jìn)一步的治療方案，調(diào)整治療或終止治療。第31頁/共44頁不能耐受利巴韋林的慢乙肝治療d、對(duì)于治療后復(fù)發(fā)或者無應(yīng)答的患者治療：對(duì)于復(fù)發(fā)患者治療：?jiǎn)斡闷胀ǜ蓴_素、普通干擾素聯(lián)合利巴韋林后復(fù)發(fā)者：Ⅰ、對(duì)于初次單用普通INFα或者普通INFα聯(lián)合利巴韋林治療后復(fù)發(fā)的患者，可采用PEG-INFα聯(lián)合利巴韋林再次治療。Ⅱ、部分患者不能耐受利巴韋林治療，初次單用普通干擾素其SVR較低，可換用PEG-INF治療也可提高SVR。Ⅲ、延長(zhǎng)療程可降低再治療的復(fù)發(fā)率。采用PEG-INF聯(lián)合利巴韋林的標(biāo)準(zhǔn)治療方案治療后復(fù)發(fā)的患者Ⅰ、延長(zhǎng)療程或者加大PEG-INF劑量可能會(huì)提高患者的SVR率。Ⅱ、等待新的小分子化合物+PEG-INFα聯(lián)合利巴韋林的三聯(lián)療法。對(duì)于無應(yīng)答者的治療：Ⅰ、標(biāo)準(zhǔn)化治療無應(yīng)答者：對(duì)于無應(yīng)答的患者的再治療，除了由于治療依從性不夠或者因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能耐受而導(dǎo)致治療失敗的患者，可以嘗試相同方案重新治療之外，其他患者不推薦用相同的方案重復(fù)的治療。如果患者存在肥胖、胰島素抵抗或者脂肪肝等影響療效的因素，可選用PEG-INF+新的小分子化合物+利巴韋林三聯(lián)療法。

Ⅱ、普通INF治療無應(yīng)答患者：采用PEG-INF聯(lián)合利巴韋林的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。第32頁/共44頁不能耐受利巴韋林的慢乙肝治療Ⅲ、INF單藥治療無應(yīng)答者：無論是單用普通INF還是PEG-INF，都可以采用標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)合治療方案重新開始治療。3）、丙型肝炎肝硬化：Ⅰ、代償期肝硬化（Child-PughA級(jí)）患者，盡管對(duì)治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等病發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀察下給予個(gè)體化的抗病毒治療，劑量從小到大逐漸增加。Ⅱ、失代償期肝硬化患者，多難以耐受INFα治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植手術(shù)治療。4）肝移植后丙肝復(fù)發(fā)：HCV相關(guān)的肝硬化或HCC患者經(jīng)肝移植后，HCV感染復(fù)發(fā)率很高。INFα治療對(duì)此類患者有效果，但有促進(jìn)對(duì)移植肝移植排斥反應(yīng)的可能。5）特殊丙肝患者的治療：Ⅰ、兒童及老年人：有關(guān)兒童及老年人慢丙肝治療，要根據(jù)患者對(duì)藥物的耐受性、并發(fā)癥及患者是否自愿等因素衡量是否決定抗病毒治療。Ⅱ、酗酒及吸毒患者：慢性酒精性中毒及吸毒可促進(jìn)HCV的復(fù)制，加劇肝損傷，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至HCC的進(jìn)展。此外，該類患者抗病毒治療的依從性、耐藥性和SVR率均較低，所以治療時(shí)必須戒酒及戒毒。第33頁/共44頁特殊人群的丙肝治療Ⅲ、合并HBV或者HIV感染者：a、對(duì)于HCV-RNA陽性/HBV-DNA陰性的患者，先給予HCV治療。對(duì)于兩種病毒均呈活動(dòng)性復(fù)制者，建議首先予INFα加利巴韋林清除HCV，對(duì)于治療后HBV-DNA仍然持續(xù)陽性者再給予抗HBV治療。b、合并HIV感染者，抗HCV治療主要取決于患者的CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝臟組織的纖維化分期。免疫功能正常，尚無即刻進(jìn)行高活性抗反轉(zhuǎn)錄病病毒治療指征者，應(yīng)首先治療HCV感染。CD4+＜2x108/L，應(yīng)該首先抗HIV治療。Ⅳ、慢性腎衰竭:對(duì)于慢性丙肝伴有腎衰竭且未接受透析者，不應(yīng)抗病毒治療，已接受透析且組織病理學(xué)上尚無肝硬化的患者（特別是準(zhǔn)備行腎移植的患者），可單用INFα治療（注意在透析后給藥），由于腎功能不全患者可發(fā)生嚴(yán)重溶血，一般不應(yīng)用利巴韋林聯(lián)合治療。4、抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理方法：①INFα的主要不良反應(yīng)：流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，通常發(fā)生在注射2-4h，可在睡前注射IFN，或者服用解熱鎮(zhèn)痛藥。一過性的外周血細(xì)胞減少：主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)≤0.75x109/L和（或）血小板＜50x109/L，應(yīng)該降低INFα劑量；1-2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原劑量。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)≤0.5x109/L和（或）血小板＜30x109/L，則應(yīng)停藥。對(duì)中性粒細(xì)胞明顯降低的患者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-GSF）或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-GSF）治療。第34頁/共44頁干擾素治療的不良反應(yīng)自身免疫性疾?。阂恍┗颊呖沙霈F(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾?。诇p或甲亢）、糖尿?。―M）、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診診治，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神病癥狀，對(duì)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)停用IFN，必要時(shí)會(huì)同神經(jīng)精神科醫(yī)師進(jìn)一步診治。其他少見不良反應(yīng)：包括腎功能損害、心血管并發(fā)癥、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停用干擾素治療。干擾素治療的監(jiān)測(cè)及隨訪：治療前應(yīng)行的檢查：生化學(xué)指標(biāo)，包括了AST、ALT、膽紅素、白蛋白及腎功能；血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖及甲狀腺功能；病毒學(xué)標(biāo)志，包括了兩對(duì)半及HCV-RNA的基線狀態(tài)或水平；對(duì)于中老年以上的患者，應(yīng)做心電圖檢查和測(cè)血壓；排除自身免疫性疾病；尿HCG檢測(cè)應(yīng)排除妊娠。治療過程中應(yīng)檢查：開始治療后的第一個(gè)月，應(yīng)每1-2w檢查血常規(guī)一次，以后每個(gè)月檢查1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善每三個(gè)月1次。干擾素的治療禁忌癥：包括妊娠、精神病史（嚴(yán)重抑郁）、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償肝硬化、有癥狀的心臟病。干擾素治療的相對(duì)禁忌癥包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.0x109/L和（或）血小板計(jì)數(shù)50x109/L，總膽紅素＞51μmol/L（特別是以間接膽紅素為主者）。第35頁/共44頁抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理方法利巴韋林的主要不良反應(yīng)：主要的不良反應(yīng)為溶血和致畸。溶血性貧血：須定期監(jiān)測(cè)，包擴(kuò)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。在腎功能不全者可引起嚴(yán)重的溶血，應(yīng)禁用利巴韋林，當(dāng)HB降低至100g/L時(shí)應(yīng)減量，HB降低至80g/L時(shí)應(yīng)停藥。致畸形:男女患者在治療期間及停藥后6個(gè)月內(nèi)均應(yīng)采取避孕措施。丙肝患者的監(jiān)測(cè)及隨訪：1、接受抗病毒治療患者的隨訪及監(jiān)測(cè)：治療3個(gè)月時(shí)測(cè)定HCV-RNA，在治療結(jié)束及結(jié)束后6個(gè)月也應(yīng)檢測(cè)HCV-RNA，其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和不良反應(yīng)詳見前述。2、對(duì)于無治療指征或存在禁忌癥及不愿接受抗病毒治療的患者的隨訪a、肝臟活檢：顯示無或僅為輕微的損害者，肝病進(jìn)展的可能性小，但仍應(yīng)每24w進(jìn)行一次體檢并檢測(cè)ALT。必要時(shí)可再次進(jìn)行肝臟活檢。b、生化檢查：對(duì)于ALT持續(xù)正常且未進(jìn)行肝臟活檢者，每24w進(jìn)行1次一次體檢并檢測(cè)ALT。C、肝硬化患者的隨訪：如已發(fā)展為肝硬化，應(yīng)每3-6個(gè)月檢測(cè)甲胎蛋白和腹部超聲（必要時(shí)MRI），以便早期發(fā)現(xiàn)HCC。對(duì)于HCC高危患者（＞50歲，男性、酗酒、肝功能不全或已有AFP增高），更應(yīng)加強(qiáng)隨訪。另外，對(duì)肝硬化患者還應(yīng)該每1-2年進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡或者食管X線造影檢查，以觀察患者有無胃底食道靜脈曲張。第36頁/共44頁丙肝的療效評(píng)價(jià)、出院標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后及預(yù)防措施肝臟功能好轉(zhuǎn)，自覺癥狀消失。預(yù)后：急性丙肝干擾素抗病毒療效好，90%的患者可獲得完全應(yīng)答而徹底痊愈。慢性丙肝病情相對(duì)較輕，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化抗病毒治療方案治療，有機(jī)會(huì)清除病毒獲得痊愈。部分患者感染20-30年后可出現(xiàn)肝硬化或者肝癌。預(yù)防1、控制傳染源：急性患者應(yīng)隔離治療至病毒消失。現(xiàn)癥患者不能從事食品加工、飲食服務(wù)、托幼服務(wù)等工作。對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行嚴(yán)格管理，不合格者不得獻(xiàn)血。第37頁/共44頁丙肝預(yù)防切斷傳播途徑：加強(qiáng)監(jiān)管，加強(qiáng)血源制品的管理，每一位獻(xiàn)血員和每一單元血液都要經(jīng)過敏感方法的檢測(cè)。保護(hù)易感人群：目前丙肝尚未特異性免疫預(yù)防措施。第38頁/共44頁歐洲慢丙肝防治指南簡(jiǎn)介TreatmentofHCVgenotype1infectionGenotype1,Option1，Recommendation：PatientsinfectedwithHCVgenotype1canbetreatedwithacombinationofweeklypegylatedIFN-α,dailyweight-basedribavirin(1000or1200mginpatients<75kgor≥75kg,respectively),anddailysofosbuvir(400mg)